FORMAT EVALUASI DIRI
PENGUATAN PENDIDIKAN KARAKTER DI SEKOLAH
NAMA LEMBAGA
ALAMAT LEMBAGA
NAMA KEPALA SEKOLAH
LOMBA YANG PERNAH DIIKUTI
1. Adiwiyata
2.GSF
3. Tata Kelola
4. UKS
5. Dan lain-lain Sebutkan
NO INSTRUMEN
1. ASSESMEN AWAL
1 Sekolah mengidentifikasi sumber-
sumber belajar dan sarana
prasarana di dalam dan luar
sekolah
2 Sekolah mengidentifikasi sumber
daya manusia yang tersedia di
sekolah dan luar sekolah
3 Sekolah mengidentifikasi potensi
karakter dan budaya yang tersedia
di sekolah dan luar sekolah
: SD NEGERI BUMIAYU 3
: JL KYAI PARSEH JAYA 51
: Drs.HERI SUNARDI,MM
:
Tahun : 2018 Predikat : Tingkat : PROVINSI
2018
2018
-
SCOR KETERANGAN
0 Sekolah tidak melakukan identifikasi
Sekolah mengidentifikasi 1 - 2 sumber belajar dan
1 sarana prasarana di sekolah dan di luar sekolah
Sekolah mengidentifikasi 3 - 4 sumber belajar dan
sarana prasarana di sekolah dan di luar sekolah
2
0 1 2 3 4
Sekolah mengidentifikasi 5 - 6 sumber belajar dan
3 sarana prasarana di sekolah dan di luar sekolah
Sekolah mengidentifikasi lebih dari 7 sumber belajar
4 dan sarana prasarana di sekolah dan di luar sekolah
0 Sekolah tidak melakukan identifikasi
1 Sekolah mengidentifikasi 1 - 2 SDM
0 1 2 3 4 2 Sekolah mengidentifikasi 3 - 4 SDM
3 Sekolah mengidentifikasi 5 - 6 SDM
4 Sekolah mengidentifikasi lebih dari 7 SDM
Sekolah tidak melakukan identifikasi potensi karakter
0 dan budaya
Sekolah mengidentifikasi 1 - 2 potensi dan karakter
1 budaya
0 1 2 3 4 2 Sekolah mengidentifikasi 3 - 4 potensi dan karakter
budaya
Sekolah mengidentifikasi 5 - 6 potensi dan karakter
3 budaya
1]
 0 1 2 3 4

NO INSTRUMEN SCOR KETERANGAN

Sekolah mengidentifikasi lebih dari 6 potensi dan
4 karakter budaya

4 Sekolah mengidentifikasi sumber- 0 Sekolah tidak melakukan identifikasi

sumber pembiayaan PPK
1 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber
pembiayaan dari pemerintah
Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber
2 pembiayaan dari pemerintah dan orang tua siswa

Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber

0 1 2 3 4 pembiayaan dari pemerintah, orang tua siswa dan
3 dunia usaha (CSR)

Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber

pembiayaan dari pemerintah, orang tua siswa, dunia
4 usaha (CSR) dan masyarakat lain

5 Sekolah mengidentifikasi tata Sekolah tidak melakukan identifikasi tata kelola

kelola sekolah 0 sekolah

Sekolah memiliki kebijakan dan peraturan-peraturan

1
Sekolah memiliki kebijakan, peraturan-peraturan, visi
misi dan tahapan pencapaiannya
2

Sekolah memiliki kebijakan, peraturan-peraturan, visi

0 1 2 3 4 misi dan tahapan pencapaiannya, prosedur
3 kerja/SOP dan mekanisme evaluasi

Sekolah memiliki kebijakan, peraturan-peraturan, visi

misi dan tahapan pencapaiannya, prosedur
kerja/SOP, penggunaan teknologi dan mekanisme
4 evaluasi

