BAB II

PENDAHULUAN

1. Pengertian

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang/membujur dengan kepala di fundud uteri dan bokong dibagian

bawah kavum uteri.

2. Etiologi

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang

diantaranya ialah:

a. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya

pada panggul sempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor-tumor pelvis

dan lain-lain.

b. Janin mudah bergerak seerti pada hidramnion, multipara, janin kecil

(premature)

c. Gemally (kehamilan ganda)

d. Kelainan uterus, seperti uterus arkuaus : bikornis, mioma uteri

3. Klasifikasi

a. Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua

kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau

kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat

diraba bokong.

b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

 Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat

diraba kaki.

c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footling) (10-30%).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu

kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada

presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

4. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32

minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan

janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan

diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai

terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati

ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang

lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti

mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih

tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti

itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

5. Tanda dan Gejala

a. Pemeriksaan luar

1) Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah di bawah pusat

dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga

2) Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus

uteri

3) Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi perut dan bagian –

bagian kecil pada pihak yang berlawanan, di atas sympisis teraba

bagian yang kurang bundar dan lunak

4) Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat

b. Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila

didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh

karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban

banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang

ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ositas iskii dan anus.

Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada

kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang

letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang

lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama,

bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk

membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan

 dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari

yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan

alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk

segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada

presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,

sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya

teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat

berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.

6. Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar

dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan

ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging).

Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila

pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan

kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk

menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala,

menentukan adanya kelainan bawaan anak.

7. Diagnosis

Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau

penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil

akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih

banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui

 pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan

ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni

kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut

ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari

pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya.

Disini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan

penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti

ultrasonografik atau rontgen.

8. Penatalaksanaan

a. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada

letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa,

kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada

kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau

dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.

Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu

dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar

sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan

 karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah

berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin

harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan

baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit,

perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan

keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech,

letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar

berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

b. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak

ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak

kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada

kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan

panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak

sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan

pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal

(seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada

pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada

letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank

breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak
ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme

persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

1) Persalinan bokong

a) Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang

atau miring.

b) Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah

simfisis.

c) Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut,

sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah

panggul.

d) Terjadi pers al i nan bokong, den gan t r okant er dep an

seba gai hipomoklion.

e) Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk

persalinan trokanter depan, sehingga selu ruh bokong janin

lahir.

f) Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi

ke arah perut ibu.

g) Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah

lahir.

2) Persalinan bahu

1) Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi

melintang atau miring.

 2) Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

3) Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah

simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.

4) Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

5) Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan

depan sehingga seluruh bahu janin lahir.

6) Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang

atau miring.

7) Bahu melakukan putaran paksi dalam.

3) Persalinan kepala janin

1) Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi

dengan posisi dagu berada dibagian posterior.

2) Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian

belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi

dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

3) Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung,

mata, dahi dan muka seluruhnya.

4) Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga

seluruh kepala bayi dapat lahir.

5) Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas

bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar

pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini

berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

9. Jenis-jenis persalinan sungsang:

a. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin

pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:

1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,

Bracht.

2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),

janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu

dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan

seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.

b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :

1) Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai

melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).

2) Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya

pusat sampai lahirnya mulut.

3) Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut

sampai seluruh kepala lahir.

Teknik :

1) Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus

memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun

 penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam

Piper.

2) Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan

vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul

kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva

(crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.

3) Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera

setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu

kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan

jani-jari lain memegang panggul.

4) Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir

dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong

melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan

rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung

ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan,

sehingga gerakan tersebut di sesuai kan dengan ga ya berat badan

j ani n. Bersam aan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang

asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai

dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordos sis ini

berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya

kepala.

5) Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan

nafas dan rawat tali pusat.

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan

penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini

yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma

pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak

sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan

panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada

primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid

Indikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami

kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :

a. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

b. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

1) Klasik (Deventer)

2) Mueller

3) Lovset
 4) Bickenbach.

c. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

1) Mauriceau (Veit-Smellie)

2) Najouks

3) Wigand Martin-Winckel

4) Parague terbalik

5) Cunam piper

Tehnik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap

kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong:

a. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan

belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas

(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah

simpisis.

b. Cara Mueller
 Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu

dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan

bahu dan lengan belakang.

c. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin

dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke

bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir

dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu

sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang,

minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada

sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

d. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan

cara klasik.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

a. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam

jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan

jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram

leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah

janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain

mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong

menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan

ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang

mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak

dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai

hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,

ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.