Methods of Space Maintenance for Premature Loss of A Primary

Molar: A Review
Journal Reading

Sumber : Ahmad, A. & Parekh, S. & Ashley, P.. (2018). Methods of space
maintenance for premature loss of a primary molar: a review. European Archives
of Paediatric Dentistry. 19. 10.1007/s40368-018-0357-5.

disusun oleh :
Salma Nadiyah 160112170057

Pembimbing :

Eka Chemiawan, drg. M. Kes. AFIO

Theodora Erlin P., drg.

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJAJARAN
BANDUNG
2019
 1

Abstrak

Tujuan untuk menjawab pertanyaan “Apakah metode terbaik untuk mempertahankan

ruangan setelah terjadi premature loss pada gigi molar sulung anak dibawah 12 tahun?”

Metode penelitian dilakukan pada studi yang relevan dengan menggunakan penilaian

PICO. Laporan dan studi kasus tunggal sebelum tahun 1986 tidak termasuk dalam pencarian.

Metode GRADE dilakukan untuk menilai bukti.

Hasil dari 20 penelitian teridentifikasi, yang mengevaluasi 2265 space maintainers

(SMs), dengan dua penelitian dinilai memiliki kualitas tinggi, empat penelitian dinilai

memiliki kualitas sedang, delapan penelitian dinilai memiliki kualitas rendah, dan enam

penelitian dinilai memiliki kualitas sangat rendah. Semua penelitian membahas tentang

ketahanan dan efek samping dari alat SM.

Simpulan tidak terdapat bukti yang kuat untuk mendukung penggunaan alat SM

tertentu, berikut rekomendasi penggunaan yang dibuat : (a) rekomendasi kuat : Pada kasus

dokter tidak dapat menggunakan rubber dam, klinisi disarankan untuk tidak menggunakan alat

SM berbahan Glass Fiber Reinforced Composite Resin (GFRCR), (b) rekomendasi lemah ;

Alat SM crown and loops direkomendasikan pada premature loss gigi molar pertama sulung;

GFRCR direkomendasikan pada premature loss gigi molar kedua sulung; Alat SM bilateral

keberhasilannya dipertanyakan dan kegunaannya pada kasus kehilangan beberapa molar di

kuadran yang sama harus mempertimbangkan risiko pergerakan gigi yang tidak diinginkan,

kehilangan alat SM yang dapat dilepas atau alat SM tidak mempertahankan ruang yang ada.

Pendahuluan dan Tujuan

Fenomena hilangnya ruangan setelah premature loss dari gigi molar sulung, pertama

kali diteliti pada tahun 1887 (Davenport, 1887). Efek samping dari premature loss mencakup;

lengkung gigi menjadi berjejal, erupsi ektopik, impaksi gigi permanen, tipping gigi permanen
 2

molar pertama, hubungan gigi crossbite dan perbedaan garis median. (Richardson 1965; Clinch

and Healy 1959). Penelitian yang menunjukan penggunaan alat SM dapat mencegah terjadinya

efek samping dari premature loss masih rendah (Laing et al. 2009), meskipun alat SM telah

digunakan oleh klinisi di seluruh dunia.

Alat SM dapat berupa alat cekat atau lepasan, unilateral atau bilateral. Alat SM cekat

unilateral berupa Band and Loop (B&L), Crown and Loop (C&L), Direct Bonded (DB), Glass

Fibre Reinforced Composite Resin (GFRCR) dan Distal End Shoe (DES). Alat SM cekat

bilateral dapat berupa Lower Lingual Arch (LLA), Nance and Transpalatal Arch (TPA).

Tujuan dari jurnal ini untuk menilai penelitian-penelitian mengenai beberapa tipe alat

SM untuk mendapatkan metode terbaik pemilihan alat SM setelah premature loss gigi molar

sulung.

Bahan dan Metode

Pertanyaan Ulasan

Pertanyaan ulasan dikembangkan menggunakan struktur PICO “Apakah metode terbaik

untuk mempertahankan ruangan setelah terjadi premature loss pada gigi molar sulung anak

dibawah 12 tahun?”.