2. SOSIALISASI PPK KEPADA PARA PEMANGKU

KEPENTINGAN
6 Sekolah melakukan sosialisasi PPK
kepada para pemangku 0 Sekolah tidak melakukan sosialisasi PPK
kepentingan pendidikan (pejabat,
guru, komite sekolah, orang Sekolah melakukan sosialisasi PPK kepada satu unsur
tua/wali siswa, siswa, DUDI, 1
lembaga swadaya masyara-kat
yang relevan, dan organisasi Sekolah melakukan sosialisasi PPK kepada dua unsur
0 1 2 3 4 2
masyarakat lainnya).
Sekolah melakukan sosialisasi PPK kepada tiga unsur
3
Sekolah melakukan sosialisasi PPK kepada empat
4 unsur atau lebih
7 Perumusan prioritas nilai-nilai 0 Sekolah hanya melibatkan 2 unsur
utama PPK di Sekolah melibatkan
semua pemangku kepentingan
pendidikan (pejabat, guru, komite
sekolah, orang tua/wali siswa,
siswa, DUDI, lembaga swadaya 1]
masyarakat yang relevan, dan 0 1 2 3 4
 7 Perumusan prioritas nilai-nilai
NO utama PPKINSTRUMEN
di Sekolah melibatkan
semua pemangku kepentingan
pendidikan (pejabat, guru, komite
sekolah, orang tua/wali siswa,
siswa, DUDI, lembaga swadaya
masyarakat yang relevan, dan
organisasi masyarakat lainnya)
8 Sekolah menentukan nilai-nilai
khas sesuai dengan latar belakang
sosial budaya setempat (gotong
royong, agamis, seni, agraris, dan
sejenisnya)
3. VISI, MISI DAN PERUMUSAN
9 Program PPK terintegrasi dalam
rumusan visi misi dan dokumen
kurikulum sekolah (visi, misi,
silabus, skenario pembelajaran,
strategi, konten, media, dan
penilaian)
10 Sekolah mengkaitkan nilai-nilai
utama PPK yang lain dengan
prioritas nilai utama yang dipilih
dan dikembangkan (religius,
nasionalis, integritas, gotong
royong, dan mandiri)
11 Rumusan nilai-nilai utama karakter
oleh sekolah sejalan dengan
semangat globalisasi, mengadopsi
nilai-nilai keutamaan lokal, dan
sejalan dengan perkembangan
anak.
SCOR KETERANGAN
1 Sekolah hanya melibatkan 3 - 4 unsur
2 Sekolah hanya melibatkan 5 - 6 unsur
0 1 2 3 4
3 Sekolah hanya melibatkan 7 - 8 unsur
4 Sekolah hanya melibatkan 9 unsur atau lebih
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas sesuai dengan
0 latar belakang budaya setempat
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas dengan satu
1 budaya setempat
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas dengan dua
0 1 2 3 4 2 budaya setempat
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas dengan tiga
3 budaya setempat
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas dengan empat
4 budaya setempat
Program PPK terintegrasi dengan satu unsur visi
0 misi/dokumen
Program PPK terintegrasi dengan dua unsur visi
1 misi/dokumen
Program PPK terintegrasi dengan tiga unsur visi
0 1 2 3 4 2 misi/dokumen
Program PPK terintegrasi dengan empat unsur visi
3 misi/dokumen
Program PPK terintegrasi dengan lima atau lebih
4 unsur visi misi/dokumen
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan satu
0 prioritas nilai utama
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan dua
1 prioritas nilai utama
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan tiga
0 1 2 3 4 2 prioritas nilai utama
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan empat
3 prioritas nilai utama
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan lima
4 prioritas nilai utama
Sekolah tidak melakukan perumusan nilai-nilai
0 utama karakter
1 Rumusan nilai utama karakter sesuai dengan nilai
keutamaan lokal
0 1 2 3 4
1]
11 Rumusan nilai-nilai utama karakter
oleh sekolah sejalan dengan
semangat globalisasi, mengadopsi
NO nilai-nilai keutamaan
INSTRUMENlokal, dan
sejalan dengan perkembangan
anak.
0 1
12 Sekolah mengidentifikasi dan
menentukan peranan masing-
masing pihak dalam
pengembangan PPK
0 1
4. DESAIN KEBIJAKAN PPK
13 Kebijakan dan peraturan sekolah
tentang larangan, kewajiban,
sanksi, apresisasi dan lain-lain)
0 1
14 Sekolah mengembangkan
semangat inklusivitas dalam
pengelolaan pendidikan bagi
peserta didik penyamdang
disabilitas (berkebutuhan khusus)
0 1
SCOR KETERANGAN
Rumusan nilai utama karakter sesuai dengan nilai
2 keutamaan lokal dan globalisasi
2 3 4 Rumusan nilai utama karakter sesuai dengan nilai
keutamaan lokal, globalisasi dan perkembangan anak
3
Rumusan nilai utama karakter menyelaraskan
4 dengan nilai keutamaan lokal, globalisasi dan
perkembangan anak
Sekolah tidak merumuskan peranan masing-masing
0 pelaku pendidikan dalam PPK
Sekolah hanya mendefinisikan peranan masing-
1 masing pelaku PPK
Sekolah mendefinisikan peranan dan membuat
mekanisme kerja masing-masing pelaku PPK
2
2 3 4
Sekolah mendefinisikan peranan, merumuskan dan
membuat mekanisme kerja masing-masing pelaku
3 PPK
Sekolah mendefinisikan peranan, merumuskan dan
membuat mekanisme kerja serta jalur komunikasi
4 masing-masing pelaku PPK
Sekolah tidak memiliki kebijakan dan aturan yang
0 mendukung PPK
Sekolah memiliki satu kebijakan dan aturan yang
1 mendukung implementasi PPK
Sekolah memiliki dua kebijakan dan aturan yang
2 3 4 2 mendukung implementasi PPK
Sekolah memiliki tiga kebijakan dan aturan yang
3 mendukung implementasi PPK
Sekolah memiliki empat kebijakan dan aturan yang
4 mendukung implementasi PPK
D
0 Sekolah tidak melayani pendidikan inklusi
1 Sekolah menerima peserta didik inklusi
Sekolah menerima peserta didik inklusi dan memiliki
guru yang memiliki kompetensi terkait pendidikan
2 inklusi
2 3 4
1]
 semangat inklusivitas dalam
pengelolaan pendidikan bagi
peserta didik penyamdang
disabilitas (berkebutuhan khusus)

NO INSTRUMEN SCOR KETERANGAN

Sekolah menerima peserta didik inklusi, memiliki
guru yang memiliki kompetensi terkait pendidikan
inklusi dan memiliki sarana dan prasarana untuk
3 menyelenggarakan pendidikan inklusi
0 1
D 2 3 4

Sekolah menerima peserta didik inklusi, memiliki

guru yang memiliki kompetensi terkait pendidikan
inklusi, memiliki sarana dan prasarana untuk
menyelenggarakan pendidikan inklusi serta terdapat
4 budaya yang menghargai dan menghormati terhadap
siswa berkebutuhan khusus

5. DESAIN PROGRAM
15 Sekolah mengembangkan program
0 Sekolah belum memiliki program pengembangan
PPK secara seimbang antara PPK
olahraga, olah pikir, olah rasa, dan
olah hati Sekolah memiliki salah satu program pengembangan
1 PPK .

