PERMOHONAN BANTUAN

BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : DINY PUTRI RAMADHANTY

NIM : ACC116019

JENJANG PROGRAM : S-1

MAHASISWA TAHUN KE : 4

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN KIMIA

JURUSAN : PENDIDIKAN MIPA

PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

IPK : 3,43

ALAMAT PERG. TINGGI : JL. KAMPUS TUNJUNG NYAHO JALAN

YOS SUDARSO

Diajukam sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019

 BIODATA PRIBADI

BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Mahasiswa : Diny Putri Ramadhanty

2. N I M : ACC116019

3. Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 30 Desember 1997

4. Jenis Kelamin : Wanita

5. Nama Ibu Kandung : Nurhayati

6. Indeks Prestasi (IPK) : 3,43

7. Jenjang Program : S-1

8. Semester/Tahun Ke : VII/4

9. Program Studi : Pendidikan Kimia

10. Jurusan : Pendidikan MIPA

11. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Raya

b. Status Perguruan Tinggi : Negeri

c. Akreditasi Program Studi :B

d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Kampus Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso

12. Alamat Mahasiswa : Jl. Virgo V Blok B

13. Telp/HP Mahasiswa : 082255834932

14. Email : dinyputri94@gmail.com

Palangka Raya, 09 Oktober 2019

Yang Membuat,

( Diny Putri Ramadhanty )

 Palangka Raya, 09 Oktober 2019

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa di_
Untuk Mahasiswa S1/D4/D3, Palangka Raya
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun Anggaran 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : Diny Putri Ramadhanty

2. N I M : ACC116019

3. Jenjang Program : S-1

4. Program Studi : Pendidikan Kimia

5. Jurusan : Pendidikan MIPA

6. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Raya

b. Status Perguruan Tinggi : Negeri

c. Akreditasi Program Studi :B

7. Tahun Mulai Kuliah : 2016

8. Alamat Mahasiswa : Jl. Virgo V Blok B

9. Alamat Orang Tua : Jl. P. Nata Kota Pangkalan Bun

10. Telp/HP Mahasiswa : 082255834932

11. Asal Daerah/Kab/Kota : Pangkalan Bun, Kec. Arut Selatan, Kab.

Kotawaringin Barat

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Mahasiswa

S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019

Sebagai bahan Pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya

lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan atau Usulan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Bidik Misi
Kalteng Berkah Tahun 2019

2. Biodata Pribadi;

3. Fotocopy KTP Pemohon;

4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;

5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber lain dalam tahun 2019 dari pimpinan perguruan tinggi (Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan FKIP UPR) Kolektif dari Fakultas

6. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir
oleh Pejabat Bank yang berkewenangan;

7. IPK (Transkip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS);

8. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru
dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak
Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

6000

Diny Putri Ramadhanty

NIM. ACC116019