Metode terbaik didapatkan dengan melakukan tujuh penilaian pada alat SM meliputi:

keberhasilan tujuan klinis (contohnya mencegah terjadinya maloklusi, mengurangi kebutuhan

orthodonti di kemudian hari), keberhasilannya dalam mencegah kehilangan ruangan, penilaian

dari efek samping penggunaan alat, penilaian dari pasien, ketahanan alat, kepraktisan

penggunaan alat, dan biaya yang diperlukan.

 3

Strategi Pencarian

Pencarian menggunakan platform Ovid Medline dengan mengkombinasi penelitian

terkait dengan judul MeSH ( Medical Subject Headings) ‘space maintenance’, atau istilah

‘band and loop’, ‘crown and loop’, ‘nance’, ‘transpalatal’, ‘lingual arch’, ‘distal end shoe’,

‘space hold*’ atau ‘space maint*’ bersamaan dengan judul MeSH ‘deciduous tooth’, ‘tooth

loss’ atau ‘molar’ atau istilah: ‘molar’ atau ‘tooth extraction’. Hasil pencarian terbatas pada

semua hasil yang berhubungan dengan anak-anak usia 0-18 tahun. Strategi serupa dilakukan

dengan platform Embase dan Cochrane Library.

Gambar 1 Rangkuman Strategi Pencarian

 4

Strategi pencarian dirangkum dalam Gambar. 1. Kriteria inklusi dan eksklusi

dirangkum dalam Tabel 1.

Penilaian Bukti

Penelitian tersebut secara individual dinilai sebagai kualitas tinggi, sedang, rendah atau sangat

rendah sesuai dengan prinsip penilaian kualitas bukti yang diuraikan dalam ‘Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (GRADE) (Guyatt et al. 2010),

metodologi GRADE lengkap tidak diterapkan.

Alat SM GFRCR metodenya dibedakan secara signifikan berdasarkan penempatannya

menggunakan atau tanpa menggunakan rubber dam. Kontrol kelembapan pada ikatan resin

khususnya pada anak-anak akan berpengaruh pada penggunaan atau tanpa penggunaan rubber

dam. Hal ini, dapat mempengaruhi kekuatan ikatan resin dan ketahanan dari alat SM itu sendiri,

oleh karena itu untuk menghilangkan ketidakkonsistenan yang mungkin terjadi hasilnya akan

dilaporkan secara terpisah untuk alat SM GFRCR yang ditempatkan dengan atau tanpa

menggunakan rubber dam.

Hasil

Sebanyak 406 artikel teridentifikasi berpotensi sesuai dengan pencarian basis data,

dengan 373 artikel tereksklusi setelah menerapkan kriteria inklusi berbasis PICO pada judul

dan abstrak. Kriteria inklusi yang sama diterapkan pada teks artikel lengkap dan mengeksklusi

11 artikel, dan 11 artikel lainnya kemudian tereksklusi berdasarkan desain penelitian. Pencarian

Web of Science dari 11 artikel tersisa dan memeriksa referensinya sehingga menambah

sembilan artikel tambahan yang sesuai kriteria.

Dua puluh artikel yang sesuai dinilai secara bertahap untuk kualitas penelitian;

dirangkum dalam Tabel 2. Pelaporan hasil sesuai dengan kriteria tujuh poin penilaian

dirangkum dalam Tabel 3.

 5

Tidak ada penelitian yang melaporkan hasil yang berkaitan dengan keberhasilan tujuan

klinis alat SM. Semua penelitian melaporkan ketahanan alat SM, penilaian kualitatif dari

ketahanan alat dirangkum dalam Tabel 4, temuan lain dirangkum berdasarkan jenis alat SM.

Tingkat keberhasilan yang ditentukan dalam penelitian, dikonversi ke tingkat kegagalan

dengan rumus (100% - tingkat keberhasilan). Tingkat kegagalan tidak secara langsung dihitung

oleh penulis, data mentah yang tersedia dihitung untuk mengekslusi kasus tanpa follow up

dengan rumus (100% x kasus gagal/(total kasus – kasus tanpa follow up)). Tingkat kegagalan

dihitung dari data mentah dan data yang tidak secara langsung tersedia dalam penelitian

ditandai dengan tanda ‘*’.