0 1 2 3 4 2 Sekolah milikiki dua program pengembangan PPK .

D

3 Sekolah memiliki tiga program pengembangan PPK.

4 Sekolah memiliki empat program pengembangan

D PPK.
16 Sekolah menggunakan potensi
lingkungan sebagai ekstensi ruang 0 Sekolah belum memiliki dokumen pemanfaaatan
pembelajaran sehingga
pembelajaran berlangsung dalam lingkungan sebagai sumber belajar
kehidupan yang luas.
1 Sekolah milikiki dokumen pemanfaatan lingkungan
fisik dalam sekolah sebagai sumber belajar.

2
D Sekolah milikiki dokumen pemanfaatan lingkungan
0 1 D2 3 4 fisik dalam dan luar sekolah sebagai sumber belajar.

3 Sekolah milikiki dokumen pemanfaatan lingkungan

fisik dalam dan luar sekolah serta sosio kultural
dalam sekolah sebagai sumber belajar.

4 Sekolah milikiki dokumen pemanfaatan lingkungan

fisik dalam dan luar sekolah serta sosio kultural baik
dalam maupun luar sekolah sebagai sumber belajar.
17 Sekolah memiliki program
unggulan PPK dengan 0 Sekolah tidak memiliki program unggulan penerapan
mengintegrasikan nilai-nilai utama PPK
PPK dalam setiap aktivitas
pembelajaran (intrakulikuler,
ekstrakurikuler dan kokurikuler)

1]
0 1 2 3 4
17 Sekolah memiliki program
unggulan PPK dengan
NO mengintegrasikan
INSTRUMEN
nilai-nilai utama SCOR KETERANGAN
PPK dalam setiap aktivitas
pembelajaran (intrakulikuler,
ekstrakurikuler dan kokurikuler) 1 Sekolah memiliki program unggulan penerapan PPK
dalam pembelajaran intra kurikuler

0 1 2 3
D 4 2 Sekolah tidak memiliki program unggulan penerapan
PPK dalam pembelajaran ekstra kurikuler
Sekolah memiliki program unggulan penerapan PPK
3 dalam pembelajaran intra kurikuler dan ekstra
D
kurikuler

Sekolah memiliki program unggulan penerapan PPK

4 dalam pembelajaran intra kurikuler, ekstra kurikuler
dan kokurikuler
18 Sekolah memiliki program bersifat
kesukarealaan (volunter) 0 Sekolah tidak memiliki program kesukarelawanan
D (volunteer)

Sekolah memiliki program kesukarelawanan

1 (volunteer) yang berasal dan dikoordinasi oleh guru
pembimbing

2 Sekolah memiliki program kesukarelawanan

(volunteer) yang berasal dari inisiatif peserta didik
0
D 1 2 3 4 untuk dilakukan di dalam sekolah

3 Sekolah memiliki program kesukarelawanan

(volunteer) yang berasal dari inisiatif peserta didik
untuk dilakukan di luar sekolah

4 Sekolah memiliki program kesukarelawanan

(volunteer) yang berasal dari inisiatif peserta didik
untuk dilakukan di dalam dan di luar sekolah
19 Kegiatan-kegiatan ekstrakurikuler
mendukung pengembangan 0 Kegiatan ekstrakurikuler tidak terkait dengan
branding sekolah pengembangan branding sekolah

1 Kegiatan ekstrakurikuler dilakukan berdasarkan

kebiasaan semata

2 Kegiatan ekstrakurikuler dilakukan berdasarkan

analisis berdasarkan minat dan bakat peserta didik

0 1 2 D3 4 Kegiatan ekstrakurikuler dilakukan berdasarkan

D3 analisis berdasarkan minat dan bakat peserta didik
dan sekolah mendukung dengan sumber danan dan
pelatih yang baik

