ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI CARCINOMA CERVIX

PADA NY. E DI RUANG PERAWATAN LONTARA 4 BAWAH DEPAN
RUMAH SAKIT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
TAHUN 2019

Nama Mahasiswa : Musfika Haddise

Nim : R014182004

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

[ ] [Nurmaulid, S.Kep., Ns., M.Kep.]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 Pengkajian Gangguan Sistem Reproduksi (GSR)

Nama mahasiswa : Musfika Haddise Tanggal pengkajian : 18 Juni 2019

NIM : R014182004 Ruangan/RS : Lontara 4 bawah depan
Ginekologi
I. Data umum klien
No. Reg : 885826
Initial : Ny. E
Alamat : Jl. Kapasa Raya
Tgl masuk RS : 16 Juni 2019
Tgl pengkajian : 18 Juni 2019
Diagnosa medis : Carcinoma cervix
II. Masalah utama
Keluhan utama : Klien merasa nyeri di bagian bawah perut lalu menjalar ke
pinggang
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : ± 6 bulan lalu
Sifat keluhan : Hilang timbul
Lokasi keluhan : Abdomen
Faktor pencetus : Klien mengatakan nyerinya langsung timbul
Keluhan lain : Klien merasa tidak nafsu makan
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Tidak ada
Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 14 tahun
Siklus haid : Tidak teratur
Durasi haid : > 7 hari
Dismenorea Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina : warna : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Berapa lama : Tidak ada
Metode kontrasepsi terakhir : Suntik 3 bulan
 Status obstetri : G:.... P : 3 A :.....
Riwayat persalinan :
Term penuh : Ya Prematur : Tidak ada
Multiple : Tidak ada
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : 2015 Tempat : RS. Masyitah
Lama gestasi : 9 bulan lama persalinan : 2 jam
Jenis persalinan : Sectio cesaria
Berat badan bayi : 3000 gr
Komplikasi maternal/bayi : Tidak ada komplikasi
Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : Pernah melakukan papsmear 6 bulan yang lalu.
Keluarga mengatakan hasilnya baik-baik saja.
Tes serologi (tgl dan hasil) : Tidak pernah melakukan pemeriksaan
Makanan dan Cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : Bubur dan air minum
Mual /muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah
Pola makan :
Frekuensi : 3 x/hari (makanan tidak dihabiskan/4 sendok)
Konsumsi cairan : 1500 Liter/hari
Obyektif :
BB : 50 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : Tampak pucat
Membran mukosa mulut : Kering, pucat, dan pecah-pecah
Pemeriksaan Hb, Ht (Tgl dan hasil)
Tanggal 2 Juli 2018
Hb : 6.5 g/dL
Ht : 19.6%

Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi Defekasi : 1 x/ hari
 Penggunaan Laksatif : Tidak
Waktu Defekasi terakhir : Kemarin
Frekuensi berkemih : 3-4 kali/ hari
Karakter urine : Kuning
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
Penyakit kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Tidak ada
Obyektif :
Pemasangan kateter :Terpasang kateter
Bising usus : Tidak dikaji
Karakter urine : Kuning
Konsistensi feces : Lunak
Warna Feces : Kuning
Haemoroid : Tidak ada
Palpasi Kandung kemih (teraba/tidak teraba) : Tidak teraba
Aktivitas/istirahat
Subyektif :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tidur malam (jam) : 21.00-06.00 (9 jam)
Tidur siang (jam) : Tidak menentu
Catatan :-
Obyektif :
Status neurologis : Composmentis
GCS : E4M5V6
Pengkajian Neuromuskuler :
Muscle Strech refleks (bisep/trisep/brachioradialis/patela/axiles) : Tidak dikaji
Rentang pergerakan sendi (ROM) : Kekuatan otot ekstremitas bawah lemah (tidak
mengangkat kakinya) dan kekuatan otot ekstremitas atas baik
Derajat kekuatan :5 5
1 1
Kuku (warna) : Pink
Tekstur : Normal
Membran Mukosa : Normal
 Konjungtiva : Pucat
Sklera : Normal
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : Kurang bersih
Kebersihan badan : Kurang bersih
Kebersihan gigi/mulut : Bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih
Catatan : Klien mengatakan sejak dirawat di rumah sakit klien tidak pernah mandi
karena tidak mampu meninggalkan tempat tidurnya
Objektif :
Cara berpakaian : Klien menggunakan baju daster dan sarung
Kondisi kulit kepala : Bersih
Sirkulasi
Subyektif
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat demam reumatik : tidak ada
Obyektif :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : Tidak ada
Bunyi jantung : Normal (terdengar bunyi jantung S1 dan S2,
tidak terdapat bunyi tambahan)
Frekuensi : 84 x/menit
Irama (teratur/tidak teratur) : Teratur
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) : Kuat
Ektremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : Normal (36,50C)
CRT : <2 detik (normal)
Varises (ada/tidak ada) : Tidak ada

Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : Abdomen bagian bawah menalar ke pinggang
 Intensitas (skala 0-10) : 2
Frekuensi : Hilang timbul
Durasi : 3 menit
Faktor pencetus : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan langsung muncul tiba-
tiba
Cara mengatasi : Medikasi dan spiritual
Faktor yang berhubungan : Penyakit yang diderita
Objektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernafasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Bronkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ..........tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) : -
Obyektif :
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi nafas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum : Tidak ada
Hasil rontgen : Foto Thorax
Hasil: Pulmo Normal
Interaksi sosial
Subyektif
Satus pernikahan :Sudah menikah
Lama pernikahan : ± 15 tahun
Tinggal serumah dengan : Keluarga
Obyektif
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Baik
Integritas ego
Subyektif
Perencanaan kehamilan : Tidak ada
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : Cemas namun klien percaya ini sudah
takdir Allah SWT
Status hubungan : Baik
Masalah keuangan : Tidak ada
Cara mengatasi stres : Berbicara dengan orang lain dan
berdzikir
Obyektif
Status emosional (cemas,apatis, dll) : Baik
Respon fisiologis yang teramati : Klien sering bercerita dengan ibu dan keluarga
yang membesuknya
Agama : Islam
Muncul perasaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : Tidak ada
Neurosensori
Subyektif
Pusing (ada/tidak ada) : Tidak ada
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : Tidak ada
Keamanan
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya : Tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir : 4 tahun
Riwayat kecelakaan : Tidak pernah
Fraktur dislokasi : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Obyektif
Integritas kulit : Kulit tampak pucat
Cara berjalan : Klien hanya di tempat tidur

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif
 Bahasa dominan : Bahasa indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan suami :Wiraswasta
Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : Petugas kesehatan
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil : 18 Juni 2019
Pertimbangan rencana pulang : Belum ada
Tanggal perkiraan pulang : Belum diketahui
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas

Pemeriksaan diagnostik :
Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal 16 Juni 2019
HEMATOLOGI
Koagualasi
- Waktu bekuan : 8 menit (N: 4-10) : Normal
- W. Perdarahan : 3.00 menit (N: 1-14) : Normal
KIMIA DARAH
- GDS : 65 (N: 140) : Hipoglikemia
FUNGSI GINJAL
- Ureum : 38 (N: 10-50) : Normal
- Kreatinin : 1.01 (N: <1.1) : Rendah
FUNGSI HATI
- SGOT : 38 (N: <38) : Normal
- SGPT : 23 (N: <41) : Normal
- Albumin : 1.2 (N: 3.5-5.0) : Hipoalbuminuria
KIMIA LAIN
- Asam urat : 5.0 (N: 2.4-5.7) : Normal
ELEKTROLIT
- Natrium : 122 (N:136-145) : Hiponatremi
- Kalium : 2.6 (N: 3.5-5.1) : Hipokalemia
- Klorida : 90 (N: 97-111) : Rendah
WBC : 68.85 x 103/uL (N: 4.00-10.00) : Leukositosis
RBC : 2.20 x 103/uL (N: 4.00-6.00) : Rendah
HGB : 6.5 g/Dl (N: 12.0-16.0) : Anemia
HT : 19.6 % (N: 37.0-40.0) : Rendah

