rancangan pendokumentasian ibu hamil

Rancangan format pendokumentasian pada :

A. BU HAMIL
I. PENGKAJIAN : Untuk mengetahui siapa yang melak
ukan
pengkajian, kapan waktunya, dilakukan
dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan.
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan
sebagai sapaan komunikasi
Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah
umur ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau
terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya
Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap
agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan
masalah asuhan yang diberikan
Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau
suami dan adat budayanya
Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan
sebagai dasar dalam memberikan KIE
Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami
setiap hari
Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah
lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan
rumah, untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat
pengobatan
2. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan
3. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti
sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti
sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi,
kencing manis, asma
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti
sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti
sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi,
kencing manis, asma serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar
dalam keluarga
7. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 – 15 tahun
Siklus : 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama : 5 – 7 hari
Flour albus : tidak ada / ada
Disminore : tidak ada / ada
Bau : anyir
Warna : merah kecoklatan
HPHT : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP : tafsiran persalinan ibu
8. Status perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia
pertama kali menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke
berapa, pada wanita paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan
hamil antara 20-25 th
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan
adakah resiko atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh
petugas kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga
dapat diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari
11. Riwayat KB
Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada
keluhan saat menggunakan kontrasepsi
12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di
sarana kesehatan
13. Data Psikososial
Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi
kehamilan dan persalinan di kemudian hari
14. Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang
lain. Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan
budaya yang dianut berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin
pada kehamilan
15. Data Spiritual
Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan
mengenai hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan
Umum : Untuk mengetahui keadaan secara
keseluruhan
Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi
baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu
composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TB : Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu
apakah termasuk resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
 BB
Sekarang : Untuk mengetahui berat badan saat
ini yang bisa mempengaruhi terhadap ibu dan janin
BB Sebelum Hamil : Untuk mengetahui berat badan
sebelum hamil
LILA : Untuk mengetahui tingkat pemenuhan nutrisi
apakah ibu termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK apabila
LILA <23,5 cm
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak
apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60
mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantu
ng / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama
regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 –
37,5 0C
2. Pemeriksaan Fisik
a. INSPEKSI
Kepala : Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak,
nampak ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut
hitam/kusam, tebal/tipis
Muka : Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak,
nampak oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak
Mata : Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah
muda/tidak, palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan
bola mata normal/tidak
Hidung : Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak,
nampak PCH/tidak, nampak polip / tidak
Mulut : Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan
dengan tingkat dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak,
nampak bercak putih/tidak, nampak caries gigi/tidak
Telinga : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak,
nampak gangguan pendengaran/tidak
Leher : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena
jugularis/tidak, nampak pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak,
nampak benjolan abnormal / tidak
Payudara : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan
pada payudara/tidak, nampak puting susu menonjol/tidak,
nampak benjolan/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui nampak garis-garis di
perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka operasi/tidak, nampak linea
alba dan nigra/tidak, nampak pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan
/tidak
Vulva : Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak
oedema/tidak, nampak kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak
Perineum : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak bekas
episiotomi/tidak
Anus : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak
hemoroid/tidak
Ekstremitas : Atas : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak
oedema/tidak, nampak jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan
normal/tidak
Bawah : Untuk mengetahui
simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak jari
kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
b. PALPASI
Kepala : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan /
tidak
Leher : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena
jugularis/tidak, teraba pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba
benjolan abnormal/tidak
Payudara : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba
benjolan abnormal/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan
ginjal/tidak, teraba pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran
abdomen sesuai usia kehamilan/tidak
Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa
yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan
TFU dan TBJ
Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu
keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana
sifatnya, teraba bagian 1/lebih
Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah
dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk
PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak,
teraba cavum douglas menonjol / tidak
Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak
c. PERKUSI
Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif
d. AUSKULTASI
Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan
wheezing/tidak, terdengar ronchi/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak
3. Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menegakkan diagnosa

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan
dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur
kebidanan ( manajemen Varney, 4 )
Dx : G..... P..... UK....minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak kepala,
keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-.... dan ibu merasakan
nyeri pada pinggangnya
Do : Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam
kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu
composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TB : Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu
apakah termasuk resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
BB
Sekarang : Untuk mengetahui berat badan saat
ini yang bisa mempengaruhi terhadap ibu dan janin
BB Sebelum Hamil : Untuk mengetahui berat
badan sebelum hamil
LILA : Untuk mengetahui tingkat pemenuhan
nutrisi apakah ibu termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK
apabila LILA <23,5 cm
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak
apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60
mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantu
ng / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama
regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 –
37,5 0C
Mx : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah
yang akan timbul pada ibu

