BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 CSF Leakage

Cairan serebrospinal terbuat dari air, elektrolit (Na +, K +, Mg2 +, Ca2 +,
Cl- dan HCO3), glukosa (60-80% glukosa darah), asam amino dan protein
berbeda (22-38 mg / dL). Tidak memiliki warna; jernih, dengan sel
polimorfonuklear dan sel mononuklear (<5 / μL). Bagian utama produksi cairan
serebrospinal adalah pleksus koroid, yang bertanggung jawab untuk memproduksi
50-80% dari volume harian. Produksi lainnya situs adalah lapisan superfisial
ependymal (hampir 30%) dan ultrafiltrasi kapiler (hampir 20%). Cairan
serebrospinal adalah produk akhir dari ultrafiltrasi plasma sel epitel di koroid
pleksus, yang melapisi ventrikel serebral, proses dikatalisis oleh Na + / K + ATP-
ases1,2.
Tingkat produksi CSF setiap jam adalah 20 ml, dengan total tingkat harian
500 ml. Di sistem saraf pusat, 90-150 ml CSF yang beredar dapat ditemukan di
mana saja waktu. Perbedaan hidrostatik antara produksi tingkat dan tingkat
penyerapan bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat cairan
serebrospinal yang bersirkulasi. Sebuah Tekanan sebesar 10-15 mmHg dianggap
normal nilai untuk CSF, sementara tekanan tinggi (> 20 mmHg) tentukan tekanan
intrakranial tinggi2.
CSF leakage jarang terjadi tetapi berhubungan dengan morbiditas seperti
malaise umum dan sakit kepala. Lebih penting lagi, mereka dapat menyebabkan
komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa seperti meningitis. Karena itu,
mereka memerlukan evaluasi yang menyeluruh dan tepat waktu dan pengobatan.
CSF leakage terjadi ketika tulang kranial dan dura yang mendasarinya fraktur.
Kebocoran tersebut dapat dikategorikan secara luas sebagai traumatis atau
nontraumatik. Penyebab traumatis dapat lebih lanjut diklasifikasikan menjadi
bedah dan non-bedah, dengan penyebab bedah dibagi menjadi yang direncanakan
(seperti dalam kegagalan rekonstruksi yang direncanakan reseksi dural) atau tidak
direncanakan (sebagai komplikasi setelah etmoidektomi)2.
CSF leakage nontraumatic dapat disubklasifikasikan menjadi tekanan tinggi atau
normal, denganpengakuan bahwa tumor dapat menempati subkelas dengan efek
massa dalam tekanan tinggi kelompok atau dengan efek erosi langsung pada
pangkal tengkorak dalam tekanan normal kelompok. Jika tidak ditemukan
penyebabnya, kebocoran dapat diklasifikasikan sebagai idiopatik; namun,dengan
anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik (termasuk endoskopi hidung), dan
evaluasi radiologis, kebocoran idiopatik sejati jarang terjadi.

2.2 Etiologi dan Patofisiologi CSF Leakage

CSF leakage akibat trauma dilaporkan sekitar 10% sampai 30% dari patah
tulang dasar tengkorak pada orang dewasa28.Lebih dari setengah dari CSF leakage
ini terjadi dalam waktu 48 jam dari trauma sementara hampir semua CSF leakage
terjadi dalam 3 bulan dengan cara tertunda. Bagian fraktur yang paling sering
menyebabkan CSF leakage akibat traumatic brain injury adalah sinus frontal
(30,8%), sinus sphenoid (11,4-30,8%), ethmoid (15,4-19,1%), cibriform (7,7%),
frontoethmoid (7,7%) dan sphenoethmoid (7,7%)3,20.
 Cedera tumpul dari fossa anterior
Fraktur fossa kranial anterior lebih sering daripada fraktur tulang temporal.
Dan dura dari bagian tersebut, sangat dekat dengan fossa kranial anterior.
Oleh karena itu, rhinorrhea CSF yang disebabkan oleh patah tulang fossa
kranial anterior sering daripada yang disebabkan oleh fraktur tulang
temporal. Dan patah tulang ethmoidal dan pertemuan antara cribiform dan
ethmoid adalah penyebab paling umum dari CSF rhinorrhea2. Terutama
karena arteri ethmoidalis menembus bagian lateral cibriform, itu adalah
bagian yang paling rentan dari trauma. Dalam keadaan patah tulang fossa
kranial anterior disebabkan oleh trauma kepala, ukuran cacat tulang dan
derajat gangguan dural, merobek arachnoid dan tekanan intrakranial yang
mempengaruhi rhinorrhea CSF.
 Cedera tumpul dari tengah dan posterior fossa
Fraktur memanjang dari tulang petrous ke telinga tengah dapat
menyebabkan otorrhea jika membran timpani robek. Otorhinorrhea juga
dapat terjadi bersama akibat saluran tabung Eustachius. Fraktur tulang
 temporal jenis melintang atau transversal sekitar 10% sampai 30% dan
jenis longitudinal pada 70% sampai 90%. Dan jika fraktur memanjang dari
bagian yang lebih besar dari sphenoid ke sinus sphenoid terjadi, rhinorrhea
juga dapat terjadi, meskipun merupakan fraktur fossa tengah.
 Cedera penetrasi
Meskipun, luka tembus jarang terjadi, CSF leakage adalah komplikasi
umum dari luka tembus. Ketika cedera penetrasi itu terjadi, Aarabi1 dan
Meirowsky et al.16 melaporkan bahwa pada saat penetrasi cedera terjadi,
CSF leakage terjadi pada frekuensi 8,7% dan 8,9% masing-masing. Dan
dalam situasi CSF leakage disebabkan oleh cedera penetrasi, tingkat
infeksi meningkat. Aarabi1 dalam studi dari 379 pasien dengan luka rudal
dalam perang Irak, dilaporkan CSF leakage di 33 pasien, di antaranya 12
(36%) memiliki infeksi.