Terapi dan pengobatan :

- Ceftriaxone/IV line/1 gr/ 12 jam
- Ranitidine/IV line/ 50 mg/ 8 jam
- Ketorolac/ IV line/ 30 mg/ 8 jam
 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. E
Diagnosa medis : Carcinoma cervix
Ruang rawat : Lontara 4 bawah depan ginekologi RSWS
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
 Klien mengatakan merasa nyeri di
perut bagian bawahnya
 P : Nyeri pada perut bagian bawah
depan
 Q : Tertusuk-tusuk
 R : Perut bagian bawah depan lalu
menjalar ke pinggangnya
 S : 2 NRS
 T : Hilang timbul Nyeri akut
DO:
 TTV
TD : 120/90 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 20 x/menit
 Klien tampak mengelus-ngelus
perutnya

DS :
 Klien mengatakan tidak nafsu
makan
 Klien mengatakan makanannya
tidak dihabiskan
 Klien mngatakan hanya mampu
makan 4 sendok Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
 Membran mukosa pucat dan kering
 Bibir klien tampak pecah-pecah
 Nilai albumin : 1.2 gr/dl
(hipoalbuminuria)

DS :
 Klien mengatakan tidak mampu
berjalan
 Klien mengatakan aktivitasnya Hambatan mobilitas fisik
sangat terbatas karena kakinya yang
lemah
DO:
  Keadaan lemah
 Kekuatan otot
5 5
1 1
 Klien tampak kesulitan membolak
balikan badannya

-
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/RM : Ny. E / 885826
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Ruangan : Perawatan Lontara 4 Bawah Depan Kamar 4 Bed 4

No Tgl Diagnosis Keperawatan & NOC NIC

Data Penunjang
1. 18 Nyeri akut berhubungan Setelah perawatan, diagnosa teratasi Manajemen nyeri:
Juni dengan agen cedera biologis dengan kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
2019 DS: yang meliputi lokasi, karakteristik,
 Klien mengatakan Kontrol nyeri: onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
merasa nyeri di perut 1. Mengenali kapan nyeri terjadi atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
bagian bawahnya 2. Menggunakan tindakan pencegahan 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
3. Menggunakan tindakan pengurangan untuk mengetahui pengalaman nyeri
 Klien mengatakan nyeri tanpa analgesic 3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terkadang nyeri yang 4. Menggunakan analgesik yang terhadap kualitas hidup klien (misalnya
dirasakan menggangu direkomendasikan tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan,
tidur dan aktivitasnya 5. Mengenali apa yang terkait dengan hubungan, performa kerja, dan tanggung
 P : Nyeri pada perut gejala nyeri jawab peran)
bagian bawah depan 6. Melaporkan nyeri yang terkontrol 4. Gali bersama klien faktor-faktor yang
dapat menurunkan atau memperberat
 Q : Tertusuk-tusuk Tingkat nyeri: nyeri
 R : Perut bagian 1. Tidak ada nyeri yang dilaporkan 5. Ajarkan penggunaan teknik non
bawah depan lalu 2. Ekspresi nyeri wajah tidak ada farmakologi seperti relaksasi
menjalar ke 3. Dapat beristirahat dengan nyaman 6. Kolaborasi dengan klien, orang terdekat,
pinggangnya 1. Nafsu makan meningkat dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
dan mengimplementasikan tindakan
 S : 2 NRS
penurun nyeri nonfarmakologi sesuai
 T : Hilang timbul kebutuhan
 DO: 7. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
 Klien tampak membantu penurunan nyeri
mengelus-ngelus
perutnya yang terasa
nyeri
 TTV
TD : 120/90 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 20
x/menit
 Klien tampak
mengelus-ngelus
perutnya

