MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS

LEMBAR SURVEY EVALUASI PERILAKU STAF MEDIS

PERIODE BULAN JANUARI - JUNI 2018

Lampiran : 1/1

KUESIONER PERILAKU STAF MEDIS

Mengerti dan mendukung Tidak melakukan perila
NO NAMA STAF MEDIS kode etik dan disiplin profesi yang mengganggu
dan rumah sakit

1 2 3 4 5 1 2 3

1 dr. ANTONIUS WIBOWO, Sp.KK

2 dr. A. IMBAR SUDARSONO, Sp.PD
3 dr. JAMIAT HARYONO, Sp.S
4 dr JUWAIRIYAH, Sp.PK, M.Si.Med
5 dr GULARSO, Sp.PD
6 dr. TRI HASTUTI HENDRAYANI, M.KES.,Sp. S,M.M.R
7 dr IWAN DANARDONO, Sp.Rad,M.M.R
8 dr. LESI YALESTIATI, M. Sc,. Sp. Rad
9 dr. MIFTAHUDIN, M.Kes.,Sp.P
10 dr. LUCYANI SYACH PUTRI, M.M
11 dr. RADITSYA MADA GAUTAMA, M.Sc, Sp. An
12 dr. YAYAN MITAYANI, Sp.THT-KL
13 dr. ESTER TRI RAHAYU, M.Sc.,Sp.PK
14 dr. DINI PARAMITA, Sp. JP
15 dr. AGUS TUSINO, M.Sc.,Sp.A
16 drg. RATNA SURYANI, Sp.Ort.
17 dr. FANY IKASARI
18 dr. ASRI DAMAYANTI, Sp. S
19 dr. ANDI SULISTYO NUGROHO, Sp.KFR
20 dr. ELLY SORAYA, M. Sc,. Sp. M
21 dr. SUROSO, Sp.OG
22 drg YULI ABIYATI
23 dr. NURMI WIDYARTI, Sp.Kj
24 dr. RATIH DWI KARTIKASARI
25 dr. HERINDRATI
26 dr. NURDIANASARI DEWI, Sp.OG
27 dr. DEYNA PRIMAVITA PAHLEVI, Sp.OG.
28 dr. KHAYATI HANDAYANI, Sp.PD.
29 dr. MUBAROK LATIEF, Sp.B.
30 dr. NENY TRIASIH
31 drg. DESIARTI SARTIKASARI
32 dr.YORDAN AQSHA
33 dr. BUDI SUSANTO, Sp.B
34 dr. AGUNG NUGROHO
35 dr. ELISMA NAINGGOLAN, Sp.An
36 dr. IMAM MI'RAJ SUPRAYOGA
37 dr. ADITYA WAHYU INDRA CAHYA
38 dr. M. ABDUL AZIZ, Sp.OT
39 dr. ANGGIA RINDJANI LARASATI
40 dr. DHANIS ARDIAN PRASETYO
41 dr. DHIANDRA HAPSARI
42 dr. ALI MA'RUF
43 dr. DADANG ARIF PRABOWO, Sp.U
44 dr. FAIZA RIZKY ARYANI SEPTRIANA, Sp.PA
45 dr. LEIRA SARASWATI
S

MEDIS
akukan perilaku
mengganggu

4 5
 MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
LEMBAR SURVEY EVALUASI PERILAKU STAF MEDIS
PERIODE BULAN JANUARI - JUNI 2018

Lampiran : 1/2

KUESIONER PERILAKU STAF ME

Tidak adanya laporan oleh Tidak melakukan
anggota staf medis tentang mengganggu
NO NAMA STAF MEDIS perilaku yang dianggap tidak
dapat diterima atau
mengganggu