Hasil yang memiliki tingkat realibilitas yang rendah ditandai dengan tanda ‘!’. Tingkat

kegagalan yang tersedia dalam penelitian yang tidak melibatkan kasus tanpa follow up

diabaikan.

Heterogenitas dari penelitian dan variasi metode perhitungan mencegah meta analisis

untuk mendapatkan estimasi tingkat kegagalan. Satu-satunya alat SM yang dilakukan penilaian

adalah dari penelitian Qudeimat dan Sasa (2015) Garg et al. (2014), Nidhi et al. (2012), Owais

et al. (2011) dan Subaranium et al. (2008). Sehingga, perbandingan antar alat SM dapat dibuat

berdasarkan penelitian tersebut.

Keberhasilan alat SM dalam mencegah kehilangan ruangan setelah gigi molar pertama

sulung dibahas dalam 5 penelitian. Alat SM dengan komponen rigid pada ruang molar sulung

akan mencegah kehilangan ruangan selama alat dipertahankan, oleh karena itu hasil ketahanan

alat digunakan untuk menilai alat SM berikut: B&L, C&L, GFRCR, dan SM lepasan.

Band and Loop (B&L) SMs

Sepuluh penelitian (satu kualitas tinggi, empat sedang, empat rendah dan satu sangat

rendah) mengevaluasi alat B&L dengan total sampel 545 SM dan periode follow up maksimum
 6

52 bulan. Hilangnya semen atau desementasi dinilai sebagai penyebab kegagalan paling umum.

Kegagalan alat ini dicatat dapat menyebabkan lesi pada jaringan lunak, dan merupakan

penyebab hingga 14% dari semua kegagalan (Nidhi et al.,2012). Hal ini disebabkan karena

komponen logam yang mengenai jaringan lunak, baik melalui kerusakan alat, atau karet band

yang selip akibat hilangnya semen, jika hal seperti ini tidak segera ditangani dapat

menyebabkan alat tertanam dalam jaringan lunak.

Glass Fibre Reinforced (GFRCR) SMs

Enam penelitian (empat sedang, satu rendah dan satu kualitas sangat rendah)

mengevaluasi alat GFRCR dengan sampel total 144 SM dan periode follow up maksimum 12

bulan. Gagalnya ikatan antara komposit dan enamel dilaporkan menjadi penyebab utama

kegagalan. Pemasangan alat GFRCR dinilai lebih singkat dibandingkan dengan pemakaian alat

B&L (Garg et al. 2014). Penelitian tersebut dinilai signifikan tapi tidak didukung dengan

adanya p value. Garg et al. (2014), adalah satu-satunya penelitian yang memasukkan penilaian

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) dalam metodenya. Skala Wong-Baker (Wong-

Baker 2015) digunakan untuk mencatat ketidaknyamanan / preferensi untuk alat B&L dan

GFRCR. Hasilnya berbeda secara signifikan (p <0,001) dengan B&L bernilai rata-rata 6,40

(Sangat menyakitkan) dan GFRCR bernilai rata-rata 1,33 (Tidak Menyakitkan). Tidak

ditemukan penelitian yang menilai pendeknya ukuran GFRCR dan penggunaanya diluar

periode 12 bulan. Penentuan posisi band GFRCR dan efeknya terhadap tingkat kegagalan tidak

dinilai.