Gambar 2.2.1 Lokasi CSF Leakage

 Gambar 2.2.2. Jalan masuk CSF leakage ke rongga hidung

2.3 Waktu Terjadi CSF Leakage

Waktu CSF leakage adalah penting karena akan mempengaruhi prognosis
jangka panjang dari pasien dengan komplikasi lain seperti infeksi.
 Onset awal
Kelompok onset awal mencakup pasien dengan CSF leakage dalam waktu
48 jam dari trauma10,19,21,24. Dalam kebanyakan kasus cedera tumpul, CSF
rhinorrhea biasanya dimulai dalam waktu 48 jam, dan jika tidak besar,
60% sampai 70% secara alami diblokir17. Namun, dalam kasus tulang
besar atau dura cacat, penyakit lain seperti diabetes mellitus dan keadaan
peningkatan tekanan intrakranial, penyembuhan CSF leakage secara
spontan tinggi kemungkinan mengalami kegagalan. Mungkin diperlukan
pengobatan segera termasuk bedah perbaikan.
 Onset tertunda atau kekambuhan
Kelompok onset tertunda didefinisikan sebagai pasien dengan CSF
leakage yang terjadi minimal 1 minggu setelah trauma. CSF leakage
mungkin tertunda bahkan jika tidak ada CSF leakage pada awalnya.
Biasanya dapat sembuh atau drainase lumbal mungkin diperlukan untuk
perawatan lebih lanjut. Bahkan jika CSF leakage telah sembuh, ada juga
kemungkinan CSF leakage tertunda. Ada dua alasan timbulnya tertunda
atau kekambuhan dari CSF kebocoran: 1) bekuan darah menghilang; 2)
 pemisahan dura dan arachnoid yang disebabkan oleh edema serebral
reda15.
 Onset Sangat Akhir atau Infeksi
CSF leakage juga dapat terjadi setelah periode yang cukup lama, dan
bahkan sebelum CSF leakage terjadi, seperti rhinorrhea, infeksi dapat
terjadi. Alasannya adalah bahwa penyusutan otak yang disebabkan oleh
usia dapat menyebabkan bagian CSF leakage membuka kembali, fraktur
pertumbuhan pada tulang ethmoidal dapat menyebabkan kebocoran ke
bagian fraktur, bagian CSF leakage memiliki penghalang, yang tidak dapat
bekerja sebagai penghalang infeksi, bisa dipertimbangkan.