1]
 0 1
NO INSTRUMEN
20 Sekolah mendesain program PPK
dengan menyesuaikan tahap
perkembangan peserta didik (fisik,
emosi, sosial, kognitif, dan moral)
0 1
21 Sekolah memiliki kegiatan
pembiasaan untuk menanamkan
nilai-nilai utama PPK (religius,
nasionalis, mandiri, gotong-royong,
dan integritas)
0 1
6. PENGEMBANGAN DALAM
PEMBELAJARAN
22 Guru mengintegrasikan nilai-nilai
utama PPK dalam desain rencana
pelaksanaan pembelajaran (RPP)
0 1
23 Guru mengembangkan skenario
pembelajaran yang dapat
memperkuat nilai-nilai karakter.
0 1
D 2
2 3 4
SCOR KETERANGAN
4 Kegiatan ekstrakurikuler dilakukan berdasarkan
analisis berdasarkan minat dan bakat peserta didik
dan sekolah mendukung dengan sumber danan dan
pelatih yang baik serta mampu menghasilkan
prestasi minimal tingkat kota
Sekolah mendesain program PPK dengan
0 menyesuaikan satu unsur
Sekolah mendesain program PPK dengan
1 menyesuaikan dua unsur
Sekolah mendesain program PPK dengan
2 3
D 4 2 menyesuaikan tiga unsur
Sekolah mendesain program PPK dengan
3
D menyesuaikan empaat unsur
Sekolah mendesain program PPK dengan
4 menyesuaikan lima unsur
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
0 menanamkan satu nilai utama PPK
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
1 menanamkan dua nilai utama PPK
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
2 3 4
D 2 menanamkan tiga nilai utama PPK
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
3 menanamkan empat nilai utama PPK
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
4
D menanamkan lima nilai utama PPK
0 Tidak ada guru yang mengintegrasikan nilai-nilai
utama PPK dalam RPP
1 Kurang dari 25% guru mengintegrasikan nilai-nilai
utama PPK dalam RPP
2
D 3 2 26 - 50 % guru mengintegrasikan nilai-nilai utama
4 D
PPK dalam RPP
3 51 - 75 % guru mengintegrasikan nilai-nilai utama
PPK dalam RPP
4 lebih dari 75 % guru mengintegrasikan nilai-nilai
utama PPK dalam RPP
Tidak ada guru yang mengembangkan pembelajaran
yang kreatif dan inovatif yang memperkuat nilai-nilai
0 karakter
1 26 - 50 % guru yang mengembangkan pembelajaran
D
yang kreatif
51 - 75 danyang
% guru inovatif yang memperkuat
mengembangkan nilai-nilai
pembelajaran
karakter
yang kreatif dan inovatif yang memperkuat nilai-nilai
2 karakter
3 4
1]
NO INSTRUMEN 0 1 SCOR
2 3 4 KETERANGAN
lebih dari 75 % guru yang mengembangkan
pembelajaran yang kreatif dan inovatif yang
3 memperkuat nilai-nilai karakter

lebih dari 75 % guru yang mengembangkan

pembelajaran yang kreatif dan inovatif yang
4 memperkuat nilai-nilai karakter

24 Guru mengkaitkan isi materi Tidak ada guru yang mengaitkan isi pembelajaran
pembelajaran dengan persoalan 0 dengan persoalan sehari-hari
kehidupan sehari-hari.
10 - 25 % guru yang mengaitkan isi pembelajaran
1 dengan persoalan sehari-hari
lebih dari 26 - 50 % guru yang mengaitkan isi
0 1 2
D pembelajaran dengan persoalan sehari-hari
D2 3 4

51 - 75 % guru yang mengaitkan isi pembelajaran

3 dengan persoalan sehari-hari

lebih dari 75 % guru yang mengaitkan isi

4 pembelajaran dengan persoalan sehari-hari

25 Sekolah mengembangkan Sekolah tidak memiliki bukti/dokumen

kapasitas guru secara 0 pengembangan kapasitas guru
berkelanjutan (pelatihan,
workshop, seminar, lesson studies, Sekolah memiliki satu jenis bukti/dokumen
berbagi pengalaman, dan lain-lain) 1 pengembangan kapasitas guru

Sekolah memiliki dua jenis bukti/dokumen

2 pengembangan kapasitas guru
D
0 1 2
D 3 4
Sekolah memiliki tiga jenis bukti/dokumen
3 pengembangan kapasitas guru

Sekolah memiliki empat atau lebih jenis

bukti/dokumen pengembangan kapasitas guru
4

7. PENGEMBANGAN BUDAYA
SEKOLAH
26 Sekolah memiliki dan Sekolah tidak memiliki dan mengembangkan tradisi
mengembangkan tradisi-tradisi unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
unggulan yang memperkuat 0
budaya sekolah berupa kolaborasi,
komunikasi, budaya belajar, dan Sekolah memiliki dan mengembangkan satu tradisi
penumbuhan kreativitas unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
1

Sekolah memiliki dan mengembangkan dua tradisi

unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
0 1 2 3
D 4 2

1]
 0 1 2 3 4
NO INSTRUMEN SCOR KETERANGAN
Sekolah memiliki dan mengembangkan tiga tradisi
unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
3
D

Sekolah memiliki dan mengembangkan empat tradisi

unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
4

27 Sekolah mengembangkan dan Sekolah belum mengembangkan dan mengapresiasi

mengapresiasi kearifan lokal D kearifan lokal
0

1 Sekolah memiliki bukti analisis dan telaah kearifan

lokal
Sekolah memiliki bukti analisis dan telaah kearifan
lokal dan mengintegrasikan dalam rencana
2 pembelajaran

Sekolah memiliki bukti analisis dan telaah kearifan

lokal, mengintegra-sikan dalam rencana
0
D 1 2 3 4 3 pembelajaran dan mengimplemantasikan dalam
pembelajaran

Sekolah memiliki bukti analisis dan telaah kearifan

lokal, mengintegra-sikan dalam rencana
pembelajaran dan mengimplemantasikan dalam
pembelajaran serta mencantumkan dalam program
4 sekolah/lembaga