Distal Bonded (DB) SMs

Lima penelitian(satu sedang, dua rendah dan dua sangat sangat rendah) mengevaluasi

DB SM dengan sampel total 208 SM dan periode follow up maksimum 12 bulan. Penyebab

kegagalan paling umum dalam semua penelitian adalah kegagalan ikatan enamel-komposit.
 7

DB terbukti efektif dalam mencegah kehilangan ruang dalam tiga penelitian yang menilai

efektifitas alat (Santos et al. 1993; Simsek et al. 2004; Yilmaz et al. 2006). Hal ini sesuai dengan

penelitian sebelumnya oleh Swaine dan Wright (1976) yang juga menemukan DB menjadi

efektif dalam mencegah kehilangan ruang dan rotasi gigi. Gulec et al. (2014),

mempresentasikan studi kasus dari DB yang tersedia secara komersial, prefabrikasi dan dapat

disesuaikan, E-Z SM, tipe DB ini ditemukan terkait dengan peningkatan indeks peradangan

gingiva tetapi tidak memiliki efek samping yang signifikan.

Crown and Loop (C&L) SMs

Satu penelitian berkualitas tinggi mengevaluasi C&L dengan sampel 18 SM dan follow

up 52 bulan (Qudeimat dan Sasa 2015). C&L belum menjadi pilihan yang populer untuk SM.

Selama periode waktu 5 tahun di Universitas di Inggris, hanya ada 1 C&L SM dari total 301

SM yang digunakan (Qudeimat dan Fayle 1998). Alasan yang mungkin kurang digunakannya

alat ini adalah perlunya mahkota sementara selama pembuatan alat C&L, dan kemungkinan

mengganti mahkota jika terjadi kegagalan. Qudeimat dan Sasa (2015), menjelaskan metode ini

tanpa menggunakan mahkota sementara, dan jika terjadi kegagalan, mereka menjelaskan

penghapusan loop dari C&L yang gagal dan mengubahnya menjadi alat B&L konvensional

dengan menempatkan band di atas mahkota. Para penulis mengklaim bahwa metode yang

mereka gambarkan menghilangkan alasan yang diberikan untuk kurang digunakannya alat ini.

Penyebab kegagalan paling umum adalah kerusakan solder, dan tidak ada kaitan dengan

kegagalan semen.

Distal and Shoe (DES) SMs

Satu penelitian kualitas sangat rendah mengevaluasi bentuk DES SM dengan sampel

190 SM, dan periode follow up tidak jelas. Brill (2002) menjelaskan prosedur untuk DES

buatan pabrik mudah dilakukan dan ekonomis dengan mengecualikan kebutuhan untuk
 8

kunjungan kedua dan pengeluaran biaya laboratorium namun, pernyataan ini tidak berdasar.

Pemasangan alat DES dilakukan segera setelah ekstraksi, dilanjutkan dengan menyolder ujung

DES bagian distal ke mahkota prefabrikasi, hal ini terlihat sebagai prosedur yang sulit secara

teknis dan lama untuk dilakukan. Prosedur tersebut memerlukan peralatan solder tersedia di

ruang tindakan sehingga menyebabkam prosedur ini mahal dan sulit. Tidak ada penilaian

terhadap kesehatan gingiva di sekitar komponen subgingiva alat. Serupa dengan alat C&L

penyebab kegagalan paling umum adalah kerusakan solder.

Lower Lingual Arch (LLA) SMs

Enam penelitian (satu kualitas tinggi, empat rendah dan satu sangat rendah)

mengevaluasi SM LLA dengan sampel total 615 SM, periode follow up tidak jelas. Efek

samping paling umum yang dilaporkan dari alat ini adalah gangguan pada erupsi gigi permanen

(semua contoh disebabkan jika alat dipasang sebelum erupsi gigi seri permanen) dan

menyebabkan lesi pada jaringan lunak. Semua penelitian melaporkan desementasi sebagai

penyebab utama kegagalan. Sebuah penelitian RCT menemukan bahwa alat LLA dapat

mempertahankan panjang lengkung dan mengurangi ruang gigi molar sulung. Panjang

lengkung rahang diekspan dengan proklinasi dari gigi anterior rahang bawah dan akan

membersar lebar interkaninus (Owais et al. 2011).

Nance SMs

Lima penelitian observasional (empat kualitas rendah dan satu sangat rendah)

mengevaluasi alat Nance dengan sampel total 392 SM, periode follow up sulit untuk dipastikan.

