FORM ISIAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

UPTD PUSKESMAS LOMPOE KOTA PAREPARE

KELURAHAN :

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DATA PERILAKU HIDUP SEHAT KELUARGA

JUMLAH Tidak Aktivitas

NO NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT NO BPJS / NIK Bayi/Balita Makan
ART Jenis Bebas Bersalin Asi Merokok / Olaraga
SAB Jamban TPS SPAL Di Ctps Sayur /
rumah jentik Nakes Ekslusif Dlm Setiap
Timbang Buah
Rumah Hari
 Parepare,

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lompoe, Lurah, Pelaksana

Ilham Williem, SKM, M.Kes

Nip: 19710228 199403 1 005
 FORM ISIAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
UPTD PUSKESMAS LOMPOE KOTA PAREPARE
KELURAHAN :

DATA SURVEILANS JKN & ASKES PELAYANAN KESEHATAN DATA KIA & GIZI KELUARGA

Jumlah Jenis JKN

NO Ada ART yg Tuliskan nama yang Ada ART yg Tuliskan nama ART yg Tempat Bumil Anak Anak
Tuliskan nama Faskes yg Punya ART yg Ada ART PUS
sakit 3 bulan sakit & penyakitnya meninggal 3 yg periksa berimunisasi Dapat vit
meninggal berobat sering dikunjungi JKN punya yg Hamil berKB
terakhir bln terakhir dipakai rutin lengkap A
JKN
UARGA

Anak 2
thn dapat ART pakai
garam
obat
cacing beriodium
 FORM ISIAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
UPTD PUSKESMAS LOMPOE KOTA PAREPARE
KELURAHAN :

DATA TENTANG BINATANG GEJALA PENYAKIT

Ada ART
Ada Ada ART Ada ART ada ART ada ART Ada ART
NO Ada anjing Jumlah Anjing yang Ada ART yang Permasalahan kesehatan Saran untuk puskesmas
kandang batuk yang memiliki yang yang yg BGM / lainnya
peliharaan di anjing di sudah di menderita mengalami
ternak di berdahak ≥ bercak putih menderita menderita GIZI
rumah rumah vaksin gangguan kelumpuhan
rumah 2 minggu dibadan hipertensi DM BURUK
jiwa
TTD