FORMAT EVALUASI DIRI
PENGUATAN PENDIDIKAN KARAKTER DI SEKOLAH
NAMA LEMBAGA
ALAMAT LEMBAGA
NAMA KEPALA SEKOLAH
LOMBA YANG PERNAH DIIKUTI
1. Adiwiyata
2.GSF
3. Tata Kelola
4. UKS
5. Dan lain-lain Sebutkan
NO INSTRUMEN
1. ASSESMEN AWAL
1 Sekolah mengidentifikasi sumber-
sumber belajar dan sarana
prasarana di dalam dan luar
sekolah
2 Sekolah mengidentifikasi sumber
daya manusia yang tersedia di
sekolah dan luar sekolah
3 Sekolah mengidentifikasi potensi
karakter dan budaya yang tersedia
di sekolah dan luar sekolah
4 Sekolah mengidentifikasi sumber-
sumber pembiayaan PPK
: SD NEGERI BUMIAYU 3
: JL KYAI PARSEH JAYA 51
: Drs.HERI SUNARDI,MM
:
Tahun : 2018 Predikat : Tingkat : PROVINSI
2018
2018
-
SCOR KETERANGAN
0 Sekolah tidak melakukan identifikasi
Sekolah mengidentifikasi 1 - 2 sumber belajar dan
1 sarana prasarana di sekolah dan di luar sekolah
Sekolah mengidentifikasi 3 - 4 sumber belajar dan
2 sarana prasarana di sekolah dan di luar sekolah
0 1 2 3 4
Sekolah mengidentifikasi 5 - 6 sumber belajar dan
3 sarana prasarana di sekolah dan di luar sekolah
Sekolah mengidentifikasi lebih dari 7 sumber belajar
4 dan sarana prasarana di sekolah dan di luar sekolah
0 Sekolah tidak melakukan identifikasi
1 Sekolah mengidentifikasi 1 - 2 SDM
0 1 2 3 4 2 Sekolah mengidentifikasi 3 - 4 SDM
3 Sekolah mengidentifikasi 5 - 6 SDM
4 Sekolah mengidentifikasi lebih dari 7 SDM
Sekolah tidak melakukan identifikasi potensi karakter
0 dan budaya
Sekolah mengidentifikasi 1 - 2 potensi dan karakter
1
budaya
0 1 2 3 4 Sekolah mengidentifikasi 3 - 4 potensi dan karakter
2
budaya
Sekolah mengidentifikasi 5 - 6 potensi dan karakter
3
budaya
Sekolah mengidentifikasi lebih dari 6 potensi dan
4
karakter budaya
0 Sekolah tidak melakukan identifikasi
1 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber
Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber
2 pembiayaan dari pemerintah dan orang tua siswa
0 1 2 3 4 Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber
3 pembiayaan dari pemerintah, orang tua siswa dan
dunia usaha (CSR)
 0 1
NO INSTRUMEN SCOR
5 Sekolah mengidentifikasi tata
kelola sekolah
0 1 2 3
2. SOSIALISASI PPK KEPADA PARA PEMANGKU
KEPENTINGAN
6 Sekolah melakukan sosialisasi PPK
kepada para pemangku
kepentingan pendidikan (pejabat,
guru, komite sekolah, orang
tua/wali siswa, siswa, DUDI,
0 1 2
lembaga swadaya masyara-kat
yang relevan, dan organisasi
masyarakat lainnya).