28 Sekolah mengembangkan budaya Sekolah belum mengembangkan budaya belajar yang

belajar yang menumbukan menumbuhkan keterampilan abad 21
keterampilan abad 21 (berfikir 0
kritis, kreatif, komunikasi dan
kolaborasi, literasi multimedia)
1 Sekolah belum mengembangkan satu budaya belajar
yang menumbuhkan
Sekolah keterampilandua
belum mengembangkan abad 21 belajar
budaya
yang menumbuhkan keterampilan abad 21
2
0 1 2 3D 4
Sekolah belum mengembangkan tiga budaya belajar
yang menumbuhkan keterampilan abad 21
3
D

Sekolah belum mengembangkan empat budaya

belajar yang menumbuhkan keterampilan abad 21
4

29 Bimbingan dan konseling (pribadi, Program bimbingan dan konseling tidak terkait
sosial, belajar, dan karier) memiliki 0 dengan PPK
program-program yang relevan
dan mendukung penguatan PPK di 1 jenis program bimbingan konseling
1 relevan/mendukung penguatan PPK
tingkat kelas, pengembangan
budaya sekolah, dan pelibatan
masyarakat. 0 1 2 3 4

1]
29 Bimbingan dan konseling (pribadi,
sosial, belajar, dan karier) memiliki
program-program yang relevan
dan mendukung penguatan PPK di
NO tingkat kelas,
INSTRUMEN
pengembangan
budaya sekolah, dan pelibatan
masyarakat.
8. PARTISIPASI MASYARAKAT
30 Sekolah mengembangkan
kapasitas orang tua, paguyupan
wali murid dan komite sekolah
agar mereka dapat berfungsi
secara efektif dalam mendukung
dan memperkuat program PPK di
sekolah melalui dukungan pikiran,
tenaga, materi, dan finansial
31 Komite sekolah berperan aktif
dalam mendukung program PPK
32 Ada pelibatan masyarakat
(paguyuban orang tua siswa,
komite sekolah, tokoh masyarakat,
pelaku seni dan budaya, DUDI,
perguruan tinggi, ikatan alumni,
media dan lembada pemerintah,
dan lain-lain) dalam kegiatan PPK
SCOR KETERANGAN
2 jenis program bimbingan konseling
0 1 2 3 4 D
2 relevan/mendukung penguatan PPK
D
3 jenis program bimbingan konseling
3 relevan/mendukung penguatan PPK
4 jenis program bimbingan konseling
4 relevan/mendukung penguatan PPK
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah belum
memberikan dukungan dalam program PPK
0
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah
memberikan satu jenis dukungan dalam program
1 PPK (pikiran, tenaga, materi, dan finansial)
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah
0 1 2 3
D 4 2 memberikan dua jenis dukungan dalam program PPK
(pikiran, tenaga, materi, dan finansial)
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah
memberikan tiga jenis dukungan dalam program PPK
3 (pikiran, tenaga, materi, dan finansial)
D
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah
4 memberikan empat jenis dukungan dalam program
PPK (pikiran, tenaga, materi, dan finansial)
Belum memiliki kepengurusan komite sekolah sesuai
0 juknis
1 Sudah memiliki Komite sekolah sesuai juknis tapi
belum
Komiteberfungsi optimal aktif mendukung program
sekolah berperan
PPK dengan menggunakan sumber dana internal
2
Komite sekolah berperan aktif mendukung program
0 1 2 3 4 PPK dengan menggunakan sumber dana internal dan
D
3 menjadi penghubung dengan masyarakat
D
Komite sekolah berperan aktif dengan menggunakan
sumber dana internal dan menjadi penghubung
dengan masyarakat serta memiliki usaha sendiri
4 untuk mendukung program PPK
Sekolah hanya melibatkan dua atau kurang unsur
0 masyarakat
Sekolah melibatkan 3 - 4 unsur masyarakat dalam
D1 kegiatan PPK
0 1 2 3 4
1]
32 Ada pelibatan masyarakat
(paguyuban orang tua siswa,
komite sekolah, tokoh masyarakat,
pelaku seni dan budaya, DUDI,
NO perguruan INSTRUMEN
tinggi, ikatan alumni,
media dan lembada pemerintah,
dan lain-lain) dalam kegiatan PPK
33 Masyarakat (paguyuban orang tua
siswa, komite sekolah, tokoh
masyarakat, pelaku seni dan
budaya, DUDI, perguruan tinggi,
ikatan alumni, media dan lembada
pemerintah, dan lain-lain) aktif
memberikan umpan balik dalam
rangka evaluasi dan perbaikan
pelaksanaan PPK
34 Sekolah memanfaatkan sumber-
sumber pembelajaran di luar
lingkungan sekolah (museum,
sanggar seni, candi, tempat
rekreasi, dan lain-lain) secara
maksimal dan efektif
35 Sekolah memiliki sumber-sumber
pendanaan dari masyarakat
(paguyuban orang tua siswa,
komite sekolah, tokoh masyarakat,
pelaku seni dan budaya, DUDI,
perguruan tinggi, ikatan alumni,
media dan lembada pemerintah,
dan lain-lain) untuk
mengembangkan PPK
9. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI
UTAMA
SCOR KETERANGAN
Sekolah melibatkan 5 - 6 unsur masyarakat dalam