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
Tanggal : ...... Jam :
........ WIB
Dx : G..... P......UK.... minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak
kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 15
menit diharapkan ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan petugas
kesehatan, dan kesehatan ibu dan janin baik
Kriteria hasil : Keadaan
umum : baik
Kesadaran : composmen
tis
TTV dalam batas normal : TD : 90/60-120/80 mmHg
 Nadi : 60-100
x/menit
Suhu : 36,5 0C -
37 ,50C
RR : 16-24
x/menit
DJJ : 120-160
x/menit
- TFU sesuai usia kehamilan
- Kesehatan ibu dan janin baik
- Tidak terjadi komplikasi
- Ibu dapat menjalani kehamilan, persalinan dengan normal
Intervensi
1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan keluarga
R/ Menjalin hubungan saling percaya dan mempermudah dalam
pemberian asuhan kebidanan
2. Jelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
R/ Klien lebih kooperatif dalam proses pemeriksaan
3. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
R/ Ibu mengetahui keadaanya dan janinnya sehingga
mengurangi kekhawatiran ibu
4. Jelaskan pada ibu dengan kondisinya saat ini
R/ Memberikan informasi kesehatan pada ibu dan keluarga
5. Lakukan pemeriksaan TTV dan DJJ
R/ Parameter keadaan ibu dan janin
6. Ber itahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
R/ Ibu lebih waspada dalam menjalani kehamilannya
7. Anjurkan ibu tetap makan-makanan bergizi
R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan janin
8. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R/ Menjaga kondisi ibu tetap sehat dan tidak cepat lelah
9. Anjurkan ibu untuk minum multivitamin dan tablet Fe
R/ Menjaga kondisi ibu tetap sehat dan mencegah anemia
10. Anjurkan ibu untuk minum air putih yang cukup
R/ Agar kebutuhan cairan ibu terpenuhi
11. Anjurkan ibu untuk kontrol periksa 2 minggu lagi atau jika ada keluhan
R/ Untuk mengetahui kondisi ibu dan janin
VI. IMPLEMENTASI
Penanganan disesuaikan dengan intervensi

VII. EVALUASI
Berhubungan dengan kriteria hasil yang diharapkan
S :
O :
A :
P :
Rancangan format pendokumentasian pada :
A. BU HAMIL
I. PENGKAJIAN : Untuk mengetahui siapa yang melak
ukan
pengkajian, kapan waktunya, dilakukan
dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan.
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan
sebagai sapaan komunikasi
Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah
umur ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau
terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya
Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap
agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan
masalah asuhan yang diberikan
Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau
suami dan adat budayanya
Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan
sebagai dasar dalam memberikan KIE
Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami
setiap hari
Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah
lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan
rumah, untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat
pengobatan
2. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan
3. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti
sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti
sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi,
kencing manis, asma
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti
sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti
sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi,
kencing manis, asma serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar
dalam keluarga
7. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 – 15 tahun
Siklus : 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama : 5 – 7 hari
Flour albus : tidak ada / ada
Disminore : tidak ada / ada
Bau : anyir
Warna : merah kecoklatan
HPHT : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP : tafsiran persalinan ibu
8. Status perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia
pertama kali menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke
berapa, pada wanita paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan
hamil antara 20-25 th
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan
adakah resiko atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh
petugas kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga
dapat diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari
11. Riwayat KB
Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada
keluhan saat menggunakan kontrasepsi
12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di
sarana kesehatan
13. Data Psikososial
Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi
kehamilan dan persalinan di kemudian hari
14. Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang
lain. Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan
budaya yang dianut berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin
pada kehamilan
15. Data Spiritual
Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan
mengenai hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan
Umum : Untuk mengetahui keadaan secara
keseluruhan
Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi
baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu
composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TB : Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu
apakah termasuk resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
BB
Sekarang : Untuk mengetahui berat badan saat
ini yang bisa mempengaruhi terhadap ibu dan janin
 BB Sebelum Hamil : Untuk mengetahui berat badan
sebelum hamil
LILA : Untuk mengetahui tingkat pemenuhan nutrisi
apakah ibu termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK apabila
LILA <23,5 cm
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak
apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60
mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantu
ng / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama
regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 –
0
37,5 C
2. Pemeriksaan Fisik
a. INSPEKSI
Kepala : Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak,
nampak ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut
hitam/kusam, tebal/tipis
Muka : Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak,
nampak oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak
Mata : Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah
muda/tidak, palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan
bola mata normal/tidak
Hidung : Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak,
nampak PCH/tidak, nampak polip / tidak
Mulut : Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan
dengan tingkat dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak,
nampak bercak putih/tidak, nampak caries gigi/tidak
Telinga : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak,
nampak gangguan pendengaran/tidak
Leher : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena
jugularis/tidak, nampak pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak,
nampak benjolan abnormal / tidak
Payudara : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan
pada payudara/tidak, nampak puting susu menonjol/tidak,
nampak benjolan/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui nampak garis-garis di
perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka operasi/tidak, nampak linea
alba dan nigra/tidak, nampak pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan
/tidak
Vulva : Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak
oedema/tidak, nampak kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak
Perineum : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak bekas
episiotomi/tidak
Anus : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak
hemoroid/tidak
Ekstremitas : Atas : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak
oedema/tidak, nampak jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan
normal/tidak
Bawah : Untuk mengetahui
simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak jari
kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
b. PALPASI
Kepala : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan /
tidak
Leher : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena
jugularis/tidak, teraba pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba
benjolan abnormal/tidak
Payudara : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba
benjolan abnormal/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan
ginjal/tidak, teraba pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran
abdomen sesuai usia kehamilan/tidak
Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa
yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan
TFU dan TBJ
Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu
keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana
sifatnya, teraba bagian 1/lebih
Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah
dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk
PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak,
teraba cavum douglas menonjol / tidak
Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak
c. PERKUSI
Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif
d. AUSKULTASI
Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan
wheezing/tidak, terdengar ronchi/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak
3. Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menegakkan diagnosa