Rajab (2002) dan Baroni (1994) melaporkan proporsi kegagalan yang tinggi akibat adanya lesi

jaringan lunak, tidak diketahui penyebab spesifik dan mungkin terkait dengan akrilik yang

mengenai langit-langit. Semua penelitian melaporkan desementasi sebagai penyebab utama

 9

kegagalan. Tidak ada penelitian yang melaporkan keberhasilan alat ini dalam mencapai

pemeliharaan ruang antero-posterior.

Transpalatal Arch (TPA) SMs

Tidak ada penelitian yang dilaporkan pada alat TPA. Peralatan TPA dan Nance,

memiliki kesamaan dalam desain dan keduanya bertujuan untuk mencegah kehilangan ruang

dengan mencegah gerakan mesial, tipping dan rotasi molar pertama permanen. Kupietzky dan

Tal (2007) mempresentasikan makalah pendapat yang menyarankan TPA harus digunakan

dalam preferensi untuk peralatan Nance, karena dikhawatirkan akrilik pada alat Nance dapat

mengiritasi jaringan lunak.

Stivaros et al. (2010) melakukan RCT yang membandingkan kemanjuran peralatan

Nance dan TPA selama terapi alat ortodontik cekat. Penelitian ini tidak termasuk dalam

tinjauan ini karena tidak relevan dengan PICO, namun memberikan bukti tidak langsung yang

berguna dalam mengevaluasi dan membandingkan Nance dan TPA. Ditemukan bahwa

meskipun ada beberapa penyimpangan mesial dan tip dari molar pertama permanen dengan

kedua alat, tidak ada perbedaan yang signifikan antara besarnya pergerakan antara kedua alata

(p> 0,05) namun terdapat lebih banyak ketidaknyamanan pasien yang dilaporkan pada alat

Nance (p = 0,001) dan karenanya TPA lebih disukai daripada Nance.

Removable SMs

Dua penelitian observasional kualitas rendah mengevaluasi 114 SM yang dapat dilepas.

Penyebab kegagalan paling umum untuk SM yang dapat dilepas adalah complete loss.

Diskusi

Tidak ada penelitian yang kuat untuk metode terbaik untuk mempertahankan ruangan.

Penelitian untuk mengevaluasi keberhasilan dari tujuan klinis, preferensi pasien, biaya yang
 10

dibutuhkan, dan rekomendasi alat tidak dapat dibuat berdasarkan hasil ini. Untuk menilai

metode terbaik dari alat SM sangat sulit berdasarkan ketahanan alat dan efikasi dari alatnya.

Rasio kegagalan bervariasi antar penelitian, dengan pengecualian pada alat C&L, semua

mengestimasi rata-rata ketahanan alat tidak mencapai dua tahun. Hal ini masuk akal karena alat

SM memerlukan perbaikan atau penggantian selama perawatannya. Klinisi juga harus

mempertimbangkan kemudahan dalam perbaikan, perawatan, dan risiko ketika memilih

metode untuk mempertahankan ruang.

Hilangnya semen atau desementasi merupakan penyebab utama kegagalan hampir pada

semua band retained SM. Crown retained SMs tidak memberikan kegagalan desementasi dan

dapat mengeliminasi masalah yang ada pada band retained SM; hal ini juga menyebabkan

C&L memiliki ketahanan yang lebih lama. Qudeimat dan Sasa (2015) melakukan penelitian

dengan kualitas tinggi terhadap ketahanan alat SM menunjukan hasil yang berbeda dengan

hasil rekomendasi pada alat C&L lemah.

GFRCR yang ditempatkan dengan menggunakan rubber dam menunjukan ketahanan

alat yang lebih baik dibandingkan dengan B&L pada penelitian yang membandingkan

keduanya secara langsung. GFRCR memiliki keuntungan memiliki waktu prosedur

pemasangan yang lebih singkat, pemasangan dilakukan dalam satu kali kunjungan dan

prosedur pemasangan dan perbaikan relatif sederhana. Penelitian ini menilai bahwa GFRCR

memiliki ukuran yang sangat pendek. Penggunaan GFRCR dibatasi pada pasien dengan

kehilangan hanya satu gigi, dan memiliki gigi penyangga dengan permukaan enamel yang sehat

untuk penempatan bonding, dan hanya ketika memungkinkan penggunaan rubber dam.