0 1
D 2 3 4 2 kegiatan PPK
Sekolah melibatkan 7 - 8 unsur masyarakat dalam
3 kegiatan PPK
Sekolah melibatkan lebih 8 unsur masyarakat dalam
4 kegiatan PPK
Kurang dari dua unsur masyarakat yang terlibat
dalam evaluasi dan perbaikan pelaksanaan PPK
0
D
1 3 - 4 unsur masyarakat yang terlibat dalam evaluasi
dan
5 - 6perbaikan pelaksanaan
unsur masyarakat yangPPK
terlibat dalam evaluasi
2 dan perbaikan pelaksanaan PPK
0
D 1 2 3 4
7 - 8 unsur masyarakat yang terlibat dalam evaluasi
3 dan perbaikan pelaksanaan PPK
Lebih dari delapan unsur masyarakat yang terlibat
dalam evaluasi dan perbaikan pelaksanaan PPK
4
Tidak ada bukti sekolah memanfaatkan lingkungan
luar sekolah sebagai sumber belajar
0
Sekolah memanfaatkan satu lingkungan luar sekolah
1 sebagai sumber belajar
Sekolah memanfaatkan dua lingkungan luar sekolah
0 1 2 D3 4 2 sebagai sumber belajar
Sekolah memanfaatkan tiga lingkungan luar sekolah
3 sebagai sumber belajar
D
Sekolah memanfaatkan empat atau lebih lingkungan
luar sekolah sebagai sumber belajar
4
Kurang dari dua unsur masyarakat yang diandalkan
0 untuk pengembangan PPK
D
3 - 4 unsur masyarakat yang diandalkan untuk
1 pengembangan PPK
5 - 6 unsur masyarakat yang diandalkan untuk
0
D 1 2 3 4 2 pengembangan PPK
7 - 8 unsur masyarakat yang diandalkan untuk
3 pengembangan PPK
Lebih dari delapan unsur masyarakat yang
4 diandalkan untuk pengembangan PPK
1]
NO INSTRUMEN
36 Sekolah memiliki kegiatan untuk
mengembangkan dimensi religius
peserta didik sesuai dengan agama
dan kepercayaannya,
menumbuhkan perilaku toleran
dan kemampuan bekerja sama
antar umat beragama dan
penganut kepercayaan
0 1
37 Sekolah mengembangkan
kegiatan-kegiatan yang
menumbuhkan semangat
nasionalisme (upacara bendera,
menyanyinyan lagu-lagu nasional
dan daerah secara rutin, bulan
bahasa, peringatan hari besar
nasional, dll)
0 1
38 Sekolah mengembangkan
kegiatan-kegiatan yang
menumbuhkan kemandirian
peserta didik (memiliki program
rutin, program non rutin,
menumbuhkan inisiatif siswa,
melibatkan komunitas sekolah,
melibatkan komunitas masyarakat)
0 1
SCOR KETERANGAN
Pengembangan religiusitas peserta didik hanya
melalui pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi
0 Pekerti
Pengembangan religiusitas peserta didik melalui
pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
1 dan terkait tata cara peribadatan sesuai agama
masing-masing
Pengembangan religiusitas peserta didik melalui
pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti,
terkait tata cara peribadatan sesuai agama masing-
D masing dan memperkuat toleransi
2
D2 3 4 Pengembangan religiusitas peserta didik melalui
pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti,
terkait tata cara peribadatan sesuai agama masing-
masing, memperkuat toleransi dan membangun
3 kerjasama antar pemeluk agama dan kepercayaan
Pengembangan religiusitas peserta didik melalui
pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti,
terkait tata cara peribadatan sesuai agama masing-
masing, memperkuat toleransi dan membangun
4 kerjasama antar pemeluk agama dan kepercayaan
dan sudah membudaya
Tidak ada bukti sekolah mengembangkan kegiatan
yang menumbuhkan semangat nasionalisme
0
Sekolah mengembangkan satu kegiatan yang
1 menumbuhkan semangat nasionalisme
Sekolah mengembangkan dua kegiatan yang
2 3
D 4 2 menumbuhkan semangat nasionalisme
Sekolah mengembangkan tiga kegiatan yang
3 menumbuhkan semangat nasionalisme
D
Sekolah mengembangkan empat kegiatan yang
4 menumbuhkan semangat nasionalisme
Sekolah belum mengembangkan kegiatan yang
0 menumbuhkan kemandirian
2 3 4
1]
38 Sekolah mengembangkan
kegiatan-kegiatan yang
NO menumbuhkan kemandirian
INSTRUMEN SCOR KETERANGAN
peserta didik (memiliki program
rutin, program non rutin, Sekolah mengembangkan satu kegiatan yang
menumbuhkan inisiatif siswa, 1D menumbuhkan kemandirian
melibatkan komunitas sekolah,
melibatkan komunitas masyarakat) Sekolah mengembangkan dua kegiatan yang
0 1 2 3 4 2 menumbuhkan kemandirian
D
Sekolah mengembangkan tiga kegiatan yang
3 menumbuhkan kemandirian

Sekolah mengembangkan empat kegiatan yang

4 menumbuhkan kemandirian

39 Sekolah mengembangkan program Sekolah tidak memiliki program dan kegiatan untuk
dan kegiatan-kegiatan yang mengembangkan semangat gotong royong
merepresantasikan semangat 0
gotong royong
Sekolah memiliki program atau kegiatan untuk
1 mengembangkan semangat gotong royong