2. 18 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan perawatan, diagnosa Manajemen nutrisi:

Juni kurang dari kebutuhan teratasi dengan tujuan: 1. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
2019 tubuh berhubungan Status nutrisi: makanan yang dimiliki klien
dengan ketidakmampuan 1. Asupan gizi tidak menyimpang dari 2. Monitor kalori dan asupan makanan
mengabsorbsi nutrien rentang normal 3. Anjurkan keluarga untuk membawa
DS : 2. Asupan makanan tidak menyimpang makanan favorit klien sementara klien
 Klien mengatakan dari rentang normal berada di rumah sakit (tapi sebelumnya
tidak nafsu makan 3. Asupan cairan tidak menyimpang dari konsultasikan dulu ke dokter gizinya)
rentang normal 4. Bantu klien membuka kemasan makanan,
 Klien mengatakan
memotong makanan, dan makan, jika
makanannya tidak diperlukan
dihabiskan 5. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
 Klien mngatakan 6. Lakukan atau bantu klien terkait
hanya mampu makan perawatan mulut sebelum makan
4 sendok
 DO :
 Membran mukosa
pucat dan kering
 Bibir klien tampak
pecah-pecah
 Nilai albumin : 1.2
gr/dl
(hipoalbuminuria)

3. 18 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan perawatan, diagnosa Terapi latihan:mobilitas sendi dan otot:
Juni berhubungan dengan teratasi dengan tujuan: 1. Jelaskan pada klien atau keluarga manfaat
2019 penurunan kekuatan otot Pergerakan: dan tujuan melakukan latihan sendi dan
DS : 1. Gerakan otot tidak terganggu otot
 Klien mengatakan 2. Gerakan sendi tidak terganggu 2. Tentukan batasan pergerakan sendi dan
tidak mampu berjalan 3. Dapat bergerak dengan mudah otot dan efeknya terhadap fungsi sendi dan
 Klien mengatakan otot
3. Lindungi klien dari trauma selama latihan
aktivitasnya sangat Posisi tubuh: Berinisiatif sendiri :
4. Bantu klien mendapatkan posisi tubuh
terbatas karena 1. Dapat bergerak dari posisi duduk ke
yang optimal untuk pergerakan sendi pasif
kakinya yang lemah posisi berbaring begitupun sebaliknya maupun aktif
DO: 2. Dapat berpindah dari satu sisi ke sisi 5. Instruksikan klien/keluarga cara
 Keadaan lemah lain sambil berbaring melakukan latihan ROM pasif, ROM
 Kekuatan otot - dengan bantuan atau ROM aktif
6. Dukung latihan ROM aktif sesuai jadwal
5 5
yang teratur dan terencana
1 1 7. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM
 Klien tampak dengan bantuan, sesuai indikasi
kesulitan membolak
balikan badannya Pengaturan posisi: neurologis:
1. Berikan posisi yang terapeutik
2. Pertahankan posisi yang tepat saat
mengatur posisi klien
3. Pertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
4. Posisikan kepala dan leher dengan lurus
5. Ganti posisi klien 2 jam sekali Lakukan
ROM pasif pada ekstremitas yang
terganggu sesuai dengan instruksi petugas
rehabilitasi medic
6. Ajarkan anggota keluarga untuk mengatur
posisi klien dan melakukan ROM klien
secara tepat
7. Dukung klien/keluarga untuk berpartisipasi
dalam perubahan posisi (misalnya
mengingatkan petugas jika sudah saatnya
merubah posisi)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/RM : Ny. E / 885826
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Ruangan : Perawatan Lontara 4 Bawah Depan Kamar 4 Bed 4