1 2 3 4 5 1

1 dr. ANTONIUS WIBOWO, Sp.KK

2 dr. ANT. IMBAR SUDARSONO, Sp.PD
3 dr. JAMIAT HARYONO, Sp.S
4 dr JUWAIRIYAH, Sp.PK, M.Si.Med
5 dr GULARSO, Sp.PD
6 dr. TRI HASTUTI HENDRAYANI, M.KES.,Sp. S,M.M.R
7 dr IWAN DANARDONO, Sp.Rad,M.M.R
8 dr. LESI YALESTIATI, M. Sc,. Sp. Rad
9 dr. MIFTAHUDIN, M.Kes.,Sp.P
10 dr. LUCYANI SYACH PUTRI, M.M
11 dr. RADITSYA MADA GAUTAMA, M.Sc, Sp. An
12 dr. YAYAN MITAYANI, Sp.THT-KL
13 dr. ESTER TRI RAHAYU, M.Sc.,Sp.PK
14 dr. DINI PARAMITA, Sp. JP
15 dr. AGUS TUSINO, M.Sc.,Sp.A
16 drg. RATNA SURYANI, Sp.Ort.
17 dr. FANY IKASARI
18 dr. ASRI DAMAYANTI, Sp. S
19 dr. ANDI SULISTYO NUGROHO, Sp.KFR
20 dr. ELLY SORAYA, M. Sc,. Sp. M
21 dr. SUROSO, Sp.OG
22 drg YULI ABIYATI
23 dr. NURMI WIDYARTI, Sp.Kj
24 dr. RATIH DWI KARTIKASARI
25 dr. HERINDRATI
26 dr. NURDIANASARI DEWI, Sp.OG
27 dr. DEYNA PRIMAVITA PAHLEVI, Sp.OG.
28 dr. KHAYATI HANDAYANI, Sp.PD.
29 dr. MUBAROK LATIEF, Sp.B.
30 dr. NENY TRIASIH
31 drg. DESIARTI SARTIKASARI
32 dr.YORDAN AQSHA
33 dr. BUDI SUSANTO, Sp.B
34 dr. AGUNG NUGROHO
35 dr. ELISMA NAINGGOLAN, Sp.An
36 dr. IMAM MI'RAJ SUPRAYOGA
37 dr. ADITYA WAHYU INDRA CAHYA
38 dr. M. ABDUL AZIZ
39 dr. ANGGIA RINDJANI LARASATI
40 dr. DHANIS ARDIAN PRASETYO
41 dr. DHIANDRA DWI HAPSARI
42 dr. ALI MA'RUF
43 dr. DADANG ARIF PRABOWO, Sp.U
44 dr. FAIZA RIZKY ARYANI SEPTRINA, Sp.PA
45 dr. LEIRA SARASWATI
F MEDIS
DIS

RILAKU STAF MEDIS

Tidak melakukan perilaku yang
mengganggu

2 3 4 5
 MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
LEMBAR SURVEY EVALUASI PERILAKU STAF MEDIS
PERIODE BULAN JANUARI - JUNI 2018

Lampiran : 1/3

KUESIONER PERILAKU STAF ME

Tidak melakukan Perilaku Tidak melakukan
yang tidak layak mengganggu (dis
(inappropriate) seperti kata- lain perilaku tidak
kata atau bahasa tubuh yang dilakukan secara
NO NAMA STAF MEDIS
merendahkan atau tindakan verbal at
menyinggung perasaan yang membahaya
sesama staf, misalnya mengintimidasi st
mengumpat dan memaki

1 2 3 4 5 1

1 dr. ANTONIUS WIBOWO, Sp.KK

2 dr. ANT. IMBAR SUDARSONO, Sp.PD
3 dr. JAMIAT HARYONO, Sp.S
4 dr JUWAIRIYAH, Sp.PK, M.Si.Med
5 dr GULARSO, Sp.PD
6 dr. TRI HASTUTI HENDRAYANI, M.KES.,Sp. S,M.M.R
7 dr IWAN DANARDONO, Sp.Rad,M.M.R
8 dr. LESI YALESTIATI, M. Sc,. Sp. Rad
9 dr. MIFTAHUDIN, M.Kes.,Sp.P
10 dr. LUCYANI SYACH PUTRI, M.M
11 dr. RADITSYA MADA GAUTAMA, M.Sc, Sp. An
12 dr. YAYAN MITAYANI, Sp.THT-KL
13 dr. ESTER TRI RAHAYU, M.Sc.,Sp.PK
14 dr. DINI PARAMITA, Sp. JP
15 dr. AGUS TUSINO, M.Sc.,Sp.A
16 drg. RATNA SURYANI, Sp.Ort.
17 dr. FANY IKASARI
18 dr. ASRI DAMAYANTI, Sp. S
19 dr. ANDI SULISTYO NUGROHO, Sp.KFR
20 dr. ELLY SORAYA, M. Sc,. Sp. M
21 dr. SUROSO, Sp.OG
22 drg YULI ABIYATI
23 dr. NURMI WIDYARTI, Sp.Kj
24 dr. RATIH DWI KARTIKASARI
25 dr. HERINDRATI
26 dr. NURDIANASARI DEWI, Sp.OG
27 dr. DEYNA PRIMAVITA PAHLEVI, Sp.OG.
28 dr. KHAYATI HANDAYANI, Sp.PD.
29 dr. MUBAROK LATIEF, Sp.B.
30 dr. NENY TRIASIH
31 drg. DESIARTI SARTIKASARI
32 dr.YORDAN AQSHA
33 dr. BUDI SUSANTO, Sp.B
34 dr. AGUNG NUGROHO
35 dr. ELISMA NAINGGOLAN, Sp.An
36 dr. IMAM MI'RAJ SUPRAYOGA
37 dr. ADITYA WAHYU INDRA CAHYA
38 dr. M. ABDUL AZIZ
39 dr. ANGGIA RINDJANI LARASATI
40 dr. DHANIS ARDIAN PRASETYO
41 dr. DHIANDRA DWI HAPSARI
42 dr. ALI MA'RUF
43 dr. DADANG ARIF PRABOWO, Sp.U
44 dr. FAIZA RIZKY ARYANI SEPTRIANA, Sp.PA
45 dr. LEIRA SARASWATI
F MEDIS
DIS