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan
dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur
kebidanan ( manajemen Varney, 4 )
Dx : G..... P..... UK....minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak kepala,
keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-.... dan ibu merasakan
nyeri pada pinggangnya
Do : Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam
kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu
composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TB : Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu
apakah termasuk resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
BB
Sekarang : Untuk mengetahui berat badan saat
ini yang bisa mempengaruhi terhadap ibu dan janin
BB Sebelum Hamil : Untuk mengetahui berat
badan sebelum hamil
LILA : Untuk mengetahui tingkat pemenuhan
nutrisi apakah ibu termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK
apabila LILA <23,5 cm
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak
apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60
mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantu
ng / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama
regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 –
37,5 0C
Mx : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah
yang akan timbul pada ibu

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
Tanggal : ...... Jam :
........ WIB
Dx : G..... P......UK.... minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak
kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 15
menit diharapkan ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan petugas
kesehatan, dan kesehatan ibu dan janin baik
Kriteria hasil : Keadaan
umum : baik
Kesadaran : composmen
tis
TTV dalam batas normal : TD : 90/60-120/80 mmHg
Nadi : 60-100
x/menit
 Suhu : 36,5 0C -
37 ,50C
RR : 16-24
x/menit
DJJ : 120-160
x/menit
- TFU sesuai usia kehamilan
- Kesehatan ibu dan janin baik
- Tidak terjadi komplikasi
- Ibu dapat menjalani kehamilan, persalinan dengan normal
Intervensi
1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan keluarga
R/ Menjalin hubungan saling percaya dan mempermudah dalam
pemberian asuhan kebidanan
emi ismiasih
Selasa, 24 Mei 2011

Format pendokumentasian ibu hamil

dalam 7 langkah varney

MAKALAH
MERANCANG FORMAT PENDOKUMENTASIAN IBU HAMIL
DENGA 7 LANGKAH VARNEY
Disusun untuk Memenuhi Tugas Individu Matakuliah Dokumentasi Kebidanan
Dosen Pengngampu : Dewi Candra, S.SiT

Disusun Oleh :
Emi Ismiasih Nim :712401S09020

AKADEMI KEBIDANAN BETANG ASI RAYA

PALANGKARAYA
2010

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yana Maha Esa atas berkat rahmat
karunai-Nya,telah memberi kesehatan untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Asuhan
Neonatus Bayi dan Balita.Penysun juga mengucapkan banyak terimakasih kepada:
1. Dosen Pengjar yang telah membiming dalam menyelesaikan makalah ini.
2. Semua pihak yang teelah membantu baik secara langsung maupun tidak
langsung,sehingga penyusunan makalah ini dapat selesai pada waktunya.
Penyusun sangat mengharap kritikdan saran yang membangun dari semua pihak demi
penyempurnaan isi dari nakalah ini.
Demikian makalah ini disusun dalam harapan semoga bermanfaat bagi peningkatan
kualitas mahasiswi Akademi Kebidanan Betang Asi Raya seagai calon bidan yang
profesional terutama dalam menjalankan tugasnya nanti.

Palangkaraya, Desember 2010

Emi ismiasih
Penyusun

DAFTAR ISI
KATA PENGNTAR
DAFTAR ISI
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
2.1.1 Definisi Pelayanan Atenatal
2.1.2 Tujuan Pelayanan Atenatal
2.1.3 Frekuensi kunjungan Atenatal
2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal
2.2.1 Mengumpulkan Data
2.2.2 Melakukan Interpretasi Data Dasar
2.2.3 Melakukan Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial dan Mengantisipasi
Penanganannya.
2.2.4 Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
2.2.5 Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
2.2.6 Melaksanakan perencanaan
2.2.7 Evaluasi
2.3 Contoh Format Pendokumentasian padaIbu Hamil
BAB III PENUTUP
3.1Kesimpulan
3.2Saran
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Kebidanan merupakan suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan

penerimaam profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi
diri dalam memberikan pelayanan profesional.Semua ini dapat dicapai apabila bidan
mampu menunjukan kemampuanya baik dalam bidang pengetahuan,sikap,dan
keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas ,serta mendokumentasikansemua hasil
kerja dengan baik dan benar.
Manajemen kebidanan merupakan metoda atau bentuk pendekatan yang di
gunakan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah
dalam manejemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah
atau pengambilan keputusan klinis.
Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian
gugatan,maka dokumentasi dapat membantu .