Hari/ Diagnosis Jam

Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Senin/17 Nyeri akut b.d 21:30 1. Melakukan pengkajian data awal Pukul 08.00
Juni 2019 agen cedera mengenai data demografi klien,
biologis keluhan utama klien, kondisi klien S :
saat ini, riwayat penyakit klien  Klien mengatakan merasa nyeri di perut bagian
Hasil : bawahnya
a. Telah didapatkan data demografi  Klien mengatakan terkadang nyeri yang dirasakan
Hari klien
pertama b. Klien mengeluh merasakan nyeri menggangu tidur dan aktivitasnya
di perut bagian bawah  P : Nyeri pada perut bagian bawah depan
 Q : Tertusuk-tusuk
21:45 2. Melakukan pengkajian nyeri secara  R : Perut bagian bawah depan lalu menjalar ke
komprehensif pinggangnya
Hasil :
P : Nyeri pada perut bagian bawah  S : 2 NRS
depan  T : Hilang timbul
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah depan lalu O:
menjalar ke pinggangnya  Klien tampak mengelus-ngelus pert yang dirasa
S : 2 NRS nyeri
T : Hilang timbul  Klien tampak tidak nyaman

A : Nyeri akut belum teratasi

23:00 3. Menginjeksikan anelgesik (ketorolac) P :
melalui IV Lanjutkan intervensi :
Hasil : 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Monitor vital sign
Ketorolac telah diinjeksikan
3. Mengkaji pengalaman nyeri dan dampak yang
dirasakan klien
24:00 4. Mengevaluasi nyeri yang dirasakan 4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
oleh klien setelah diberikan obat 5. Lanjutkan pemberian terapi farmakologi
analgesik (ketorolac)
Hasil :
Klien sudah tertidur

06.00 5. Memonitor vital sign klien

Hasil :
TD : 120/90 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 20 x/menit

07.00 6. Menginjeksikan anelgesik (ketorolac)