RILAKU STAF MEDIS

Tidak melakukan Perilaku yang
mengganggu (disruptive) antara
ain perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk
ndakan verbal atau non verbal
ang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain

2 3 4 5
 MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
LEMBAR SURVEY EVALUASI PERILAKU STAF MEDIS
PERIODE BULAN JANUARI - JUNI 2018

Lampiran : 1/4

KUESIONER PERILAKU STAF ME

Tidak melakukan Perilaku Tidak melakukan
yang melecehkan seksual
NO NAMA STAF MEDIS (harassment) terkait dengan
ras, agama, dan suku
termasuk gender

1 2 3 4 5 1

1 dr. ANTONIUS WIBOWO, Sp.KK

2 dr. ANT. IMBAR SUDARSONO, Sp.PD
3 dr. JAMIAT HARYONO, Sp.S
4 dr JUWAIRIYAH, Sp.PK, M.Si.Med
5 dr GULARSO, Sp.PD
6 dr. TRI HASTUTI HENDRAYANI, M.KES.,Sp. S,M.M.R
7 dr IWAN DANARDONO, Sp.Rad,M.M.R
8 dr. LESI YALESTIATI, M. Sc,. Sp. Rad
9 dr. MIFTAHUDIN, M.Kes.,Sp.P
10 dr. LUCYANI SYACH PUTRI, M.M
11 dr. RADITSYA MADA GAUTAMA, M.Sc, Sp. An
12 dr. YAYAN MITAYANI, Sp.THT-KL
13 dr. ESTER TRI RAHAYU, M.Sc.,Sp.PK
14 dr. DINI PARAMITA, Sp. JP
15 dr. AGUS TUSINO, M.Sc.,Sp.A
16 drg. RATNA SURYANI, Sp.Ort.
17 dr. FANY IKASARI
18 dr. ASRI DAMAYANTI, Sp. S
19 dr. ANDI SULISTYO NUGROHO, Sp.KFR
20 dr. ELLY SORAYA, M. Sc,. Sp. M
21 dr. SUROSO, Sp.OG
22 drg YULI ABIYATI
23 dr. NURMI WIDYARTI, Sp.Kj
24 dr. RATIH DWI KARTIKASARI
25 dr. HERINDRATI
26 dr. NURDIANASARI DEWI, Sp.OG
27 dr. DEYNA PRIMAVITA PAHLEVI, Sp.OG.
28 dr. KHAYATI HANDAYANI, Sp.PD.
29 dr. MUBAROK LATIEF, Sp.B.
30 dr. NENY TRIASIH
31 drg. DESIARTI SARTIKASARI
32 dr. YORDAN AQSHA
33 dr. BUDI SUSANTO, Sp.B
34 dr. AGUNG NUGROHO
35 dr. ELISMA NAINGGOLAN, Sp.An
36 dr. IMAM MI'RAJ SUPRAYOGA
37 dr. ADITYA WAHYU INDRA CAHYA
38 dr. M. ABDUL AZIZ
39 dr. ANGGIA RINDJANI LARASATI
40 dr. DHANIS ARDIAN PRASETYO
41 dr. DHIANDRA DWI HAPSARI
42 dr. ALI MA'RUF
43 dr. DADANG ARIF PRABOWO, Sp.U
44 dr. FAIZA RIZKY ARYANI SEPTRIANA, Sp.PA
45 dr. LEIRA SARASWATI
Keterangan :
1 : Sangat jelek
2 : Jelek
3 : Sedang
4 : Baik
5 : Sangat baik
F MEDIS
DIS