2.4 Diagnosis
2.4.1 Gambaran Klinis : Tanda dan Gejala
Gejala dan tanda-tanda Gejala klinis yang paling umum adalah kebocoran
drainase yang jernih dan berair dari hidung dan telinga dengan ketergantungan
posisional14. Cairan jernih dan cairan tidak berlendir dari hidung dan telinga dapat
keluar dengan campuran darah, namun, dapat diuji lebih lanjut dengan 'double-
ring' atau tanda 'halo' pada kertas filter. Selain itu, penyakit otolaryngeal lainnya
harus dibedakan seperti rhinitis alergi atau rhinitis vasomotor sebelum diagnosis
CSF leakage. Pasien mungkin mengalami rasa asin atau mungkin rasa penuh pada
telinga atau kehilangan pendengaran. Mungkin juga ada 'tanda Reservoir' di mana
CSF keluar ketika posisi kepala saat berbaring. Kebanyakan pasien dari CSF
leakage mengeluh sakit kepala. Sakit kepala dapat diklasifikasikan sebagai jenis
tekanan tinggi dan jenis tekanan rendah. Jenis tekanan tinggi adalah gejala yang
sakit kepala terus meningkat dan berkurang ketika CSF dikeluarkan. Deteksi dini
CSF leakage akan menjadi penting bagi pasien untuk mencegah meningitis
bakteri yang mungkin terjadi dan pembentukan abses intrakranial.
2.4.2 Identifikasi CSF Leakage
Tanda target yaitu ketika CSF tercampur dengan darah atau cairan
hidung, CSF bergerak menjauh pada kertas saring, dan darah bergerak
lebih dekat, sehingga ada dua cincin yang terlihat. Ini adalah tanda
sasaran, tanda cincin ganda, atau tanda Halo
 Gambar 2.4.1 Gambar tanda halo
 Handker chief test: Ketika cairan dari hidung terserap di saputangan atau
kain kasa kering, CSF lebih mungkin untuk menjadi jernih jika tidak
lengket. Handker chief test adalah tes untuk menentukan cairan yang
keluar dari hidung, yang tidak jernih dan lengket karena musin sekresi dari
hidung.
 Glucose oxidized test: Glukosa CSF dari sekresi hidung atau telinga telah
lama menjadi metode klasik dalam pengujian CSF leakage. Secara umum,
strip glukosa oksidase menunjukkan hasil positif ketika sampel memiliki
konsentrasi lebih dari 20 mg / dL. Cairan hidung memiliki konsentrasi
normal 10 mg glukosa, dengan demikian, jika tes glukosa negatif maka
dapat dikesampingkan. Namun, itu hanya untuk digunakan sebagai
referensi karena memiliki tingkat positif dan negatif palsu tinggi
tergantung pada kondisi medis lainnya pasien6. Selain itu, sekresi lakrimal
juga dapat diuji bahkan jika konsentrasi kurang dari 5 mg / dL. Sementara
itu, hasil positif palsu dapat diamati di cairan hidung berdarah sedangkan
hasil negatif palsu terlihat jika meningitis tersebut sudah berkembang pada
pasien. Semua kondisi klinis ini harus dipertimbangkan sebelum
penafsiran dan konfirmasi dari CSF leakage.
 β2 Transferrin: β-1 transferin ditemukan dalam serum air mata, sekresi
hidung dan air liur sementara β-2-transferin hanya diamati dalam CSF,
perilymph, dan vitreous humor. Karena β-2 transferrin spesifik di CSF, itu
adalah penanda yang baik dengan sensitivitas yang sangat tinggi dan
 spesifisitas. Namun, juga ada dalam humor vitreous, maka, bila ada pecah
bola mata, kebocoran CSF dapat palsu positif dalam tes. Harganya sangat
