INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas

3 Tersedia fasilitas parkir

4 Tersedia fasilitas pagar

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
B. BANGUNAN
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab dan
6 Permanen sumberdananya (Contoh: Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2010
dengan dana APBD)

7 Terpisah dengan bangunan lain

8 Terdapat rumah dinas nakes Cantumkan jumlah rumah dinas nakes yang tersedia

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas

10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas

11 Terdapat ruangan administrasi/kantor Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas

13 Terdapat ruangan rapat

14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik

15 Terdapat ruangan tunggu

16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum

17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat

18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi

19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut

20 Terdapat ruangan ASI

21 Terdapat ruangan promosi kesehatan

22 Terdapat ruang farmasi

23 Terdapat ruangan persalinan

24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan

25 Terdapat laboratorium

26 Terdapat ruangan sterilisasi Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur

28 Terdapat kamar mandi

29 Terdapat gudang umum

C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan

Cantumkan sumber air bersih yang ada (Contoh: PDAM, Sumur,

31 Terdapat sumber air bersih Sumber lain)

32 Terdapat sistem pembuangan limbah Limbah padat dan limbah cair

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

33 Terdapat sumber daya listrik Cantumkan sumber listrik yang ada dan waktu menyala listrik
(Contoh: PLN-24 Jam)

34 Terdapat sambungan telepon

35 Terdapat sistem proteksi petir

36 Terdapat alat pemadam kebakaran

Cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan kondisi

37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling kendaraannya (Contoh: 2 Pusling Kondisi Baik, 1 Pusling kondisi
rusak)

Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia dan kondisi

38 Terdapat kendaraan Ambulans kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi Baik, 1 Ambulans
kondisi rusak)
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014

40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2015

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2017

43 Terdapat set pelayanan KB Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2018

44 Terdapat set imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2019

45 Terdapat set obgyn Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2020

46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2021

47 Terdapat set resusitasi bayi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2022

48 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2023

49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2024

50 Terdapat set promosi kesehatan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2025

51 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2026

52 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2027

53 Terdapat set farmasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2028

54 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2029

55 Terdapat set Puskesmas Keliling Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2030

56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2031

57 Terdapat kit imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2032

58 Terdapat kit UKS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2033

59 Terdapat kit UKGS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2034
D. PERALATAN
60 Terdapat kit bidan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2035

61 Terdapat kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2036

62 Terdapat kit kesehatan lingkungan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2037
E. KETENAGAAN
63 Tersedia dokter atau DLP Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

64 Tersedia dokter gigi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

65 Tersedia perawat Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

66 Tersedia Bidan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

67 Tersedia Tenaga Kesmas Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

68 Tersedia tenaga kesling Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

70 Tersedia tenaga gizi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh: Apoteker 2 orang,

71 Tersedia tenaga kefarmasian tenaga teknis kefarmasian 1 orang)
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia

73 Tersedia tenaga administrasi Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku

75 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas

G. PENYELENGGARAAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75
76 Tahun 2014 tentang Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

82 Melaksanakan
penyakit
pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

84 Melaksanakan UKP Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium
Medik

TOTAL NILAI

_________________, tanggal_______________2016

Kepala Puskesmas _________________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 7

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN

1 P3174070101 KEC. CENGKARENG

2 P3174070202 KEL. RAWA BUAYA
3 P3174070203 KEL. CENGKARENG TIMUR
4 P3174070204 KEL CENGKARENG BRT. I
5 P3174070205 KEL. CENGKARENG BRT. II
6 P3174070206 KEL. KAPUK I
7 P3174070207 KEL. KAPUK II
8 P3174070208 KEL. KEDAUNG KALI ANGKE
9 P3174070209 KEL. DURI KOSAMBI I
10 P3174070210 KEL. DURI KOSAMBI II

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
 Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
Jakarta Barat
KAB/KOTA
UAI STANDAR PERMENKES 75/2014

DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
PROVINSI
Tidak didirikan di lokasi berbahaya