melalui IV
Hasil :
Ketorolac telah diinjeksikan

08:00 7. Mengevaluasi nyeri yang dirasakan

oleh klien setelah diberikan obat
analgesik (ketorolac)
Hasil :
Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang.
Skala nyeri : 1 NRS
Ketidakseimba 21:30 1. Melakukan pengkajian data awal
ngan nutrisi mengenai data demografi klien,
kurang dari keluhan utama klien, kondisi klien
kebutuan tubuh saat ini, riwayat penyakit klien
b.d Hasil :
ketidakmampu a. Telah didapatkan data demografi,
an keluhan utama, dan data lainnya
mnegabsorbsi b. Klien mengatakan tidak mampu
nutrien menghabiskan makanannya
c. Kondisi klien tampak lemah dan
tampak pucat
d. Mukosa bibir klien tampak pucat
dan kering
21.50 2. Mengkaji riwayat alergi klien, asupan
nutrisi klien, dan pola makan klien,
serta apakah ada penurunan berat
badan
Hasil :
a. Klien mengatakan klien tidak
memiliki alergi apapun
b. Klien mengatakan klien makan
bubur dan air, itupun tidak
dihabiskan
c. Keluarga mengatakan klien harus
dipaksa baru bisa makan
22:10 3. Memonitor nilai laboratorium klien
yang dapat menunjang penegakan
diagnosa (kadar albumin)
Hasil :
Pukul 08:00
S:
 Klien mengatakan tidak mampu menghabiskan
makanannya
 Klien mengatakan hanya makan beberapa sendok
 Keluarga mengatakan klien dipaksa baru bisa
makan
O:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak pucat
 Mukosa pucat dan kering
 Bibir pecah-pecah
 Albumin 1.2 gr/dl (hipoalbumin)
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor asupan nutrisi klien
2. Monitor pola makan klien
3. Edukasi klien tentang pentingnya makan untuk
menambah stamina klien
4. Edukasi klien tentang makanan-makanan yang
dapat membantu mendukung aktiitas usus
5. Anjurkan klien untuk tetap makan meskipun
hanya sedikit tapi sering
6. Anjurkan klien untuk minum
7. Anjurkan klien untuk makan makanan tinggi serat
dan protein
 Telah diketahui kadar albumin, yaitu 8. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
1.2 gr/dl (Hipoalbumin) kesukaan klien untuk meningkatkan nafsu makan
klien, namun konsultasikan terlebih dahulu
dengan perawat atau tenaga kesehatan lainnya
9. Pertahankan cairan intravena klien
Hambatan 21:30 8. Melakukan pengkajian data awal Pukul 08:00
mobilitas fisik mengenai data demografi klien,
b.d penurunan keluhan utama klien, kondisi klien S :
kekuatan otot saat ini, riwayat penyakit klien  Klien mengatakan kedua kakinya lemah sehingga
Hasil : membuat dirinya tidak dapat berjalan
a. Telah didapatkan data demografi
klien serta diiketahuinya keluhan O:
utama, kondisi, serta riwayat  Keadaan klien lemah
penyakit klien  Tampak sulit membalikkan posisi
b. Klien mengatakan tidak mampu  Kekuatan otot
berjalan dan aktivitasnya 1 1
terganggu 1 1
9. Mengkaji kekuatan otot klien serta A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
22:00 mengkaji gerakan persendian klien
Hasil : P:
Kekuatan otot klien : Lanjutkan intervensi :
5 5 1. Monitor kekuatan otot
1 1 2. Edukasi keluarga klien tentang tujuan dan manfaat
melakukan pergerakan sendi dan otot
3. Ajarkan keluarga klien cara melakukan ROM
kepada klien, minimal fleksi dan ekstensi pada
tangan dan kaki klien
4. Mempertahankan kesejajaran tubuh klien dan
mengedukasikannya ke keluaraga
5. Lakukan ROM pasif, dengan bantuan atau aktif
 Hari/ Diagnosis Jam
Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Selasa/18 Nyeri Akut b.d 21:30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Pukul 08:00
Juni 2019 agen cedera komprehensif
biologis Hasil : S:
Hari P : Nyeri pada perut bagian bawah  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan biasa
kedua depan muncul tiba-tiba tanpa sebab
Q : Terlilit  P : Nyeri pada perut bagian bawah depan
R : Perut bagian bawah depan lalu  Q : Terlilit
menjalar ke pinggangnya  R : Perut bagian bawah depan lalu menjalar ke
S : 2 NRS pinggangnya
T : Hilang timbul  S : 2 NRS
 T : Hilang timbul
21:45 2. Mengkaji pengalaman nyeri klien dan
dampak pada dirinya O:
Hasil :  Klien masih terlihat tidak nyaman
Klien mengatakan kalau nyeri timbul,
 Klien masih mengelus-ngelus perutnya yang nyeri
kadang klien terbangun/istirahatnya
terganggu
A : Nyeri akut belum teratasi
22:00 3. Mengajarkan klien mengenai teknik
P:
relaksasi napas dalam untuk
Lanjutkan intervensi :
meredakan nyeri
1. Mengkaji nyeri secara komprehensif
Hasil :
2. Monitor vital sign
Klien mengetahui cara melakukan
3. Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi napas
teknik relaksasi napas dalam
dalam apabila nyeri kembali dirasakan
4. Anjurkan klien untuk mengatur posisi yang nyaman
23:00 4. Menginjeksikan anelgesik (ketorolac)
5. Lanjutkan terapi farmakologi
melalui IV
Hasil :
Ketorolac telah diinjeksikan
 24:00 5. Mengevaluasi nyeri yang dirasakan
oleh klien setelah diberikan obat
analgesik (ketorolac)
Hasil :
Klien sudah tertidur

06:00 6. Memonitor vital sign klien

Hasil :
TD : 110/800 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,4oC

07:00 7. Menginjeksikan anelgesik (ketorolac)

melalui IV
Hasil :
Ketorolac telah diinjeksikan

08.00 8. Mengevaluasi nyeri yang dirasakan

oleh klien setelah diberikan obat
analgesik (ketorolac)
Hasil :
Klien mnegatakan nyeri yang
dirasakan berkurang.
Skala nyeri : 1 NRS