1.2 Tujuan
1.2.1 Untuk mengetahui Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pad Ibu
Hamil 1.2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal
1.2.3 Definisi Pelayanan Atenatal
BAB II
TINJAUN TEORI
2.1 Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pad Ibu Hamil
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I
sampai dengarn trimester IIIyang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis
kebidanan,pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan
dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah
sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal
sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai dengan
28 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu
atau sesudah 36 minggu) (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul
hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika
Yogyakarta 2010)

Format pendokumentasian atenatal dirancang secara tradisional untuk mengumpulkan

informasi yang sesuai dengan sistem tubuh.Sistem tubuh yang di kaji secara khusus
,adalah : mata,telinga,hidung,sistem respiratorius,sistem integumen, sistem
kardiovaskuler, sistem muskulus letal, sistem neurologi, dan sistem gastro
intestinal. .(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur
muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

2.1.2 Definisi Pelayanan Atenatal

Periode atenatal adalah periode persiapa,baik secara fisik,yakni pertumbuhan janin dan
adaptasi maternal maupun secara psikologis,yakni persiapan menjadi orang
tua.Menjadi orang tua adalanh suatu krisis maturasi dalam kehidupan,sekaligus masa
perkembangan tanggung jawab dan perhatian terhadap orang lain.periode ini
merupakan tahap belajar yang intensif bagi orang tua dan indifidu yang dekat dengan
merka serta kesempatan untuk memeper erat hubungan keluarga.
Asuhan atenatal atau atenatal care (ANC) adalah asuhan yang di berikan kepada ibu
hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi.Asuhan atenatal secara
ideal dimulai segara setelah ibu pertamakali terlambat menstruasi,untuk memastikan
kesehatan ibu dan bayinya.(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit
fitramaya Wafinur muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

Pelayanan atenatal adalah pelayanan kesehataan yang diberikan kapada ibu selama
masa kehamilanna sesuai dengan satndar pelayanan atenatal yang sudah
ditetapkan(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha
Medika Yogyakarta 2010)

Penrsyarata standar asuhan kebidanan ibu hamil oleh bidan dilakukan dengan
mengumpulkan data,menetapkan diagnosis,dan membuat rencana tindakan serta
melaksanakanya untuk menjamin keamanan dan kepuasan serta kesejahteraana ibu dan
janin selama periodeskehamilan.(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik
Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)

2.1.2 Tujuan Pelayanan Atenatal

Ujuan umum pelayanan atenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik
dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan,persalinan dan nifas sehingga
didapatkan anak dan ibu yang sehat.Sedangkan tujuan khususnya adalah :
a. Mengnali dan menangani penyulit-penyulit yang munngkini dijumpai dalam
kehamilan,persalinan dan nifas.
b. Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin.
c. Menurunkan angka mortalitas dan mordibitas ibu dan anak
d. Memberikan nasehat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga
berencana,kehamilan,persalina, nifas dan laktasi.(Mochtar 1998) (Buku ajar
Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta
2010)
Tujuan asuhan atenatal antara lain :
1. Memantau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang janin meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik,mental dan sosial
ibu dan janin.
2. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau kmplikasi yang mungkin
terjadi selama hami, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan
pembedahan.
3. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif
4. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran
bayi.(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur
muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
Pelayanan atenatal mencakup antara lain :
a. Pengawasan kehamilan apakah segalanya berlangsung normal,untuk mendeteksi
setiap kelainan yang timbul,dan untuk mengantisipasi semua masalah selama
kehamilan,persalinan dan periode post natal.
b. Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan bagaimana cara-cara
mengatasi gejalanya,mengenai diet,perawatan gigi serta gaya hidup.
c. Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan saat pelahiran, dan
pemberian petunjuk mengenai segala aspek dalam perawatan bayi.
d. Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial atau psikologis(Farer,2001)

