FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE

Tanggal Penyelidikan :
Pukul : WIB
A. Identitas Penderita
1. Nama penderita :
Umur : bulan/tahun* L/P
2. Alamat
Dusun : RT?RW :
Desa/Kelurahan :
Kab :
3. Hubungan dengan penderita
(diidi bila responden merupakan orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak,saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah ,saudara*

B. Riwayat Penyakit
1. Beberapa kali dalam sehari mengalami diare ?……….kali/hari
2. Kapan atau jam berapa diare pertama kali mulai timbul ?
3. Bagaimana keadaan diare_nya saat ini ?
a. Bertambah Sering b. Tetap c. Berkurang
4. Setelah timbulnya gejala diare apa yang dilakukan ? Sebutkan
a.
b.
c.
5. Gejala selain diare timbul :
No Gejala lain yang timbul Kapan gejala pertama kali Keadaan sekarang baik
. timbul / tetap berkurang
1
2
3
4
5
6
7
6. Sumber air bersih untuk mencuci peralatan makan / minum
a. Air Sungai b. air PDAM c. Lainnya sebutkan………………………..
7. Volume sumber air bersih sekarang :
a. Cukup seperti biasanya b. berkurang c. Tidak ada
8. Bila berkurang atau tidak ada apa yang di lakukan untuk memenuhi kebutuhan air bersih ? Sebutkan
:………………………
9. Sumber air minum
a.Air Sungai b.Air PDAM c.Lainnya sebutkan…………………………
10. Volume sumber air minum sekarang
a. Cukup seperti biasanya b. Berkurang c. Tidak ada
 11. Bila berkurang atau tidak ada , apa yang harus di lakukan untuk memenuhi kebutuhan air bersihnya
sebutkan :
12. Sebutkan jenis makanan atau minuman yang dicurigai sebagai penyebab (menurut penderita)
13. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain ( sakit yang telah di diagnosis oleh tenaga medis)
a.Ya B.Tidak
(Bila ada, lakukan pelecakan dengan menggunakan form ini)

C. Spesimen Yang Diperiksa

No. Jenis dan macam spesimen / Hasil pemeriksaan leboratorium Keterangan
sampel yang di periksa

1
2
3
4
5
6
dst

D. Pengobatan dan kondisi terakhir

1. Perawatan yang talah diberikan
a.
b.
c.
d.
2. Keadaan penderita saat ini
a.Sembuh
b.Meningal, Tanggal,
c.Tetap saja