BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : I.D
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Kalawi
Suku Bangsa : Sunda

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

♦ Nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian
tenggorok sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul, dan sekarang mulai sakit saat menelan.
♦ Demam dan pilek berulang sejak 1 bulan yang lalu.
♦ Batuk sejak 2 hari yang lalu, dahak (+) berwarna putih kekuningan, kental, tidak
berdarah.
♦ Rasa mengganjal di tenggorok tidak ada.
♦ Nafsu makan berkurang sejak sakit.
♦ Riwayat tidur mendengkur tidak ada.
♦ Riwayat sesak nafas tidak ada.
♦ Nyeri kepala ada, bila sedang demam dan flu.
♦ Riwayat terasa cairan mengalir di tenggorok tidak ada.
♦ Riwayat suara serak tidak ada.
♦ Riwayat mulut berbau tidak ada.
♦ Riwayat rasa nyeri pada kedua telinga ketika sedang demam dan flu tidak ada.
 ♦ Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada.
♦ Riwayat gangguan pendengaran tidak ada.
♦ Riwayat telinga berdenging tidak ada.
♦ Riwayat bersin-bersin pada pagi hari tidak ada.
♦ Riwayat hidung tersumbat tidak ada.
♦ Riwayat penciuman berkurang tidak ada.
♦ Riwayat penurunan berat badan tidak ada
♦ Pasien sering membeli obat secara bebas (bodrex dan sanaflu) saat pasien sakit kepala
dan flu. Dan pasien merasakan keluhan sedikit berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

♦ Pasien sering menglami infeksi saluran nafas atas.
♦ Riwayat alergi akibat cuaca tidak ada.
♦ Riwayat alergi akibat makanan dan obat tidak ada.
♦ Riwayat mata berair dan gatal akibat serbuk bunga, bulu binatang tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

♦ Riwayat asma bronkial dalam keluarga tidak ada.
♦ Riwayat alergi akibat cuaca dan makanan dalam keluarga tidak ada.
♦ Riwayat mata berair dan gatal akibat serbuk bunga, bulu binatang dalam keluarga tidak
ada.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

♦ Pasien seorang pekerja swasta, anak ke 1 dari 2 bersaudara
♦ Pasien sering melewatkan waktu makan dan kurang memperhatikan kebersihan makanan
karena padatnya aktifitas.
♦ Pasien sering begadang karena tuntutan pekerjaan.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis cooperative
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 75 x/menit
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Pemeriksaan Sistemik
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB

Status Lokalis THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada
Daun Telinga Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang (N)
Sempit - -
Liang Telinga Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan
Sekret/serumen Jumlah Sedikit Sedikit
Jenis Kental Kental
Membran timpani
Warna Putih Putih
Reflex cahaya Arah jam 5 Arah jam 7
Utuh Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Perforasi Kuadran Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada
Gambar

Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada
Mastoid Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Rhine + +
Schwabach Sama dgn pemeriksa Sama dgn pemeriksa
Tes garpu tala Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Normal
Audiometri Tidak dilakukan
Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Hidung luar Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal
Inspeksi : tanda radang/trauma/sikatrik/massa tidak ada

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang (N)
Cavum nasi Sempit Tidak Ada Tidak Ada
Lapang Tidak Ada Tidak Ada
Lokasi Tidak Ada Tidak Ada
Sekret Jenis Tidak Ada Tidak Ada
Jumlah Tidak Ada Tidak Ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak Ada Tidak Ada
Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi
 Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak Ada Tidak Ada
Cukup lupus/deviasi Lurus Lurus
Permukaan Licin Licin
Warna Merah muda Merah muda
Septum Spina Tidak ada Tidak ada
Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Massa Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah digoyang Tidak ada Tidak ada
Pengaruh Tidak ada Tidak ada
vasokonstriktor
Gambar

Rinoskopi Posterior :
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup lapang (N)
Koana Sempit Cukup lapang (N) Cukup Lapang (N)
Lapang
 Warna Merah muda Merah muda
Mukosa Edem Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Konka inferior Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edem Tidak ada Tidak ada
Adenoid Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Muara tuba Tertutup sekret Tidak ada Tidak ada
eustachius Edem mukosa Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Massa Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan - -
Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Jenis - -

Gambar

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Simetris/tidak Simetris Simetris
Palatum mole + Warna Merah muda Merah muda
Arkus Faring Edem Tidak ada Tidak ada
Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding faring Warna Hiperemis Hiperemis
Permukaan Licin Licin
 Ukuran T2 T2
Warna Hiperemis Hiperemis
Permukaan Tidak Rata Tidak Rata
Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar
Tonsil Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan dengan
Tidak ada Tidak Ada
pilar
Warna Merah muda Merah muda
Peritonsil Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Tumor Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Gigi Karies/Radiks Ada Ada
Kesan Higienitas gigi buruk
Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Normal Normal
Lidah Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Gambar

Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglotis Bentuk Normal
 Warna Merah muda
Edema Tidak ada
Pinggir rata/tidak Rata
Massa Tidak ada
Warna Merah muda Merah muda
Ariteniod Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Gerakan Normal Normal
Warna Normal Normal
Ventrikular band Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Warna Normal Normal
Plica vokalis Gerakan Normal Normal
Pingir medial Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Subglotis/trakea Massa Tidak ada
Sekret Tidak ada
Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Valekula Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret ( jenisnya ) Tidak ada Tidak ada

Gambar
Pemeriksaan kelenjar getah bening leher

 Inspeksi : Tidak terlihat tanda pembesaran kelenjar getah bening

 Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 RESUME
(DASAR DIAGNOSIS)

1. Anamnesis
♦ Nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian
tenggorok sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul, dan sekarang mulai sakit saat menelan.
♦ Demam dan pilek berulang sejak 1 bulan yang lalu.
♦ Batuk sejak 2 hari yang lalu, dahak (+) berwarna putih kekuningan, kental, tidak
berdarah.
♦ Rasa mengganjal di tenggorok tidak ada.
♦ Riwayat tidur mendengkur tidak ada.
♦ Riwayat sesak nafas tidak ada.
♦ Riwayat suara serak tidak ada.
♦ Riwayat mulut berbau tidak ada.
♦ Riwayat rasa nyeri pada kedua telinga ketika sedang demam dan flu tidak ada.
♦ Pasien sering membeli obat secara bebas (bodrex dan sanaflu) saat pasien sakit kepala
dan flu. Dan pasien merasakan keluhan sedikit berkurang.

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan Orofaring dan Mulut ditemukan
a. Tonsil dekstra : Ukuran T2, hiperemis, muara kripti tidak melebar, detritus tidak ada,
perlengketan dengan pilar ( - ).
b. Tonsil sinistra : Ukuran T2, hiperemis, muara kripti tidak melebar, detritus tidak ada,
perlengketan dengan pilar ( - )
c. Dinding Faring posterior : Hiperemis (+)

3. Diagnosis Kerja : Tonsilofaringitis akut

4. Diagnosis Banding : Tidak ada

5. Pemeriksaan Anjuran :
Pemeriksaan Lab Darah.

6. Terapi
Konservatif:
Ciprofloxacin 2x500 mg tab PO
Paracetamol 3x500 mg tab PO
Ambroxol 3x30 mg tab PO

7. Terapi Anjuran : Tidak Ada

7. Prognosis
quo ad vitam : bonam
quo ad sanam : bonam
quo ad functionam : bonam

8. Nasehat
- Menjaga hygiene gigi dan mulut
- Teratur minum obat
- Kontrol ke bagian gigi dan mulut
- Kontrol ulang 3 hari lagi
 DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki, usia 23 tahun dengan diagnosis Tonsilofaringitis Akut.

Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan

keluhan utamanya nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri di tenggorok

sejak 1 bulan yang lalu. Rasa mengganjal di tenggorokan tidak ada. Pasien juga mengeluhkan demam dan

batuk pilek serta sakit kepala ketika timbul serangan. Riwayat tidur mendengkur tidak ada.

Dari pemeriksaan mulut dan orofaring ditemukan kelainan pada tonsilnya yaitu pada tonsil kanan

dengan ukuran tonsil membesar (T2), hiperemis, muara kripti tidak melebar, detritus tidak ada,

perlengketan dengan pilar tidak ada. Pada tonsil kiri dengan ukuran tonsil membesar (T2), hiperemis,

muara kripti tidak melebar, detritus tidak ada, tidak terdapat perlengketan dengan pilar. Pada pemeriksaan

faring, ditemukan hiperemis pada dinding faring. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening, dari inspeksi

tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening dan pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis kerja dengan Tonsilofaringitis

Akut.

Pemeriksaan yang dianjurkan pada pasien ini adalah pemeriksaan darah. Terapi yang dianjurkan
pada pasien ini adalah Ciprofloxacin 2x500 mg tab PO, Paracetamol 3x500 mg tab PO dan
Ambroxol 3x30 mg tab PO. Pemberian antibiotik bertujuan untuk mengobati tonsillitis. Mukolitik
bertujuan untuk mengencerkan dahak pada batuk pilek yang dialami pasien. Pasien dianjurkan untuk
kontrol gigi dan mulut, dan kontrol ulang ke bagian THT 3 hari lagi