RS.

MITRA KASIH
NO. RM : RM
Jl. Jend. Amir Machmud (Raya Cibabat) No. 341 NAMA : (L/P) 05
Telp. (022) 6654852 – 6652774 – 6654397 Fax: 66544875
TGL LAHIR :
Cimahi – Jawa Barat

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM/BEDAH IGD

Respon Time Umum/Asuransi/BPJS
Hari/Tanggal : ………………………….. Jenis Kasus :  Bedah  Trauma Interne  THT
Jam Periksa : ………………. WIB
 Anak  Mata  Neonatus  Lainnya ……………

Transportasi Ke IGD  Ambulance  Mobil Pribadi

 Datang Sendiri  Rujukan, Dari …………………………………………………………………………..
 Auto Anamnesa  Allo Anamnesa …………………………
Nama : ……………………………………………………… JK : Lk/Pr Alamat : ………………… Hubungan : …………
Agama  Islam  Kristen Katolik  Kristen Protestan  Hindu  Budha  …………………….
Status Pasien  Baru  Lama
Hambatan Pasien  Tidak ada  Ada, ……………  Bahasa  Fisik  Tuli  Bisu  Buta  ……………………..

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama

Airway :  bebas Hidung / Mulut kotor  Pangkal lidah jatuh  lainnya,Sebutkan………………………………….

Breathing : Normal  Apnoe Dispnea  Bradipnea  Retraksi dada  lainnya,Sebutkan………………
RR : ………….. x/m Pola pernafasan  Normal  Tidak, Jelaskan: ………………………………………….
Circulation : TD : ………….. mmHg Nadi : …………… x/m  Teratur  Tidak Teratur
Suhu : …………. ⁰C Akral  Hangat  Dingin
Perdarahan/ kehilangan cairan :  Tidak  Ada, Jelaskan: ………………………………………….
Luas luka bakar …….... %
CRT :  < 2 detikl   >2 detik
Akral :  Hangat   Dingin  Edema
Kulit :  Kering  Lembab
Turgor : Normal   Sedang  Kurang
Dissability/Neurologi
Tabel Glasgow Coma Scale
PARAMETER Skore KETERANGAN PARAMETER Skore KETERANGAN
BUKA MATA 4 Spontan RESPONS VERBAL 5 Orientasi Baik
3 Dengan Perintah 4 Orientasi Buruk
2 Pada Nyeri 3 Bicara Ngacau
1 Tidak ada 2 Tanpa Arti
RESPONS MOTORIK 6 Menurut Pada Perintah 1 Tanpa Respons
5 Pada Ransang Nyeri Hasil Nilai GCS
4 Fleksi menarik E :…………….
3 Fleksi Abnormal M:…………..
2 Ekstensi V :…………….
1 Tanpa Respons
Kesadaran
 Composmentis  Apatis  Somnolen  Soporokoma Coma
Pupil : Diameter Pupil ….... /….…
 Isokor  Miosis Anisokor  Midriasis
Reflek cahaya
 Negatif Positif
Kekuatan otot
Ekstreamitas atas : ….... / …….
Ekstreamitas bawah : ….... / …….
 EKSPOSURE  Death On Arrival
Tanda Kehidupan
 Denyut Nadi (-)
 Reflek Cahaya (-)
 EKG Asystole
Jam Penentuan Kematian : ……………WIB

 Vulnus  Dislokasi Fraktur Ekimosis Ekskoriasi

Hematoma Contusio
(Tandai (x) gangguan tersebut di gambar anatomi)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Sommnolen  Soporous/Koma ...........................
Keadaan Umum : ………………….. Berat Badan : ……….. Kg
Tanda-Tanda Vital TD : …………… mmHg HR : …….. x/m  Teratur  Tidak teratur
RR : ……. x/m Suhu : …..⁰C
URAIAN
Kepala  Normal  Benjolan  Luka  ………………………………………..
Mata  Normal Pupil  Isokor  Anisokor  ………………….
THT  Normal  Luka  Sumbatan  ………………………………….
Mulut  Normal  luka  Benjolan  ………………………………….
Leher  Normal  luka  Benjolan  ………………………………….
Thorak  Normal  luka  Benjolan  ………………………………….
Abdomen  Normal  Asistes  tegang  ………………………………….
Urogenital  Normal  Tidak Normal  …………………………………..
Ekstermitas  Normal Atas  Kuat  Lemah Bawah  Kuat  Lemah
Kulit  Normal Turgor  Baik  Dehidrasi Luka  ya  Tidak
Jantung  Normal
Nyeri dada  Ya  Tidak
Bunyi jantung  Murmur  Gallop
STATUS PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL
Saudara  Kandung,Jumlah:……….  Tiri,Jumlah……
Tinggal  Orang Tua  Lainnya…………………………………………………..
Bersama
Bicara  Jelas  Tidak dapat dimengerti
Komunikasi  Verbal  Non Verbal
Status  stabil  tenang  cemas  Takut
Emosional
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa  Tidak Ya,Tahun…….
Riwayat Trauma  Tidak Ada  Aniaya fisik  Psikologis  KDRT  Aniaya Sex/perkosaan
 Tindakan Kriminal,sebutkan……………………………………………
Alam Perasaan  sedih  Putus Asa  Ketakutan  Gembira Berlebihan
Interaksi selama  Kooperatif  Bermusuhan  Tidak Kooperatif  Mudah tersinggung
Wawancara  Kontak Mata Kurang
Kebutuhan  Baik  Tidak……………………………………………
Spiritual pasien
Pasien memebutuhkan Spiritual agama  Tidak  Ya,Agama………………………………………………
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya  Ya  Tidak
 STATUS EKONOMI
Status Pernikahan  Single  Menikah  Janda / Duda
Pekerjaan  PNS  Swasta  TNI / POLRI  …………………………….
RIWAYAT ALERGI
 Tidak  Ya, sebutkan ………………………………….. Reaksi : ………………………….
………………………………….. Reaksi : ………………………….
………………………………….. Reaksi : ………………………….
………………………………….. Reaksi : ………………………….
ASESMEN NYERI (Wong Baker/ Face Pain Scala atau Numeric Pain Scale )
Nyeri □ Tidak □ Ya, Sifat □ Akut □ Kronis
Usia > 6 tahun

1. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/terbakar

2. Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………
3. Skor nyeri : …………….
4. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus Menerus
Nyeri Mempengaruhi :  Tidur  Aktifitas Fisik  Konsentrasi  Emosi  Nafsu Makan
HASIL SKRINING :

SARAN :

PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)?
 Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak

Hasil :  Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b)

 Resiko rendah ( ditemukan a atau b)
 Resiko Tinggi ( ditemukan a dan b )
Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WIB  Tidak
SKRINING GIZI
BB : …………. Kg PB/TB : ……………Cm IMT : …………………, IMT = BB/TB (M2)
1. Apakah Klien tampak kurus ?
 Ya  TIdak
2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ?
 Ya  Tidak
3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ?
 Ya  Tidak
HASIL SKRINING :

SARAN :

ASESMEN FUNGSIONAL
Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kaca mata  Lensa Kontak
 Penciuman  Normal  Tidak
 Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/ Kiri  Alat bantu dengar Kanan / Kiri
b. Kognitif
 Normal  Pelupa
  Bingung  Tidak dapat dimengerti
c. Motorik
 Aktifitas Sehari-hari  Mandiri  Bantuan Minimal
 Bantuan  Ketergantungan total
 Berjalan  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan  Sering Jatuh  Kelumpuhan
DISCHARGE PLANING
Bhartel Indeks
Skore Uraian Tandai ( Cheklis)
Makan (Feeding) 0 Tidak Mampu
1 Butuh Bantuan memotong,memgoles
2 Mandiri
Mandi 0 Tergantung Orang Lain
1 Mandiri
Perawatan Diri 0 Membutuhkan Bantuan orang Lain
1 Mandiri
Berpakaian 0 Tergantung Orang Lain
1 Dibantu
2 Mandiri
Buang Air Kecil 0 Inkontinesia ( terpasang DC ,tidak terkontrol)
1 Kadang Inkontinensia
2 Kontinensia ( teratur)
Buang Air Besar 0 Inkontinesia ( Perlu Enema)
1 Kadang Inkontinensia
2 Kontinensia ( teratur)
Penggunaan Toilet 0 Tergantung Orang Lain
1 Mandiri
Transfer 0 Tidak Mampu
1 Butuh bantuan ( 2 orang)
2 Sedikit Bantuan
3 Mandiri
Mobilitas 0 Tidak Mampu
1 Menggunakan Kursi Roda
2 Berjalan dengan Bantuan
3 Mandiri
Naik Turun Tangga 0 Tidak Mampu
1 Menggunakan Alat BAntu
2 Mandiri
Interpretasi Hasil :
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : ketergantungan Sedang
5-8 ; Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Berat
Hasil Skrining :

Saran:
1. Pasien Perlu Pelayanan Home Care  Ya  Tidak
2. Pasien Perlu Pemasangan Implan  Ya  Tidak
3. Apakah pasien Ketika pulang perlu Perawatan Dirumah  Ya  Tidak
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Tgl Mulai minum Obat Keterangan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri  Gangguan Pernafasan  Potensial Infeksi  Gangguanvolume cairan  Perubahan nutrisi
 Cemas  Gangguan perfusi jaringan  Hipertemi  ……………………………
Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Lakukan observasi TTV
 Monitor intake out put
 Monitor pernafasan : irama, pengembangan dinding dada, penggunaan otot tambahan pernafasan, bunyi
nafas
 Lakukan pemasangan oksimetri
Berikan posisi semi fowler atau posisi miring yang aman
 Lakukan pemasangan OPA
 Lakukan suction bila perlu
 Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
 Berilah oksigen …………………. Liter/m
 Imobilisasikan daerah cedera : pasang bidai / spalak / sling
 Lakukan perawatan luka
 Ajarkan manajemen pengelolaan nyeri
 Lakukan tindakan dengan teknik aseptic
 ……………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………….
Jam TINDAKAN KOLABORASI
 OPA  Suction  Collar Neck  Resusitasi
 O2  Nasal Kanul  Masker  Nebulizer
 Infus …………… Jumlah …… gtt/……  EKG
 Kateter Urine  Rontgen ……………………..
 NGT/OGT  CT Scan ………………………
 Bilas lambung  Lab darah …………………..
 Jahitan  Lain-lain ……………………….
 Heacting permanen ………… Jahitan
 Heacting situasi ………………. Jahitan
 ATS, Skin Test, Hasil : ………………….
 Debridement  Combustio  Decubitus
 Corpus alianum  Hidung  Mulut  Telinga
Pembrian Terapi
No Nama Obat Dosis Oral/IV/IM/IC/SC Jam Pemberian

Cimahi, .......................
Perawat yang melakukan asesmen

(……………..................………………..)
Nama jelas & Tanda tangan