Sekolah memiliki program dan kegiatan untuk

mengembangkan semangat gotong royong
2
0 1 2 3
D 4
Sekolah memiliki program dan kegiatan untuk
mengembangkan semangat gotong royong serta
3D masing-masing kelas memilikinya

Sekolah memiliki program dan kegiatan untuk

mengembangkan semangat gotong royong, masing-
4 masing kelas memilikinya serta telah membudaya

10. EVALULASI PPK

40 Sekolah memiliki norma-norma Sekolah tidak memiliki norma dan peraturan tertulis
dan peraturan yang baik untuk 0 untuk menumbuhkan nilai integritas
menumbuhkan nilai-nilai integritas
dan kejujuran dalam diri peserta Sekolah memiliki norma atau peraturan tertulis
didik. 1 untuk menumbuhkan nilai integritas

Sekolah memiliki norma dan peraturan tertulis untuk

2 menumbuhkan nilai integritas

0 1 2 3 4
D Sekolah memiliki norma dan peraturan tertulis untuk
menumbuhkan nilai integritas dan terdapat dan
3 terdapat sistem pemberian sanksi

Sekolah memiliki norma dan peraturan tertulis untuk

menumbuhkan nilai integritas dan terdapat dan
4D terdapat sistem pemberian sanksi dan
apresiasi/reward.

1]
NO INSTRUMEN SCOR KETERANGAN
41 Sekolah memiliki instrumen Sekolah belum memiliki instrumen untuk mengukur
(program, indikator keberhasilan, 0 keberhasilan program PPK
dokumentasi keberhasilan, D
evaluasi program dan pelaksanaan) Sekolah memiliki satu instrumen untuk mengukur
untuk mengukur keberhasilan 1 keberhasilan program PPK
program PPK
Sekolah memiliki dua instrumen untuk mengukur
0
D 1 2 3 4 2 keberhasilan program PPK
Sekolah memiliki tiga instrumen untuk mengukur
3 keberhasilan program PPK

Sekolah memiliki empat instrumen untuk mengukur

4 keberhasilan program PPK

42 Kepala sekolah, guru, orang tua, 0 Sekolah tidak melakukan monitoring PPK
dan komite sekolah melakukan D
kegiatan monitoring PPK secara 1 Monitoring PPK dilakukan oleh kepala sekolah
rutin dan berkelanjutan Monitoring PPK dilakukan oleh kepala sekolah dan
2 wakil guru

0 1 2 3 4 Monitoring PPK dilakukan oleh kepala sekolah, wakil

D 3 guru dan komite

Monitoring PPK dilakukan oleh kepala sekolah, wakil

guru, komite sekolah dan orang tua siswa
4

43 Sekolah memiliki mekanisme 0 Umpan balik tidak melibatkan siswa

umpan balik diantara peserta didik Umpan balik melibatkan siswa dilakukan secara
untuk memperbaiki perilaku 1 spontan
individu dan budaya sekolah. D
Umpan balik melibatkan siswa dilakukan secara
spontan dan siswa merasa nyaman melakukannya
2

Umpan balik melibatkan siswa dilakukan secara

spontan, siswa merasa nyaman melakukannya dan
0 1 2 3 4
D 3 mendukung perubahan perilaku positif

Umpan balik melibatkan siswa dilakukan secara

spontan, siswa merasa nyaman melakukannya dan
mendukung perubahan perilaku positif serta tercipta
4 budaya perbaikan diri secara terus menerus

44 Sekolah menindaklanjuti hasil Sekolah tidak menindaklanjuti hasil monitoring

monitoring dan evaluasi untuk 0
memperbaiki pelaksanaan kegiatan D
PPK Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil
1 monitoring
Sekolah memiliki program dan melaksanakan tindak
2 lanjut