Banyak penyulit-penyulit sewaktu hamil dengan pengawasan yang baik dan bermutu
dapat diobati dan dicegah sehingga persalinan menjadi mudah dan normal.Apabila
suatu tindakan akan diambil,hal ini dapat dilakukan tanpa menunggu terjadi
komplikasi dan persalinan tidak terlantar. (Buku ajar Dokumentasi
Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
2.1.3 Jenis-Jenis Asuhan Atenatal
1 Asuhan atenatal tradisional
Asuhan atenatal tradisional berasal dari model yang beasal dari eropa pada awal abad
20. Asuhan atenatal ini lebih mengarah pada ritual daripada rasional, menggunakan
pendekatan resiko yatu ibu hamil digolongkan menjadi tiga resiko berdasarkan
karakteristik ibu.
Hamil dengan risiko rendah adalah ibu hamil dengan kondisi kesehatan baik dirinya
maupun janinya dalam keadaan baik dan tidak memiliki faktor resiko.
Ibu hamil dengan resiko sedang adalah ibu yang memiliki satu atau lebih faktor dari
resiko sedang.Resiko sedang ini dianggap akan mempengaruhi kondisi ibu dan janin,
serta memungkinkan adanya penyulit saat persalinan.
Ibu dengan resiko tinggi adalah ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari
suatu faktor resiko tinggi seperti adanya anemia dan lain –lain.Faktor-faktor resiko
tinggi ini dianggap akan menimbulkan komplikasi dan akan mengancam keselamatan
ibu dan janin baik saat kehamilan dan persalinan nanti.
Asuhan atenatal tradisional lebih ditekankan pada frekuensi dan jumlah kunjunganya
bukan pada unsur yang mengarah pada tujuan ANC.

2 . Asuhan atenal efektif

Asuhan atenatal efektif diberikan oleh petugas kesehatan yang terampil dan
brkesinambungan.Tujuanya untukmempersiakan ibu hamil menghsdspi persalinan dan
kesiapan menghadapi komplikasi.
Langkah pemberian asuhan atenatal ini antara lain melalui kegiatan promosi
kesehatan ibu hamil dan pencegahan penyakit seperti pemberian imunisasi.
Pendekatan yang dilakukan dalam pendokumentasian atenatal efektif ini bukan lagi
pendekatan resiko melainkan pendekatan deteksi dini pada penyakit dan komplikasi
npada ibu hamil.
Asuhan atenatal efektif yang direkomendasikan oleh MHN WHO,antara lain
kunjungan pada etugas kesehatan yang terampil dan berfokus pada kualitas bukan
pada kuantitas. .(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya
Wafinur muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

2.1.4 Frekuensi Kunjungan Atenatal

Pengaturan tradisional tentang waktu kunjungan atenatal pada seorang wanita yang
memeliki bayi pertama adalah sebagai berikut :
a. Setiap bulan selama 12-28 minggu
b. Kunjungan eksta pada usia kehamilan 18 minggu untuk pelaksanaan USG.
c. Setiap 2 minggu sejak usia kehamilan 28 minggu sampai 36 minggu.
d. Setip minggu sampai bayi lahir.
Data rata-rata di atas diperoleh setelah lebih dari 13 kunjungan.
Banyak wanita mlang-uengeluh bahwa mereka harus menunggu lama hanya untuk
memperoleh konsultasi pendek yang tidak pribadi dan yang perawatan yang diulang –
ulang.Perubahan di Aberden menyebabkan wanita primigravida beresiko rendah rata-
rata melakukan 9-10 kunjungan multi gravida beresiko rendah rata-rata melakukan 6
kunjungan atenatal(hall,et,al)
Frekuensi kunjungan atenatal menurut MNH WHO, hingga saat ini belum ada
kunjungan yang dapat di terima secara internasional untuk jumlah kunjungan ANC
dan apa yang di lakukan dalam kunjungan tersebut.Kebijakan untuk kunjungan
atenatatl paling sediki sebanyak 4 kali selama kehamilan,satu kali pada trimester 1
(usia kehamilan 0-14 minggu) satu kali pda trimester II (usia kehamilan 14-28
minggu) dan 2 kali pada trimester III ( satu kali saat usia kehamilan 28-36
minggu dan satukali pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu) . .(DOKUENTASI
KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun
S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
Setiap wanita hamil memerlukan minimal 4 kali kunjungan selama periode atenatal ,
yaitu:
 Satu kali kunjungan selama trimester pertama (selama 14 minggu)
 Satu kali kunjungan selama trimester ke dua (antara minggu 14 dan 28)
Dua kali kunjungan selama trimester tiga ( antara 28 dan 36 minggu dan sesudah
minggu ke 36) .(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah
Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)

2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal

2.2.1 Mengupulkan Data

Cara ini dilakukan pertama kaliketika akan memberikan asuhan kebidanan,yaitu

dengan cara melakukan anamnesis pada pasien tentang identitas pasien,data
demografi,riwayat kesehatan termasuk faktor herediter,riwayat menstruasi,riwayat
obstetri dan ginekologi,riwayat nifas dan laktasi sebelumnya,serta biopsikospiritual
dan pengetahuan pasien.Selain itu dilakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan
kebutuhan serta tanda vital dan selanjutny melaakukan pemeriksaan khusus
kamamilan,inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi,serta pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul
hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika
Yogyakarta 2010)
Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data
dasar yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu:
 Riwyat kesehatan
 Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan
 Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya.
 Meninjau data laboratorium dan membandingkanya dengan hasil studi.
Pada tahap ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dari berbagai
sumber.Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap tentang kondisi klien.Bila
klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter bidan akan
melakukan konsultasi melalui menagemen kolaborasi. .(Dokumentasi Asuhan
Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa
Mardela –jakarta EGC 2010)