0
Tersedia transportasi umum dari dan menuju

2
Puskesmas

0
Tersedia fasilitas parkir

0
Tersedia fasilitas pagar

0
A. LOKASI

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara

Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
5 Tegangan Ekstra Tinggi

0
Permanen
6

0
Terpisah dengan bangunan lain
7

0
Terdapat rumah dinas nakes
8

0
Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan
memperhatikan zona infeksius dan non infeksius
9

0
Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan
memperhatikan privasi kegiatan
10

0
 Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan
memperhatikan zona pelayanan

11

0
Terdapat lambang Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas

12

0
Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas

0
Terdapat ruangan administrasi/kantor

0
Terdapat ruangan Kepala Puskesmas

0
Terdapat ruangan rapat

13 14 15 16

0
Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik

17

0
Terdapat ruangan tunggu

0
B. BANGUNAN

Terdapat ruangan pemeriksaan umum

0
Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat

0
Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi

0
Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut

0
Terdapat ruangan ASI

0
Terdapat ruangan promosi kesehatan

0
Terdapat ruang farmasi

0
Terdapat ruangan persalinan

0
Terdapat ruangan rawat pasca persalinan

0
Terdapat laboratorium

0
Terdapat ruangan sterilisasi
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0
Terdapat ruangan penyelenggaraan
makanan/dapur
30

0
Terdapat kamar mandi
31

0
 Terdapat gudang umum

0
Terdapat ventilasi ruangan

0
Terdapat pencahayaan ruangan

0
Terdapat sumber air bersih

0
Terdapat sistem pembuangan limbah

0
Terdapat sumber daya listrik

0
Terdapat sambungan telepon

0
Terdapat sistem proteksi petir
C. PRASARANA

0
Terdapat alat pemadam kebakaran

0
Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling

0
Terdapat kendaraan Ambulans

0
Terdapat set pemeriksaan umum

0
Terdapat set tindakan medis/gawat darurat

0
Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

0
Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak

0
Terdapat set pelayanan KB

0
Terdapat set imunisasi

0
Terdapat set obgyn

0
Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR

0
Terdapat set resusitasi bayi

0
Terdapat set perawatan pasca persalinan

0
Terdapat set kesehatan gigi dan mulut

0
Terdapat set promosi kesehatan

0
Terdapat set ASI
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

0
D. PERALATAN
 Terdapat set laboratorium

0
D. PERALATAN
Terdapat set farmasi

0
Terdapat set sterilisasi

0
Terdapat set Puskesmas Keliling

56 57 58 59

0
Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat

60

0
Terdapat kit imunisasi

0
Terdapat kit UKS

0
Terdapat kit UKGS

0
Terdapat kit bidan

0
Terdapat kit Posyandu

0
Terdapat kit kesehatan lingkungan

0
Jumlah dokter atau DLP

0
Jumlah dokter gigi

0
Jumlah perawat

0
Jumlah Bidan

0
Jumlah Tenaga Kesmas

0
Jumlah tenaga kesling

0
Jumlah tenaga ahli teknologi lab medik

0
Jumlah tenaga gizi
E. KETENAGAAN *)

0
Jumlah tenaga kefarmasian

0
Jumlah tenaga kesehatan lainnya

0
Jumlah tenaga administrasi
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

0
 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih
berlaku

78
F.

0
DAN
Mempunyai nomor registrasi Puskesmas

PERIZINAN

0
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria

0
Memiliki struktur organisasi

0
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

79 80 81 82

0
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

83

0
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

0
Melaksanakan pelayanan gizi

84 85

0
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit

86

0
Melaksanakan UKM Pengembangan

0
Melaksanakan UKP
G. PENYELENGGARAAN

0
Melaksanakan manajemen Puskesmas

0
Melaksanakan pelayanan kefarmasian

87 88 89 90

0
Melaksanakan pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat
91

0
Melaksanakan pelayanan laboratorium
92

0
JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0