mahal dan membutuhkan waktu lebih lama untuk hasil yang akan
dilaporkan.
 Konsentrasi Glukosa dan Klorin: Jika kadar glukosa serum adalah 0,5-
0,67, maka ada kemungkinan tinggi terjadi bahwa ada kebocoran CSF
leakage. Tingkat glukosa CSF dipengaruhi oleh kadar glukosa dalam
serum, oleh karena itu, penting untuk mempertimbangkan dua parameter
bersama-sama ketika mengkonfirmasikan CSF leakage. Selain itu, jika
tingkat konsentrasi klorin 100 mEq / L, maka kita harus
mempertimbangkan keadaan dengan CSF leakage juga.
2.4.3 Identifikasi Bagian dari CSF Leakage
Pemeriksaan fisik tidak selalu dapat diandalkan, tes laboratorium juga
diperlukan untuk melengkapi diagnosis. Namun, temuan radiologis juga
penting dalam identifikasi titik kebocoran dan pengambilan keputusan untuk
pengobatan. Evaluasi radiologis akan mencakup film polos tengkorak dan
tulang wajah, resolusi tinggi computed tomography (CT), CT cisternography,
dan resonansi magnetik imaging (MRI) dengan kontras intratekal atau
cisternography18,25,16.
 High resolution CT: Metode ini akan memberikan informasi struktural
rinci tentang rincian tulang. Hal ini mungkin yang terbaik dan cepat
metode dalam melihat struktur dasar tengkorak. Struktur 3-dimensi dari
fossa anterior dan fossa media di bagian tipis (biasanya 1-2 mm) yang
diperoleh dan memberikan rincian tentang patah tulang struktur mereka. Ia
memiliki sensitivitas 89% karena positif palsu tinggi dengan artefak.
Meskipun demikian, diketahui menjadi metode yang baik dalam
memutuskan rencana pengobatan cepat. CT cisternography merupakan
metode yang sedikit invasif seperti tusukan lumbal diperlukan untuk
penelitian. Sensitivitas menemukan CSF leakage dengan metode ini
adalah sekitar 60% sampai 80%13.
 MRI: MRI dapat digunakan untuk mendeteksi CSF leakage . Akurasinya
pada CSF rhinorrhea aktif adalah sekitar 90%26. Sedangkan CT berguna
 dalam menunjukkan rincian fraktur tulang, MRI dapat memberikan rincian
isi dari fistula CSF atau kantung yang berisi CSF jika perlu dengan
kontras. MRI adalah alat yang berguna untuk membedakan CSF leakage
dan untuk mendiagnosa herniasi arachnoid melalui defek tulang. CSF
diamati sebagai intensitas sinyal tinggi dalam T2-weighted images
sedangkan cairan peri-mukosa terlihat pada intensitas sinyal rendah di
mana penyakit mukosa juga datang bersama dengan peningkatan kontras.
 Trace tests
Karena risiko tinggi dari anafilaksis, tidak umum menggunakan pelacak
radionuklida. Namun, banyak ahli bedah menggunakan fluorescein
intratekal dengan menggunakan keterampilan endoskopi. Sekali lagi ini
belum diakui oleh Food and Drug Administration, di Korea Selatan,
dengan demikian, tidak digunakan umumnya belum. Pada tahun 2009,
Bank et al.13 telah melaporkan penelitian dalam penggunaan fluorescein
intratekal dalam CSF leakage. 0,1 mL dari 10% fluorescein dicampur
dalam 10 ml CSF pasien dan disuntikkan intratekal selama 5 menit.
Kemudian studi endoskopi dilakukan setelah 1 dan 2 jam dari injeksi. Satu
dari 193 pasien memiliki komplikasi premature ventricular contraction
(ekstrasistol), tapi pasien tidak menunjukkan defisit neurologis.