0 1 2 3 4

1]
 memperbaiki pelaksanaan kegiatan
PPK
NO INSTRUMEN
0 1
D 3
45 Sekolah mempergunakan
dokumentasi dan data-data
pendukung (presensi siswa,
catatan harian sekolah, notulensi
rapat, buku pelanggaran tatib
sekolah, buku bimbingan
konseling, penilaian spiritual,
penilaian sosial dan lain-lain) untuk 0 1
D
menilai pelaksanaan dan
keberhasilan program PPK
46 Sekolah melibatkan sumber daya
manusia yang tersedia dalam PPK.
Ket :
personalia internal : pendidik,
tenaga kependidikan, siswa
eksternal : orang tua, masyarakat)
0 1
D
47 Sekolah menggunakan sarana dan
prasarana (lapangan olah raga,
alat-alat kesenian, UKS, Kopsis,
perpus, mushola, taman sekolah,
kebun sekolah, ruang komputer,
ruang ketrampilan, dan lain-lain)
secara efektif.
0 1
48 Sekolah memanfaatkan berbagai
media pembelajaran PPK (papan
sekolah, poster, spanduk,
website/internet, buletin, mading,
dan lain-lain
0 1
SCOR KETERANGAN
Sekolah memiliki program, menentukan langkah-
2 3 4 langkah perubahan, dan melaksanakan tindak lanjut
Sekolah memiliki program, menentukan langkah-
langkah perubahan, dan melaksanakan tindak lanjut
serta memiliki sistem pertanggungjawaban yang
4 dapat dikontrol oleh komunitas sekolah
Sekolah tidak memiliki dokumen pelaksanaan PPK
0
Sekolah hanya mempergunakan 1 -2 dokumen untuk
1 menilai keberhasilan PPK
D
Sekolah hanya mempergunakan 3 -4 dokumen untuk
2 3 4 2 menilai keberhasilan PPK
Sekolah hanya mempergunakan 5 -6 dokumen untuk
3 menilai keberhasilan PPK
Sekolah hanya mempergunakan lebih dari 6
4 dokumen untuk menilai keberhasilan PPK
0 Sekolah hanya mellibatkan guru
D
1 Sekolah melibatkan personalia internal sekolah
2 Sekolah melibatkan personalia internal sekolah dan
eksternal sekolah
Sekolah melibatkan personalia internal sekolah dan
2 3 4 3 eksternal sekolah atas inisiatif sekolah
Sekolah melibatkan personalia internal sekolah dan
eksternal sekolah atas inisiatif bersama antara
4 sekolah dan masyarakat
Sekolah menggunakan 1 - 2 sarana dan prasana yang
0 ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan 3 - 4 sarana dan prasana yang
1 ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan 5 - 6 sarana dan prasana yang
2 3 4 2 ada untuk pelaksanaan PPK
D
Sekolah menggunakan 7 - 8 sarana dan prasana yang
3
D ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan lebih dari 8 sarana dan
4 prasana yang ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan 1 jenis media dalam
0 pembelajarn PPK
Sekolah menggunakan 2 jenis media dalam
1 pembelajarn PPK
2 3 4
1]
48 Sekolah memanfaatkan berbagai
media pembelajaran PPK (papan
sekolah, poster, spanduk,
website/internet, buletin, mading,
NO dan lain-lain
INSTRUMEN SCOR KETERANGAN
Sekolah menggunakan 3 jenis media dalam
0 1 2 3 4 2 pembelajarn PPK
D
Sekolah menggunakan 4 jenis media dalam
3
D pembelajarn PPK
Sekolah menggunakan 5 jenis atau lebih media
4 dalam pembelajarn PPK

49 Gerakan PPK meningkatkan 0 Tidak berpengaruh terhadap prestasi siswa

prestasi akademik dan serta
membangun budaya belajar Terjadi peningkatan prestasi akademis pada 2 - 25%
mandiri 1 siswa

Terjadi peningkatan prestasi akademis pada 26 - 50 %

2 siswa
0 1 2
D 3 4 D
Terjadi peningkatan prestasi akademis pada 51 - 75%
3 siswa

Terjadi peningkatan prestasi akademis pada lebih

4 75% siswa

JUMLAH : TOTAL : 101

Mengetahui, Malang,
Pengawas SD Gugus : 7 KEDUNGKANDANG Kepala SDN BUMIAYU 3

Drs.SURYADIIRIAN WIDODO,M.Pd Drs.HERI SUNARDI,MM

NIP. 19610330 198010 1 002 NIP. 196512311987031089

1]
 2. SOSIALISASI PPK KEPADA PARA PEMANGKU
1. ASSESMEN AWAL
KEPENTINGAN

1 6
2. SOSIALISASI PPK KEPADA PARA PEMANGKU
1. ASSESMEN AWAL
KEPENTINGAN

2 7
2. SOSIALISASI PPK KEPADA PARA PEMANGKU
1. ASSESMEN AWAL
KEPENTINGAN

3 8
1. ASSESMEN AWAL 3. VISI, MISI DAN PERUMUSAN

4 9
1. ASSESMEN AWAL 3. VISI, MISI DAN PERUMUSAN

5 10
3. VISI, MISI DAN PERUMUSAN 5. DESAIN PROGRAM

11 16
3. VISI, MISI DAN PERUMUSAN 5. DESAIN PROGRAM

12 17
4. DESAIN KEBIJAKAN PPK 5. DESAIN PROGRAM

13 18
4. DESAIN KEBIJAKAN PPK 5. DESAIN PROGRAM

14 19
5. DESAIN PROGRAM 5. DESAIN PROGRAM

15 20
 5. DESAIN PROGRAM 7. PENGEMBANGAN BUDAYA SEKOLAH

21 26
6. PENGEMBANGAN DALAM PEMBELAJARAN 7. PENGEMBANGAN BUDAYA SEKOLAH

22 27
6. PENGEMBANGAN DALAM PEMBELAJARAN 7. PENGEMBANGAN BUDAYA SEKOLAH

23 28
6. PENGEMBANGAN DALAM PEMBELAJARAN 7. PENGEMBANGAN BUDAYA SEKOLAH

24 29
6. PENGEMBANGAN DALAM PEMBELAJARAN 8. PARTISIPASI MASYARAKAT

25 30
8. PARTISIPASI MASYARAKAT 9. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI UTAMA

31 36
8. PARTISIPASI MASYARAKAT 9. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI UTAMA

32 37
8. PARTISIPASI MASYARAKAT 9. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI UTAMA

33 38
8. PARTISIPASI MASYARAKAT 9. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI UTAMA

34 39
8. PARTISIPASI MASYARAKAT 10. EVALULASI PPK

35 40
10. EVALULASI PPK 10. EVALULASI PPK

41 46
10. EVALULASI PPK 10. EVALULASI PPK

42 47
10. EVALULASI PPK 10. EVALULASI PPK

43 48
10. EVALULASI PPK 10. EVALULASI PPK

44 49
10. EVALULASI PPK

45