7 Perumusan prioritas nilai-nilai
utama PPK di Sekolah melibatkan
semua pemangku kepentingan
pendidikan (pejabat, guru, komite
sekolah, orang tua/wali siswa, 0 1 2 3
siswa, DUDI, lembaga swadaya
masyarakat yang relevan, dan
organisasi masyarakat lainnya)
8 Sekolah menentukan nilai-nilai
khas sesuai dengan latar belakang
sosial budaya setempat (gotong
royong, agamis, seni, agraris, dan
sejenisnya)
0 1 2 3
3. VISI, MISI DAN PERUMUSAN
9 Program PPK terintegrasi dalam
rumusan visi misi dan dokumen
kurikulum sekolah (visi, misi,
silabus, skenario pembelajaran,
strategi, konten, media, dan
0 1 2 3
penilaian)
2 3 4
KETERANGAN
Sekolah mengidentifikasi sumber-sumber
4 pembiayaan dari pemerintah, orang tua siswa, dunia
usaha (CSR) dan masyarakat lain
Sekolah tidak melakukan identifikasi tata kelola
0
sekolah
Sekolah memiliki kebijakan dan peraturan-peraturan
1
Sekolah memiliki kebijakan, peraturan-peraturan, visi
2 misi dan tahapan pencapaiannya
Sekolah memiliki kebijakan, peraturan-peraturan, visi
4
misi dan tahapan pencapaiannya, prosedur kerja/SOP
3
dan mekanisme evaluasi
Sekolah memiliki kebijakan, peraturan-peraturan, visi
misi dan tahapan pencapaiannya, prosedur kerja/SOP,
4 penggunaan teknologi dan mekanisme evaluasi
0 Sekolah tidak melakukan sosialisasi PPK
Sekolah melakukan sosialisasi PPK kepada satu unsur
1
Sekolah melakukan sosialisasi PPK kepada dua unsur
3 4 2
Sekolah melakukan sosialisasi PPK kepada tiga unsur
3
Sekolah melakukan sosialisasi PPK kepada empat
4
unsur atau lebih
0 Sekolah hanya melibatkan 2 unsur
1 Sekolah hanya melibatkan 3 - 4 unsur
2 Sekolah hanya melibatkan 5 - 6 unsur
4
3 Sekolah hanya melibatkan 7 - 8 unsur
4 Sekolah hanya melibatkan 9 unsur atau lebih
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas sesuai dengan
0
latar belakang budaya setempat
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas dengan satu
1
budaya setempat
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas dengan dua
4 2
budaya setempat
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas dengan tiga
3
budaya setempat
Sekolah tidak menyesuaian nilai khas dengan empat
4
1] budaya setempat
Program PPK terintegrasi dengan satu unsur visi
0
misi/dokumen
4
 9 Program PPK terintegrasi dalam
NO rumusan visi
INSTRUMEN
misi dan dokumen
kurikulum sekolah (visi, misi,
silabus, skenario pembelajaran,
strategi, konten, media, dan
penilaian)
10 Sekolah mengkaitkan nilai-nilai
utama PPK yang lain dengan
prioritas nilai utama yang dipilih
dan dikembangkan (religius,
nasionalis, integritas, gotong
royong, dan mandiri)
11 Rumusan nilai-nilai utama karakter
oleh sekolah sejalan dengan
semangat globalisasi, mengadopsi
nilai-nilai keutamaan lokal, dan
sejalan dengan perkembangan
anak.
