BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian primer

- Circulation dengan control perdarahan

 Denyut nadi karotis
 Tekanan darah
 Warna kulit, kelembaban kulit
 Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

- Airway (jalan nafas) dengan control serfikal

 Bersihkan jalan nafas
 Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
 Distress pernafasan
 Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
- Breathing dan ventilasi
 Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada
 Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
 Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
- Disability :
 Penurunan kesadaran
 Kesadaran sopor GCS 8(E2V2M4)
- Exposure :
2. Pengkajian sekunder

a. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 45 tahun
Agama : Katolik
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Timur
Alamat : Kaubun
Tanggal Masuk : 26 april 2018
Tanggal Pengkajian : 27 april 2018
No. Register : 00xxxx
Diagnosa Medis : Ekslamsia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. F
Umur : 48 tahun
Hub. Dengan Pasien : suami
Pekerjaan : swasta
Alamat : kaubun

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan pusing,mual,muntah

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

- Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit,klien merasakan terjadi
peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrum, mual, muntah,
penglihatan kabur
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan cara mengatasinya dengan berobat di pelayanan kesehatan
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak perna mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
- penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM

2) Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di rumah sakit

3) Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan dan makanan

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Klien mengatakan tidak perna mengonsumsi alkohol atau merokok hanya
mengonsumsi minuman seperti tah,susu dan kopi
c. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya: penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial,
hipertensi kronik, DM
d. Riwayat kehamilan:
riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan
dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya

e. Riwayat Penyakit Keluarga

klien megatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi

f. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : Ekslamsia Berat
Therapy :

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
klien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit klien merasakan ada perubahan
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan 3x sehari
Sarapan pagi
Makan siang
Makan malam
 Saat sakit :
Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan makanan yang dari rumah sakit

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
.klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum sakit
 Saat sakit :
Klien mengatakan bab yang tidak lancar pada saat sakit
2) BAK
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit
 Saat sakit :
Klien mengatakan bak yang lancar pada saat sakit
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Klien mengatakan sehari-hari beraktivitas,bekerja sebagai swasta
 Saat sakit
Klien mengatakan selama dirawat hanya istirahat untuk memulihkan kesehatan

e. Pola kognitif dan Persepsi

klien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluarga

f. Pola Persepsi-Konsep diri

pasien dan keluarga berharap agar cepat sembuh

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Klien mengatakan istirahat yang cukup

 Saat sakit :
Klien mengatakan istirahat yang kurang

h. Pola Peran-Hubungan
klien mengatakan terlihat hubungan pasien dengan keluarga sangat baik

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
.........................................................................................................................................
.............
 Saat sakit :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................

j. Pola Toleransi Stress-Koping

klien mengatakan untuk lebih menonton,mendengarkan misik, dan bekerja

k. Pola Nilai-Kepercayaan
klien mengatakan saat sakit jarang melakukan dan saat sehat kadang-kadang
beribadah

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = ……… , Suhu =…………. , TD =…………, RR
=………
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
berbentuk bulat,simetris dan leher simetris
b. Dada :
 Paru
.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................

 Jantung
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

c. Payudara dan ketiak :

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

d. abdomen :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
e. Genetalia :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

f. Integumen :
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................

g. Ekstremitas :
 Atas
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
 Bawah
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................

h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu
kesiapan moril untuk menghadapi resiko nya

 Pengkajian saraf kranial :

.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Pemeriksaan refleks :
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

 Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2
kali dengan interval 6 jam
 Laboratorium: protein uri dengan kateter atau midstream (biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala
 kualitatif), kadar hematocrit menurun, BJ urine meningkat, serum
kreatini meningkat, uric acid biasanya >7 mg/100 ml
 Berat badan: penimgkatannya lebih dari 1 kg/minggu
 Tingkat kesadaran: penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan
pada otak
 USG: untuk mengetahui keadaan janin
 NST: untuk mengetahui kesejahteraan janin

ANALISA DATA

A. Tabel Analisa Data

DATA Etiologi MASALAH

Ds :

Klien merasa akut dan cemas

 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan
Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd

JAM
DITEMUKAN
1

Dst

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari Rencana Perawatan TTD
No
/
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl
 D. Implementasi Keperawatan

Hari/ Evaluasi proses/ Respon Ttd

No Dx Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Tindakan

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No. DX Evaluasi TTd
Jam
1 S:

O:

A:

P:
 Data Subjektif

e. Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida, <20 tahun atau >35 tahun
f. Riwayat kesehatan ibu sekarang: terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing,
nyeri epigastrum, mual, muntah, penglihatan kabur
g. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya: penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM
h. Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion
serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya
i. Pola nutrisi: jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
j. Psiko social spiritual: Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan,
oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resiko nya
 Data Objektif
- Inspeksi: Edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
- Palpasi: untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
- Auskultasi: mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
- Perkusi: untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM
(jika refleks +)
- Pemeriksaan penunjang :
 Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2
kali dengan interval 6 jam
 Laboratorium: protein uri dengan kateter atau midstream (biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala
kualitatif), kadar hematocrit menurun, BJ urine meningkat, serum
kreatini meningkat, uric acid biasanya >7 mg/100 ml
 Berat badan: penimgkatannya lebih dari 1 kg/minggu
  Tingkat kesadaran: penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan
pada otak
 USG: untuk mengetahui keadaan janin
 NST: untuk mengetahui kesejahteraan janin

Diagnosa Keperawatan

 Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori

urgensi masalah berdasarkan pada system triage dan pengkajian yang telah
dilakukan
 Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan: Airway,
breathing dan circulation(ABC)
 Setelah itu:
 MASALAH KEPERAWATAN
- Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan
penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah)
- Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan
perubahan pada plasenta
- Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir
- Gangguan psikologi (cemas) berhubungan dengan koping yang tidak
efektif terhadap proses persalinan
INTERVENSI

1. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan

penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah
Intervensi:
- Monitor tekanan darah tiap 4 jam
- Catat tingkat kesadaran pasien
- Kaji adanya tanda-tanda eklampsia (hiperaktif, reflek patella dalam,
penurunan nadi, dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria).
- Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya
kontraksi uterus
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM
2. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan
perubahan pada plasenta
Intervensi:
- Monitor DJJ sesuai indikasi
- Kaji tentang pertumbuhan janin
- Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta (nyeri perut, perdarahan,
Rahim tegang, aktifitas janin turun).
- Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM.
- Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST.
3. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir
Intervensi:
- Kaji tingkat intensitas nyeri pasien
- Jelaskan penyebab nyerinya
- Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul
- Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri
4. Cemas berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses
persalinan
Intervensi:
- Kaji tingkat kecemasan ibu
- Jelaskan mekanisme proses persalinan
- Gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
- Beri support system pada ibu

Implementasi

 Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan

Evaluasi

 Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil yang telah ditentukan