RILAKU STAF MEDIS

Tidak melakukan Pelecehan
eksual

2 3 4 5
 MONITORING DAN EVA
EVALUASI

Lampiran : 1/1

Mengerti dan mendukung

kode etik dan disiplin profesi
dan rumah sakit

NO NAMA STAF MEDIS

1 2 3 4 5

1 dr. ANTONIUS WIBOWO, Sp.KK

2 dr. ANT. IMBAR SUDARSONO, Sp.PD
3 dr. JAMIAT HARYONO, Sp.S
4 dr JUWAIRIYAH, Sp.PK, M.Si.Med
5 dr GULARSO, Sp.PD
6 dr. TRI HASTUTI HENDRAYANI, M.KES.,Sp. S,M.M.R
7 dr IWAN DANARDONO, Sp.Rad,M.M.R
8 dr. LESI YALESTIATI, M. Sc,. Sp. Rad
9 dr. MIFTAHUDIN, M.Kes.,Sp.P
10 dr. LUCYANI SYACH PUTRI, M.M
11 dr. RADITSYA MADA GAUTAMA, M.Sc, Sp. An
12 dr. YAYAN MITAYANI, Sp.THT-KL
13 dr. ESTER TRI RAHAYU, M.Sc.,Sp.PK
14 dr. DINI PARAMITA, Sp. JP
15 dr. AGUS TUSINO, M.Sc.,Sp.A
16 drg. RATNA SURYANI, Sp.Ort.
17 dr. FANY IKASARI
18 dr. ASRI DAMAYANTI, Sp. S
19 dr. ANDI SULISTYO NUGROHO, Sp.KFR
20 dr. ELLY SORAYA, M. Sc,. Sp. M
21 dr. SUROSO, Sp.OG
22 drg YULI ABIYATI
23 dr. NURMI WIDYARTI, Sp.Kj
24 dr. RATIH DWI KARTIKASARI
25 dr. HERINDRATI
26 dr. NURDIANASARI DEWI, Sp.OG
27 dr. DEYNA PRIMAVITA PAHLEVI, Sp.OG.
28 dr. KHAYATI HANDAYANI, Sp.PD.
29 dr. MUBAROK LATIEF, Sp.B.
30 dr. NENY TRIASIH
31 drg. DESIARTI SARTIKASARI
32 dr.YORDAN AQSHA
33 dr. BUDI SUSANTO, Sp.B
34 dr. AGUNG NUGROHO
35 dr. ELISMA NAINGGOLAN, Sp.An
36 dr. IMAM MI'RAJ SUPRAYOGA
37 dr. ADITYA WAHYU INDRA CANDRA
38 dr. M. ABDUL AZIZ
39 dr. ANGGIA RINDJANI LARASATI
40 dr. DHANIS ARDIAN PRASETYO
41 dr. DHIANDRA DWI HAPSARI
42 dr. ALI MA'RUF
43 dr. DADANG ARIF PRABOWO, Sp.U
44 dr. FAIZA RIZKY ARYANI SEPTRINA, Sp.PA
45 dr. LEIRA SARASWATI
TORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN STAF MEDIS
EVALUASI PERILAKU STAF MEDIS

KUESIONER PERILAKU STAF MEDIS

Tidak melakukan perilaku yang
mengganggu
Tidak adanya Berpartisipasi Tidak melakukan Perilaku
laporan oleh penuh untuk yang tidak layak
anggota staf melaporkan (inappropriate) seperti
medis tentang bila ada kata-kata atau bahasa
perilaku yang insiden tubuh yang merendahkan
dianggap tidak keselamatan atau menyinggung
dapat diterima pasien perasaan sesama staf,
atau misalnya mengumpat dan
mengganggu memaki

1 2 3 4 5
 Tidak melakukan Tidak
Perilaku yang melakukan
Tidak melakukan Perilaku melecehkan Pelecehan
yang mengganggu (harassment) seksual
(disruptive) antara lain terkait dengan ras,
perilaku tidak layak yang agama, dan suku
dilakukan secara termasuk gender
berulang, bentuk tindakan
verbal atau non verbal
yang membahayakan
atau mengintimidasi staf
lain