12 Sekolah mengidentifikasi dan
menentukan peranan masing-
masing pihak dalam
pengembangan PPK
4. DESAIN KEBIJAKAN PPK
13 Kebijakan dan peraturan sekolah
tentang larangan, kewajiban,
sanksi, apresisasi dan lain-lain)
SCOR KETERANGAN
Program PPK terintegrasi dengan dua unsur visi
1
misi/dokumen
Program PPK terintegrasi dengan tiga unsur visi
0 1 2 3 4 2
misi/dokumen
Program PPK terintegrasi dengan empat unsur visi
3
misi/dokumen
Program PPK terintegrasi dengan lima atau lebih
4
unsur visi misi/dokumen
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan satu
0
prioritas nilai utama
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan dua
1
prioritas nilai utama
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan tiga
0 1 2 3 4 2
prioritas nilai utama
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan empat
3
prioritas nilai utama
Sekolah mengkaitkan nilai-nilai PPK dengan lima
4
prioritas nilai utama
Sekolah tidak melakukan perumusan nilai-nilai utama
0
karakter
1 Rumusan nilai utama karakter sesuai dengan nilai
keutamaan
Rumusan nilailokal
utama karakter sesuai dengan nilai
2 keutamaan lokal dan globalisasi
0 1 2 3 4 Rumusan nilai utama karakter sesuai dengan nilai
3 keutamaan lokal, globalisasi dan perkembangan anak
Rumusan nilai utama karakter menyelaraskan dengan
4 nilai keutamaan lokal, globalisasi dan perkembangan
anak
Sekolah tidak merumuskan peranan masing-masing
0
pelaku pendidikan dalam PPK
Sekolah hanya mendefinisikan peranan masing-
1
masing pelaku PPK
Sekolah mendefinisikan peranan dan membuat
2 mekanisme kerja masing-masing pelaku PPK
0 1 2 3 4
Sekolah mendefinisikan peranan, merumuskan dan
3 membuat mekanisme kerja masing-masing pelaku
PPK
Sekolah mendefinisikan peranan, merumuskan dan
membuat mekanisme kerja serta jalur komunikasi
4
masing-masing pelaku PPK
Sekolah tidak memiliki kebijakan dan aturan yang
0 mendukung PPK
Sekolah memiliki satu kebijakan dan aturan yang
1
mendukung implementasi PPK
1] Sekolah memiliki dua kebijakan dan aturan yang
0 1 2 3 4 2
mendukung implementasi PPK
Sekolah memiliki tiga kebijakan dan aturan yang
3
mendukung implementasi PPK
 0 1
NO INSTRUMEN
14 Sekolah mengembangkan
semangat inklusivitas dalam
pengelolaan pendidikan bagi
peserta didik penyamdang
disabilitas (berkebutuhan khusus)
0 1
D
5. DESAIN PROGRAM
15 Sekolah mengembangkan program
PPK secara seimbang antara
olahraga, olah pikir, olah rasa, dan
olah hati
0 1
16 Sekolah menggunakan potensi
lingkungan sebagai ekstensi ruang
pembelajaran sehingga
pembelajaran berlangsung dalam
kehidupan yang luas.
0 1
17 Sekolah memiliki program
unggulan PPK dengan
mengintegrasikan nilai-nilai utama
PPK dalam setiap aktivitas
pembelajaran (intrakulikuler,
ekstrakurikuler dan kokurikuler)
0 1
2 3 4
SCOR KETERANGAN
Sekolah memiliki empat kebijakan dan aturan yang
4
D mendukung implementasi PPK
0 Sekolah tidak melayani pendidikan inklusi
1 Sekolah menerima peserta didik inklusi
Sekolah menerima peserta didik inklusi dan memiliki
2 guru yang memiliki kompetensi terkait pendidikan
inklusi
Sekolah menerima peserta didik inklusi, memiliki guru
yang memiliki kompetensi terkait pendidikan inklusi
3 dan memiliki sarana dan prasarana untuk
2 3 4 menyelenggarakan pendidikan inklusi
Sekolah menerima peserta didik inklusi, memiliki guru
yang memiliki kompetensi terkait pendidikan inklusi,
memiliki sarana dan prasarana untuk
4 menyelenggarakan pendidikan inklusi serta terdapat
budaya yang menghargai dan menghormati terhadap
siswa berkebutuhan khusus
0 Sekolah belum memiliki program pengembangan PPK
Sekolah memiliki salah satu program pengembangan
1
PPK .
2 3 4 2 Sekolah milikiki dua program pengembangan PPK .
D
3 Sekolah memiliki tiga program pengembangan PPK.
4 Sekolah memiliki empat program pengembangan PPK.
D
0 Sekolah belum memiliki dokumen pemanfaaatan
lingkungan sebagai sumber belajar
1 Sekolah milikiki dokumen pemanfaatan lingkungan
fisik dalam sekolah sebagai sumber belajar.