Ketidakseimba Pukul 08:00

ngan nutrisi 21:30 1. Memonitor asupan nutrisi serta pola
kurang dari makan klien S:
kebutuhan Hasil :  Klien mengatakan masih belum dapat
tubuh b.d menghabiskan makanannya
ketidakmampu Keluarga klien mengatakan klien
an masih makan bubur, dan belum
mengabsorbsi dihabiskan
nutrien 21:45
2. Memberikan informasi kepada klien
dan keluarga mengenai pentingnya
makan untuk menambah staminanya
Hasil :
Klien dan keluarga mengetahui
mengenai pentingnya makanan serta
cairan untuk tubuh
21:50
3. Memberikan informasi kepada klien
dan keluarga mengenai makanan
yang dapat membantu aktivitas usus
seperti makanan lunak dan makanan
berserat
Hasil :
Klien dan keluarga mengetahui
megenai makanan-makanan yang
dapat membantu aktivtas usus
06:00 4. Menganjurkan klien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering serta
minum yang banyak
06:05 5. Menganjurkan klien untuk makan
makanan tinggi serat dan protein
06:10 6. Menginformasikan kepada keluarga
klien untuk menanyakan kepada klien
mengenai makanan kesukaan klien
 Klien mengatakan hanya makan 4-5 sendok
O:
 Bibir kering dan pecah-pecah
 Mukosa pucat
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kondisi klien
2. Monitor asupan nutrisi dan pola makan klien
3. Anjurkan klien untuk tetap makan sedikit demi
sedikit tapi sering
4. Anjurkan klien untuk minum air putih yang
banyak
5. Anjurkan klien untuk makan makanan ringan
yang padat gizi seperti roti dan biskuit
6. Anjurkan klien untuk makan makanan tinggi serat
7. Pertahankan cairan intravena klien
 atau apa yang sedang ingin dimakan
oleh klien untuk nantinya dibawa ke
rumah sakit guna meningkatkan nafsu
makan klien
Hasil :
Keluarga klien mengatakan mengerti
dengan apa yang diinformasikan

Hambatan 21:30 1. Mengkaji kekuatan otot klien Pukul 08:00

mobilitas fisik Hasil :
b.d penurunan Kekuatan otot klien : S:
kekuata otot 5 5  Klien sudah mampu membolak-balikkan dirinya
1 1 secara pelan
 Klien belum mampu berjalan ke kamar mndi
21:35 2. Memberikan edukasi kepda klien dan
keluarga klien tentang pentingnya O:
melakukan pergerakan sendi dan otot  Keadaan klien lemah
untuk menghindari kekakuan  Bedrest
Hasil :  Kekuatan otot
Klien dan keluarga klien telah 5 5
mengetahui pentingnya melakukan 1 1
pergerakan sendi dan otot
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
21.45 3. Memberikan posisi yang nyaman
untuk klien P:
Hasil : Lanjutkan intervensi :
Klien mengatakan sudah nyaman 1. Monitor kekuatan otot klien
dengan posisinya 2. Lakukan ROM pada klien
3. Anjurkan keluarga klien untuk melakukan ROM
21.50 4. Melakukan ROM pasif kepada klien (fleksi dan ekstensi) kepada klien di pagi hari
Hasil :
 Klien sudah melakukan ROM ekstensi
dan fleksi pada ekstremitas atas dan
bawah dengan bantuan perawat