Data yang harus di kumpulkan pada ibu hamil,meliputi : biodata baik identitas ibu
maupun suami, data subjektif dan data objektif yang terdiri atas pemeriksaan fisik,
pemeriksaan panggul dan pemerisaan laboratorium/penunjang lainya.Biodata yang
dikumpulkan dari ibu dan suminya meliputi: nama, umur,agama, suku atau suku
bangsa,pendidikan,pekerjaan dan alamat lengkap.
Datsa subjektif dari ibu hamil harus yang dikumpulkan meliputi:
a. Riwayat perkawinan,terdiri atas: ststus perkawinan, perkawinan ke-, umur ibu saat
perkawinan, dan lama perkawinan.
b. Riwayat menstutuasi, meliputi: HPHT, siklus haid, perdarahan pervaginam dan
flour abus.
c. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi : riwayat ANC gerakan janin, tanda-tanda
bahaya atau penyulit, keluhan utama, obat yang di konsumsi termasuk
jamu,kekhawatiran ibu.
d.

2.2.2 Melakukan Interpretasi Data

Setelah data dikumpulkan teknik adalah melakukan interpretasi terhadap kemungkinan

diagnosis dan masalah kebutuhan pasien hamil.Interpretasi data tersebut sebatas
lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur ata tata nama
diagnosis kebidanan yang diakui oleh profesi dan berhubungan langsung dengan
praktik kebidanan, serta didukung oleh pengambilan keputusan klinis(clinikal
judgmet) dalam praktik kebidanan yang dapat diselesaikan dengan manajemen
kebidanan.
Contoh :Ny A hamil 16 minggu, wasir berdarah dia sedih karena suami tidak
menginginkan kehamilan(G2P1A0 hamil 16 minggu)
Masaah :
a. Wasir berdarah
b. Sedih karena suami tidak mengiginkan kehamilanya.
(Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta Salemba
Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika
Yogyakarta 2010)

2.2.3 Melakukan Identifikasi Diagnosi atau Masalah Potensial dan Mengantisipasi

Penangananya.
Cara ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah dan diagnosis potensial
berdasarkan diagnosis masalah yang sudah teridetifikasi.Sebagai contoh siang hari ada
seorang wanita datang ke poli KIA, dengan wajah pucat, keringat dingin ,tampak
kesakitan, mulas hilang timbul,cukup bulan pemuaian perut sesuai kehamilan, maka
bidan berfikir: wanita hamil tersebut inpartu kehamilan cukup bulan dan adanya
anemia.
2.2.4 Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera atau Masalah Potensial
Cara ini dilakukan setelah masalah dan diagnosis potensial
diidentifikasi.Penetapan masalah ini dilakukan dengan cara mengantisipasi dan
menentukan kebutuhan apa saja yang akan diberikan kepada pasien dengan melakukan
konsultasi dan kolaborasi dengan tenega kesehatan lainya.Sebagai contoh, Pada
pemeriksaan atenatal ditemukan kadar hb 9,5 gr hamil 16 minggu, nafsu makan
kurang dan adanya flour abus banyak warna hijau muda gatal dan berbau.Data tersebut
dapat menentukan tindakan yang dan akan dilakukan seperti berkonsultasi dan
berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dan persiapan untuk menentukan tindakan
yang tepat.

2.2.5 Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh

Cara ini dilakukan untuk menentukan langkah selanjutnya berdasarkan hasil kajian
pada langkah sebelumnya dan apa bila ditemukan ada data yang tidak lengkap maka
dapat dilengkapi pada tahap ini.Pembuatan perencanaan asuhan atenatal memiliki
beberapa tujuan antara lain untuk memantau kehamilan,pamantauan terhadap terhadap
tumbuh kembang janin,mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial,deteksi
dini adanya ketidak normalan,mempersiapkan persalinan cukup bulandan selamat agar
Masa nifas normal dan dapat menggunakan asi eksekusif sehingga mampu
mempersiapkan ibu dan keluarga dengan kehadiran bayi baru lahir.