Penggunaan komposit yang berbeda warna dengan gigi mempermudah klinisi ketika pelepasan

alat SM. Pemilihan alat GFRCR, harus memperhatikan follow up secara baik dan alternatif

perawatan harus ditentukan jika kegagalan berulang dalam penempatan terjadi. GFRCR yang

digunakan tanpa penggunaan rubber dam menunjukan rasio kegagalan yang tinggi, Kirzigolu
 11

and Erturk (2004) merekomendasikan GFRCR hanya digunakan untuk periode waktu yang

singkat. GFRCR sangat tidak direkomendasikan bila penggunaan rubber dam tidak dapat

dilakukan.

Terdapat penelitian yang lemah yang menyatakan SM LLA memiliki keberhasilan yang

kurang dalam mempertahankan ruangan. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Rebellato et al (2017) yang melaporkan bahwa LLA dapat meningkatkan lebar lengkung gigi

sebagai hasil pergerakan ke distal dari gigi molar dan mengurangi proklinasi dari gigi depan

bawah. Penggunaan LLA kurang direkomendasikan apabila alat SM lain dapat digunakan.

Alat TPAs dan Nance dapat mencegah pergerakan gigi molar tapi tidak memiliki efek

pada pergerakan distal gigi kaninus ke arah ruangan molar sulung. Kurangnya penelitian

terhadap keberhasilan dari alat TPAs dan Nance pada kasus hilangnya molar sulung (Owais et

al, 2011) memberi pertanyaan pada keberhasilan dari penggunaan SM bilateral dalam

pencegahan kehilangan ruangan, sehingga penggunaannya harus diimbangi dengan risiko yang

ditimbulkan oleh premature loss.

Berdasarkan penelitian Kupietzy (2007) dan penelitian tidak langsung dari penelitian

RCT kualitas tinggi (Stivaros,2010), alat TPA lebih disukai dibandingkan alat Nance

dikarenakan kenyamanan pemakaian alat dan efektifitas dalam mempertahankan ruangan.

Rekomendasi yang lemah terhadap penggunaan TPA lebih baik dibandingkan Nance dibuat

karena penelitian dilakukan secara tidak langsung.

Kasus dimana gigi distal dari gigi molar sulung belum erupsi (Distal free end) hanya

ada satu alat SM yang dinilai, meskipun penelitiannya ternilai bias dan berkualitas sangat

rendah, sehingga tidak ada rekomendasi yang sesuai yang dibuat pada kasus ini.

Simpulan
 12

C&L memiliki ketahanan yang terbaik dan GFRCR mungkin lebih tahan lama dan lebih

aman dibanding B&L. C&L direkomendasikan pada premature loss gigi molar pertama sulung

dan GFRCR yang ditempatkan dengan penggunaan rubber dam direkomendasikan pada

premature loss gigi molar kedua sulung.

Opsi pemilihan alat SM lebih sedikit ketika terdapat lebih dari satu kehilangan gigi

molar dalam satu kuadran. Alat SM bilateral lebih dipertanyakan keberhasilannya dan

kegunaannya harus mempertimbangkan risiko pergerakan gigi yang tidak diinginkan, lepasnya

alat SM, dan alat yang sama sekali tidak mempertahankan ruangan.

Brill (2002) mengatakan keberhasilan alat terletak pada perencanan terhadap pasien

meliputi perbaikan dan kontrol selama perawatan, sehingga klinisi dapat mempertimbangkan

alat mana yang terbaik sesuai dengan jangka waktu perawatan yang dibutuhkan untuk

mempertahankan ruangan. Penggunaan berbagai macam metode mungkin perlu dilakukan

dinilai dari kebutuhan perbaikan dan pergantian alat hingga akhir perawatan.