22.00 5. Mengajarkan kepada keluarga klien

cara melakukan ROM (fleksi dan
ekstensi) pada tangan dan kaki klien
Hasil :
Keluarga klien sudah mendapat
informasi mengenai cara melakukan
ROM (fleksi dan ekstensi) pada
tangan dan kaki klien dan sudah dapat
mempraktikannya
Hari/ Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Rabu/19 Nyeri Akut b.d 14:30 1. Mengkaji nyeri yang dirasakan klien Pukul 21:00
Juni 2019 agen cedera secara komprehensif
biologis Hasil : S:
P : Nyeri pada perut bagian bawah  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
Hari depan tidak sesering yang kemarin
ketiga Q : Terlilit  Klien mengatakan nyeri berkurang apabila sudah
R : Perut bagian bawah depan lalu diberikan obat
menjalar ke pinggangnya  P : Nyeri pada perut bagian bawah depan
S : 1 NRS  Q : Terlilit
T : Hilang timbul  R : Perut bagian bawah depan lalu menjalar ke
pinggangnya
15:00 2. Memberikan obat analgesik  S : 0 NRS
(ketorolac) kepada klien melalui
 T : Hilang timbul
intravena
Hasil : O:
 Klien masih sedikit gelisah
 Obat analgesik (ketorolac) telah A : Nyeri akut teratasi
16:00 diinjeksikan kepada klien melalui P :
intravena Pertahankan intervensi :
3. Mengevaluasi nyeri yang dirasakan 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif
oleh klien setelah diberikan obat 2. Monitor vital sign
analgesik (ketorolac) 3. Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi napas
Hasil : dalam dan mecari posisi yang nyaman
Klien mnegatakan nyeri yang 4. Lanjutkan terapi farmakologi, apalagi apabila nyeri
dirasakan berkurang. terasa kembali memberat
17:30 Skala nyeri : 0 NRS

4. Memonitor vital sign klien

Hasil :
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,6oC

Ketidakseimba 15:30 1. Memonitor kondisi klien Pukul 21:00

ngan nutrisi Hasil :
kurang dari a. Klien masih lemah S:
kebutuhan b. Mukosa bibir masih kering dan  Klien mengatakan masih belum bisa menghabiskan
tubuh b.d pucat makanannya
ketidakmampu  Klien hanya makan 4 sendok
an 15:40 2. Memonitor asupan nutrisi dan pola
mengabsorbsi makan klien O:
nutrien Hasil :  Klien tampak lemah
Klien mengatakan makannya masih  Mukosa pucat
sedikit, tidak dihabiskan, hanya 4  Bibir kering dan pecah-pecah
sendok
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
16:00 tubuh belum teratasi
 3. Menganjurkan klien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering
4. Menganjurkan klien untuk minum air
putih yang banyak
5. Menganjurkan klien untuk makan
makanan tinggi serat dan protein
6. Menawarkan klien untuk makan
makanan seperti roti atau biskuit
Hambatan 16:00 1. Mengkaji kekuatan otot klien
mobilitas fisik Hasil :
b.d gangguan a. Kekuatan otot klien :
neuromuskular 5 5
1 1
b. Klien belum mampu berjalan
16:30 2. Melakukan ROM pada klien
Hasil :
a. Telah dilakukan ROM berupa fleksi
dan ekstensi pada kedua tangan dan
kaki, jari-jari tangan dan kaki, serta
pergelangan tangan dan kaki klien
b. Telah dilakuakn ROM berupa rotasi
pada pergelangan tangan dan kaki
klien
3. Menganjurkan keluarga klien untuk 1. Monitor kekuatan otot
17.00 melakukan ROM kepada klien seperti 2. Lakuka ROM kepada klien
yang telah diajarkan setiap pagi atau
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor asupan nutrisi dan pola makan klien
2. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
dan minum air putih yang banyak
3. Anjurkan klien untuk makan makanan ringan
padat gizi seperti biskuit dan roti
4. Anjurkan klien untuk tetap makan makanan tinggi
serat dan protein
5. Anjurkan keluarga klien untuk membawa
makanan kesukaan klien
Pukul 21:00
S:
 Klien mengatakan masih belum bisa meninggalkan
tempat tidurnya
O:
 Klien tampak memiringkan badannya
 Kekuatan otot
5 5
1 1
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
jika keluarga memiliki waktu senggang 3. Anjurkan klien/keluarga untuk tetap melakukan
seperti yang telah diajarkan ROM secara rutin agar otot dan sendi klien semakin
Hasil : terlatih dan terbiasa
Keluarga klien mengerti dengan apa
yang disampaikan oleh perawat dan
mengatakan akan melakukan hal
tersebut