2.2.6 Melaksanakan Perencanaan

Merupakan tahap pelaksanaan dari semua bentuk rencana tindakan
sebelumnya.Tindakan yang dapat dilakukan oleh bidan berdasarkan sttandar asuhan
kebidanan seperi menimbang berat badan,mengukur tekanan darah,mengukur tinggi
fundus uteri,imunisasa TT,pemberian tablet besi, tes terhadap PMS dan konseling
untuk melakukan rujukan.Pelaksanaan pemeriksaan selama kehamilan dilakukan
minimal empat kali kunjungan,yakni satu kali pada trimester I,satu kali pada trimester
II dan dua kali pada trimester III.Kegiatan yang dilakukan pada trimester satu antara
lain menjalin hubungan saling percaya, mendeteksi masalah, pencegahan tetanus,
anemia, persiapan kelahiran, persiapan menghadapi komplikasi dan memotivasi hidup
sehat.Pada trimester II kegiatan hampir sama sebagaimana trimester Idan perlu
mewaspadai adanya preeklamsi. Sedangkan pada trimester III kegiatan seperti palpasi
abdomen, deteksi letak janin, dan tanda abnormal.

2.2.7 Evaluasi
Tahap Evaluasi pada Atenatal dapat Menggunakan Bentuk SOAP sebagai berikut:
S : Data Subjektif
Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis(wawancara ) yang merupakan
ungkapan langsung.
O : Data Objektif
Data yang didapat dari hasil hasil observasi melalui pemerisaan fisik.
A : Analisis dan Interpretasi
Berdasarkan data yaang terkumpul kemudian dibuat keimpulan yang meliputi
diagnosis, antisipasi diagnosisi dan atau masalah potensial, serta perlu tidaknya
dilakukan tindakan segera.
P : Perencanan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan
mandiri, kolaborasi, tes diagnisis atau laboratorium,serta konseling untuk tindak
lanjut.
(Sumber :Pusat pengembangan keperawatan carolus, 2000)

Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Ibu Hamil

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No RM :.....................
Masuk tgl/jam :.....................
1. Identitas Istri Suami
Nama :...................... .........................
Umur :...................... ..........................
Agama :...................... ..........................
Pendidikan :...................... ..........................
Pekerjaan :...................... ...........................
Suku/bangsa:..................... ...........................
Alamat :....................... ...........................
Telp :........................ ...........................

3 Anamnesa
a. Keluhan utama
.............................................................................................................................
b. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke..................menikah sejak umur..........................................................
Lama perkawinan.......................................................................................................
c. Riwayat haid
Menarche.....................HPM......................................................................................
HPL..................................................lama..................................................................
Teratur/tidak..................................................sakit/tidak............................................
Siklus..........................................................................................................................
d. Riwayat Obstetri
G.............P............A.............

n T J p t H J B K
e
o h e e e / n B o
n n m M i m
i o p s l p
s l a a l
o t h i
p n i k
e g r a
r s
s i
a
l
i
n
a
n
e . Riwayat KB

N PASANG LEPAS
o m t p t K t p t a
e g e e e g e e l
t l t m t l t m a
o u p u p s
d g a g a a
e a t a t n
s s

f. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Yang Lalu
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
c) Riwayat Kesehatan Keluarga : riwayat persalinan
Kembar baik dari keluarga ibu maupun suami
g. Riwayat Kesehatan Sekarang
ANC di....................sejak umur
kehamilan.....................................................................
Gerakan pertama kali dirasakan pada umur
kehamilan....................................................
Gerakan janin selama 2
jam.............................................................................................
Frekuensi periksa TM I..............TM II..........................TM
III......................................
Senam
hamil.....................................................................................................................
Riwayat Imunisasi TT Catin
:..........................................................................................
Imunisasi TT : pernah / tidak
:.........................................................................................
Imunisasi TT 1 tgl ..........................................TT 11
tgl..................................................
Pendidikan Kesehatan yang diperoleh :

