CHECK LIST

CALON PESERTA PPG DALAM JABATAN 2020

NAMA : ..................................................
UNIT KERJA : ..................................................
KAB/KOTA : ..................................................
NO HP : ..................................................
NUPTK : ..................................................
MATA PELAJARAN : ..................................................

CHECK LIST
NO URAIAN
ADA TIDAK ADA
A Bukti kepemilikan NUPTK (dilegalisir)

B Fotocopy KTP

C Fotocopy Ijasah S1/D4 (dilegalisir)

D Guru dalam jabatan diangkat sampai dengan

akhir tahun 2015 (FC SK Pengangkatan
pertama) (dilegalisir)
E Fotocopy SK Pengangkatan 2 tahun terakhir
(dilegalisir)

F Fotocopy SK Mengajar/Pembagian Tugas

Mengajar 2 tahun terakhir (dilegalisir)

G Surat Ijin dari Kepala Sekolah/Yayasan untuk

menjadi peserta PPG tahun 2020

H Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

I Pakta Integritas

........................,...... September 2019

Petugas Verifikasi Cabang Dinas Wilayah .......

(.......................................)