2 Sekolah milikiki dokumen pemanfaatan lingkungan
D
2 3 4 fisik dalam dan luar sekolah sebagai sumber belajar.
D
Sekolah milikiki dokumen pemanfaatan lingkungan
3 fisik dalam dan luar sekolah serta sosio kultural dalam
sekolah sebagai sumber belajar.
Sekolah milikiki dokumen pemanfaatan lingkungan
4
fisik dalam dan luar sekolah serta sosio kultural baik
dalam maupun luar sekolah sebagai sumber belajar.
0 Sekolah tidak memiliki program unggulan penerapan
PPK
1]
1 Sekolah memiliki program unggulan penerapan PPK
dalam pembelajaran intra kurikuler
2 3 4
17 Sekolah memiliki program
unggulan PPK dengan
mengintegrasikan nilai-nilai utama
PPK dalam setiap aktivitas
NO pembelajaran (intrakulikuler,
INSTRUMEN
ekstrakurikuler dan kokurikuler)
0 1
18 Sekolah memiliki program bersifat
kesukarealaan (volunter)
0 1
D
19 Kegiatan-kegiatan ekstrakurikuler
mendukung pengembangan
branding sekolah
0 1
20 Sekolah mendesain program PPK
dengan menyesuaikan tahap
perkembangan peserta didik (fisik,
emosi, sosial, kognitif, dan moral)
0 1
21 Sekolah memiliki kegiatan
pembiasaan untuk menanamkan
nilai-nilai utama PPK (religius,
nasionalis, mandiri, gotong-royong,
dan integritas)
0 1
SCOR KETERANGAN
2 3 4 2 Sekolah tidak memiliki program unggulan penerapan
D PPK dalam pembelajaran ekstra kurikuler
Sekolah memiliki program unggulan penerapan PPK
3 dalam pembelajaran intra kurikuler dan ekstra
D
kurikuler
Sekolah memiliki program unggulan penerapan PPK
4 dalam pembelajaran intra kurikuler, ekstra kurikuler
dan kokurikuler
Sekolah tidak memiliki program kesukarelawanan
0
D (volunteer)
Sekolah memiliki program kesukarelawanan
1 (volunteer) yang berasal dan dikoordinasi oleh guru
pembimbing
Sekolah memiliki program kesukarelawanan
2 (volunteer) yang berasal dari inisiatif peserta didik
2 3 4 untuk dilakukan di dalam sekolah
Sekolah memiliki program kesukarelawanan
3 (volunteer) yang berasal dari inisiatif peserta didik
untuk dilakukan di luar sekolah
Sekolah memiliki program kesukarelawanan
4
(volunteer) yang berasal dari inisiatif peserta didik
untuk dilakukan di dalam dan di luar sekolah
0 Kegiatan ekstrakurikuler tidak terkait dengan
pengembangan branding sekolah
1 Kegiatan ekstrakurikuler dilakukan berdasarkan
kebiasaan semata
2 Kegiatan ekstrakurikuler dilakukan berdasarkan
analisis berdasarkan minat dan bakat peserta didik
Kegiatan ekstrakurikuler dilakukan berdasarkan
2 3 4 analisis berdasarkan minat dan bakat peserta didik
D 3
D dan sekolah mendukung dengan sumber danan dan
pelatih yang baik
Kegiatan ekstrakurikuler dilakukan berdasarkan
4 analisis berdasarkan minat dan bakat peserta didik
dan sekolah mendukung dengan sumber danan dan
pelatih yang baik serta mampu menghasilkan prestasi
minimal tingkat kota
Sekolah mendesain program PPK dengan
0 menyesuaikan satu unsur
Sekolah mendesain program PPK dengan
1 menyesuaikan dua unsur
Sekolah mendesain program PPK dengan
2 3 4 2 menyesuaikan tiga unsur
D
Sekolah mendesain program PPK dengan
3 menyesuaikan empaat unsur
1] D
Sekolah mendesain program PPK dengan
4 menyesuaikan lima unsur
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
0
menanamkan satu nilai utama PPK
2 3 4
21 Sekolah memiliki kegiatan
NO pembiasaanINSTRUMEN
untuk menanamkan
nilai-nilai utama PPK (religius,
nasionalis, mandiri, gotong-royong,
dan integritas)
0 1
6. PENGEMBANGAN DALAM
22 PEMBELAJARAN
Guru mengintegrasikan nilai-nilai
utama PPK dalam desain rencana
pelaksanaan pembelajaran (RPP)
0 1
23 Guru mengembangkan skenario
pembelajaran yang dapat
memperkuat nilai-nilai karakter.