Trimester Materi pendidikan kesehatan

I
II
III
Permasalahan dan Keluhan dalam kehamilan

Trimes Masalah/kelu Tindakan/ter

ter han api
I
II
III

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a) Nutrisi
Pola makan sehari-
hari :........................................................................................
Jenis :........................................................................................
Makanan pantangan :........................................................................................
Pola minum :.........................................................................................
Masalah :.........................................................................................
b) Eliminasi
a. BAK
Frekuensi............................Jumlah..............................warna...............................
Keluhan.................................................................................................................
b. BAB
Frekuensi................................jumlah.....................................warna.....................
Keluhan.................................................................................................................
c. Istirahat
Siang............................................Malam........................................................
Keluhan...........................................................................................................
d. Aktifitas :.........................................................................................
e. Personal higiene :.........................................................................................
f. Pola seksual :........................................................................................
i. Data Psikososial Spiritual
Tanggapan ibu dan keluarga
Terhadap kehamilan :.................................................................................
Pengetahuan ibu dan keluarga
Tentang kehamilan :....................................................................................
Pengmbilan keputusan oleh :............................................................
Ketaatan ibu beribadah :.................................................................
Ibu tinggal bersama :.................................................................
Hewan piaraan :.................................................................
Rencana melahirkan di :...............................................................
B. Data objektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :...............................................................................
..........
Kesadaran :...............................................................................
..........
TB :..............................................................................
...........
BB : Sebelum
hamil :............................................................
Kunjumgan yang
lalu:....................................................
Sekarang :...............................................................................
..........
Lila :..............................................................................
...........
Vital
sign : T:.................N:..................S:.....................R:...............
2.Pemeriksaan fisik
Kepala :..............................................................................
..........
Muka :..............................................................................
...........
Mulut :...............................................................................
.........
Gigi :.........................................................................................
Mata :..............................................................................
...........
Telinga :..............................................................................
...........
Hidung :...............................................................................
..........
Leher :..............................................................................
...........
 Aksila :..............................................................................
..........
Dada :...............................................................................
..........
Payudarah :...............................................................................
..........
3.Pemeriksaan Obstetri
Abdomen : TFU :.............................................................................
LI :.............................................................................
LII :.............................................................................
LIII :.............................................................................
LIV :.............................................................................
TBBJ :.............................................................................
D JJ :.........................................................................
Puktum maksimu
Pemeriksaan panggul luar : terutama primi gravida ( bila ada indikasi)
Genetalia : Inspeksi /inspekulo (bila da indikasi)
Ekstremitas :Oedema, refleksi, varises (kanan/kiri)
4.Pemeriksaan penunjang
a. USG : tgl............../hasil...................................................................................
ib. Lab :
a) Urine : tgl..............................(PP test, Protein,Glukosa dll)
b) Darah :tgl................................(Hb, Al, HMT, Golongan dara )
II Interpreasi data
A. Diagnosa Kebidanan :
 Untk ibu hamil usia rreproduksi sehat :
Contoh : Seorang ibu primigravida usia reproduksi sehat
 Untuk ibu hamil usia reproduksi tidak sehat (umur <20 th/>35th):
Contoh : Seorang ibu primigravida usia reproduksi tidak sehat
hamil..............minggu..............hrari keadaan ibu dan janin normal dengan faktor
resiko.
Data dasar : DS : Ibu mengatakan................................................................
D O : VS, LILA, palpasi Leopod, DJJ, Px penunjang
B. Masalah
Data-data yang ditemukan diluar diagnosa kebidanan dan berhubungan dengan
ketidaknyamanan pasien(eks : cemas,KTD, makanan pantangan dan penyakit diluar
kebidanan , dan lain-lain)
Data dasar : DS/DO
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Untuk hamil normal atau tidak ada
Potensial : keadaan yang harus dilkukan segera.

IV. ANTISIPASI MASALAH / TINDAKAN SEGERA

Untuk hamil normal tidak ada

V. PERENCANAAN
Tanggal /jam

VI. PELAKSANAAN
Tanggal/jam

VII. EVALUASI
Tanggal/jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal.........................................................................Jam.......................................
DATA SUBJEKTIF
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...................................................................................................................
DATA OBJEKTIF
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...................................................................................................................
ASSESMENT
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...................................................................................................................PLANNING
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..................................................................................................................
BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I
sampai dengarn trimester IIIyang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis
kebidanan,pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan
dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah
sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau
sembilan bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai
kehamilan awal sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu
sampai dengan 28 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai
dengan 36 minggu atau sesudah 36 minggu) (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan
dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika
Yogyakarta 2010)

LAMPIRAN-LAMPIRAN
KLASIFIKASI ANEMIA
Dari hasl pemerikasaan Hb dengan Sahli dapat digolongkan sebagai berikut :
- Hb 11 gr % : Tidak Anemia
- Hb 8 – 10 gr % : Anemia ringan
- Hb 7 – 8 gr % : Anemia sedang
- Hb < 7 gr % : Anemia berat
FREKUENSI ANEMIA DALAM KEHAMILAN
Diseluruh dunia frekuensi anemia dalam kehamialan cukup tinggi berkisar
antara 10% sampai 20% karena defisiensi makanan memegang peranan
penting dalam timbulnya anemia di negara-negara yang sedang berkembang,
dibandingkan dengan negara-negara yang sudah maju menurut penyelidikan
Hoo Swi Tjiong frekuensi anemia dalam anemia kehamilan setingginya 18,5
psedonemia 57,9 gr% dan wanita hamil dengan Hb 12% atau lebih banyak 23,6
gr% : Hb rata-rata 12,43 gr% dalam trimester II dan 10,8gr% dalam trimester
II. Hal itu disebabakan karena pengenceran darah menjadi makin nyata
dengan lanjutnya umur kehamilan. Sehingga frekuensi anemia dalam
kehamilan meningkat pula (Muchtar, 1998).
(http://www.scribd.com/doc/31401038/anemi)

DAFTAR PUSTAKA
.(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun
S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
(Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta
Salemba Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika
Yogyakarta 2010)
.(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah
Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)