2.5 Penatalaksanaan CSF Leakage

Ada dua cara utama dalam mengobati CSF leakage: manajemen
konservatif atau bedah perbaikan. Pembedahan akan dibagi menjadi tiga metode:
intrakranial, ekstrakranial, dan metode transnasal endoskopi.
 Metode konservatif
 Manajemen meningitis
Meningitis terlihat pada 19% CSF leakage yang terus-menerus dengan
10% kematian7. CSF leakage tertunda dan durasi yang lebih lama dari
kebocoran dengan infeksi bersamaan memiliki risiko lebih tinggi dari
meningitis. Patogen yang paling umum dari meningitis akibat CSF
leakage adalah Streptococcus pneumoniae dan Hemophilus influenza.
Sementara itu, masih ada kontroversi dalam penggunaan antibiotik
 profilaksis dengan infeksi ini. Brodie5 melaporkan bahwa ada risiko
meningitis sekitar 2,5% dan 10% dengan dan tanpa antibiotik
profilaksis, masing-masing. Namun, apakah itu signifikan secara klinis
atau tidak, itu masih merupakan isu kontroversial27. Antibiotik yang
paling umum digunakan adalah ceftriaxone dan ampicillin / sulfadiazin,
tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kejadian
keseluruhan meningitis, sesuai dengan jenis antibiotik9.
 Manajemen konservatif
Indikasi manajemen konservatif adalah pasien dengan fraktur linear
pada tulang wajah. Lakukan KIE terhadap pasien dengan elevasi kepala
30 derajat tanpa meniup hidung, batuk atau menguap disengaja. Bed
rest selama minimal 3 hari pengamatan secara klinis akan memutuskan
apakah perawatan lebih lanjut diperlukan seperti lumbar drainase atau
perbaikan bedah segera8. Kita harus berhati-hati bahwa Over-drainase
CSF akan menghasilkan aeroceles intrakranial dan perpindahan otak
dengan herniasi diikuti oleh koma. Hal ini biasanya umum untuk
mengalirkan CSF di tingkat 10 sampai 15 mL per jam dengan volume
total drainase akan berkisar di 150 sampai 250 mL8.
 Metode bedah
Indikasi untuk operasi awal adalah sebagai berikut: 1) cedera penetrasi; 2)
hematoma intrakranial; 3) meningitis; 4) aerocele intrakranial besar; 5)
herniasi jaringan otak dari hidung dan telinga; dan 6) probabilitas rendah
perbaikan dural secara alami. Indikasi operasi delated adalah sebagai
berikut: 1) CSF leakage persisten setelah 10 hari dari manajemen
konservatif; 2) terulangnya kebocoran CSF tertunda setelah 10 hari dari
manajemen konservatif; 3) aerocels berulang setelah 10 hari dari
manajemen konservatif; dan 4) kehadiran meningitis dan pembentukan
abses. Metode bedah diklasifikasikan menjadi dua kelompok. Yang
pertama adalah pendekatan intrakranial klasik dan yang kedua adalah
pendekatan ekstrakranial. Di masa lalu, pendekatan ekstrakranial
transfacial adalah metode utama dalam pendekatan ekstrakranial. Namun,
saat ini, perbaikan
 Perbaikan Intrakranial pada CSF leakage
Indikasi perbaikan intrakranial pada CSF leakage adalah sebagai
berikut: 1) disertai cedera kraniofasial; 2) cacat tulang besar yang
tidak dapat diselesaikan dengan metode perbaikan endoskopi saja;
dan 3) dalam situasi di mana situs fistula bocor tidak jelas melalui
pemeriksaan endoskopi. Secara umum, jika bagian kebocoran
terlibat dalam fossa anterior, maka fossa kraniotomi anterior
dilakukan melalui sayatan bicoronal sedangkan kraniotomi
subtemporal dianggap dalam CSF leakage dari fossa tengah.
Keuntungan dari pendekatan intrakranial adalah semakin luas
bidang operasi, maka, akan lebih mudah untuk memperbaiki
beberapa cacat CSF leakage. Keuntungan lain adalah adalah
mungkin untuk memperbaiki bagian kebocoran bahkan jika
tekanan intrakranial tinggi karena cedera otak parah. Di sisi lain,
kerugian termasuk anosmia, cedera otak yang berhubungan dengan
pencabutan dan tinggal di rumah sakit lebih lama. Prosedur
kraniotomi terbuka harus mempertimbangkan poin kunci berikut
selama perbaikan: 1) pelestarian pengeringan vena dan saraf
penciuman; 2) mengetahui tanda intradual pertama yang
merupakan daerah kepatuhan dari otak dan arachnoid ke lokasi
fistula; 3) jika tidak ada bagian fistula, maka tinjauan menyeluruh
dari studi radiologis adalah wajib untuk mencari bagian
kemungkinan kebocoran lainnya (misalnya telinga tengah,
posterior fossa dll); 4) cangkok tulang besar diperlukan dengan
calvaria batin di hadapan cacat tulang besar; 5) fasia temporalis
atau fasia lata ditempatkan intradually di hadapan merobek dural;
6) cakupan seluruh anterior fossa dengan fasia tidak dianjurkan
dalam avulsi saraf penciuman utuh. Perawatan pasca operasi harus
terdiri dari tirah baring kepala tempat tidur ditinggikan pada 15-30
derajat selama 3-5 hari. Itu tekanan darah harus dijaga pada nilai
normal dan antibiotik harus diberikan
 Pendekatan endonasal Endoskopi
Seperti kemajuan dalam teknik endoskopi, metode endoskopi dipilih
sebagai pilihan pertama perbaikan CSF leakage. Namun, penting untuk
memiliki pengetahuan yang baik dari CSF leakage sebelum operasi
perbaikan selama pendekatan endonasal endoskopi. Keuntungan utama
dari perbaikan endonasal endoskopi adalah risiko rendah cedera
pencabutan korteks otak dan anosmia dan pendekatan yang relatif nyaman
untuk parasellar sphenoid dan daerah ethmoid posterior. Bank et
al.3melaporkan tingkat keberhasilan keseluruhan dari 98% dalam
pengobatan 193 pasien dengan CSF rhinorrhea. Dan komplikasi operasi
endoskopi dilaporkan sangat rendah. Menurut laporan oleh et Senior al.23
pada tahun 2001 dengan kompilasi dari 522 kasus dengan kuesioner
retrospektif, tingkat komplikasi adalah 2,5% sedangkan tingkat
keberhasilan secara keseluruhan adalah 90% dalam upaya pertama
pendekatan endoskopik dalam analisis kelembagaan tunggal.