0 1
D
24 Guru mengkaitkan isi materi
pembelajaran dengan persoalan
kehidupan sehari-hari.
0 1
25 Sekolah mengembangkan kapasitas
guru secara berkelanjutan
(pelatihan, workshop, seminar,
lesson studies, berbagi
pengalaman, dan lain-lain)
0 1
SCOR KETERANGAN
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
1
menanamkan dua nilai utama PPK
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
2 3 4 2 menanamkan tiga nilai utama PPK
D
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
3 menanamkan empat nilai utama PPK
Sekolah memiliki kegiatan pembiasaan untuk
4
D menanamkan lima nilai utama PPK
0 Tidak ada guru yang mengintegrasikan nilai-nilai
utama PPK dalam RPP
1 Kurang dari 25% guru mengintegrasikan nilai-nilai
utama PPK dalam RPP
2 3 4 2 26 - 50 % guru mengintegrasikan nilai-nilai utama
D D PPK dalam RPP
3 51 - 75 % guru mengintegrasikan nilai-nilai utama
PPK dalam RPP
4 lebih dari 75 % guru mengintegrasikan nilai-nilai
utama PPKguru
Tidak ada dalam RPP
yang mengembangkan pembelajaran
0 yang kreatif dan inovatif yang memperkuat nilai-nilai
karakter
1 26 - 50 % guru yang mengembangkan pembelajaran
D
51 - 75 % guru yang mengembangkan pembelajaran
2 yang kreatif dan inovatif yang memperkuat nilai-nilai
2 3 4 karakter
lebih dari 75 % guru yang mengembangkan
3 pembelajaran yang kreatif dan inovatif yang
memperkuat nilai-nilai karakter
lebih dari 75 % guru yang mengembangkan
4 pembelajaran yang kreatif dan inovatif yang
memperkuat nilai-nilai karakter
Tidak ada guru yang mengaitkan isi pembelajaran
0 dengan persoalan sehari-hari
10 - 25 % guru yang mengaitkan isi pembelajaran
1
dengan persoalan sehari-hari
lebih dari 26 - 50 % guru yang mengaitkan isi
2 3 4 2 pembelajaran dengan persoalan sehari-hari
D D
51 - 75 % guru yang mengaitkan isi pembelajaran
3 dengan persoalan sehari-hari
lebih dari 75 % guru yang mengaitkan isi
4 pembelajaran dengan persoalan sehari-hari
Sekolah tidak memiliki bukti/dokumen
0
pengembangan kapasitas guru
Sekolah memiliki satu jenis bukti/dokumen
1 pengembangan kapasitas guru
Sekolah memiliki dua jenis bukti/dokumen
2 pengembangan kapasitas guru
2 3 4 D
D
Sekolah memiliki tiga jenis bukti/dokumen
1] 3 pengembangan kapasitas guru
Sekolah memiliki empat atau lebih jenis
4 bukti/dokumen pengembangan kapasitas guru
NO INSTRUMEN
7. PENGEMBANGAN BUDAYA
SEKOLAH
26 Sekolah memiliki dan
mengembangkan tradisi-tradisi
unggulan yang memperkuat
budaya sekolah berupa kolaborasi,
komunikasi, budaya belajar, dan
penumbuhan kreativitas
0 1
27 Sekolah mengembangkan dan
mengapresiasi kearifan lokal
0 1
D
28 Sekolah mengembangkan budaya
belajar yang menumbukan
keterampilan abad 21 (berfikir
kritis, kreatif, komunikasi dan
kolaborasi, literasi multimedia)
0 1
29 Bimbingan dan konseling (pribadi,
sosial, belajar, dan karier) memiliki
program-program yang relevan dan
mendukung penguatan PPK di
tingkat kelas, pengembangan
0 1
budaya sekolah, dan pelibatan
masyarakat.
SCOR KETERANGAN
Sekolah tidak memiliki dan mengembangkan tradisi
0 unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
Sekolah memiliki dan mengembangkan satu tradisi
1 unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
Sekolah memiliki dan mengembangkan dua tradisi
2 3 4 2 unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
D
Sekolah memiliki dan mengembangkan tiga tradisi
3 unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
D
Sekolah memiliki dan mengembangkan empat tradisi
4 unggulan untuk memperkuat budaya sekolah
Sekolah belum mengembangkan dan mengapresiasi
0 kearifan lokal
D
1 Sekolah memiliki bukti analisis dan telaah kearifan
Sekolah memiliki bukti analisis dan telaah kearifan
2 lokal dan mengintegrasikan dalam rencana
pembelajaran
Sekolah memiliki bukti analisis dan telaah kearifan
lokal, mengintegra-sikan dalam rencana pembelajaran
2 3 4 3 dan mengimplemantasikan dalam pembelajaran
Sekolah memiliki bukti analisis dan telaah kearifan
lokal, mengintegra-sikan dalam rencana pembelajaran
dan mengimplemantasikan dalam pembelajaran serta
4 mencantumkan dalam program sekolah/lembaga
Sekolah belum mengembangkan budaya belajar yang
0 menumbuhkan keterampilan abad 21
1 Sekolah belum mengembangkan satu budaya belajar
Sekolah belum mengembangkan dua budaya belajar
2 yang menumbuhkan keterampilan abad 21
2 3 4
D
Sekolah belum mengembangkan tiga budaya belajar
3 yang menumbuhkan keterampilan abad 21
D
Sekolah belum mengembangkan empat budaya
4 belajar yang menumbuhkan keterampilan abad 21
1] Program bimbingan dan konseling tidak terkait
0
dengan PPK
1 jenis program bimbingan konseling
1
relevan/mendukung penguatan PPK
2 3 4
29 Bimbingan dan konseling (pribadi,
sosial, belajar, dan karier) memiliki
program-program yang relevan dan
NO mendukungINSTRUMEN
penguatan PPK di
tingkat kelas, pengembangan
budaya sekolah, dan pelibatan
masyarakat.
8. PARTISIPASI MASYARAKAT
30 Sekolah mengembangkan kapasitas
orang tua, paguyupan wali murid
dan komite sekolah agar mereka
dapat berfungsi secara efektif
dalam mendukung dan
memperkuat program PPK di
sekolah melalui dukungan pikiran,
tenaga, materi, dan finansial
31 Komite sekolah berperan aktif
dalam mendukung program PPK
32 Ada pelibatan masyarakat
(paguyuban orang tua siswa,
komite sekolah, tokoh masyarakat,
pelaku seni dan budaya, DUDI,
perguruan tinggi, ikatan alumni,
media dan lembada pemerintah,
dan lain-lain) dalam kegiatan PPK
33 Masyarakat (paguyuban orang tua
siswa, komite sekolah, tokoh
masyarakat, pelaku seni dan
budaya, DUDI, perguruan tinggi,
ikatan alumni, media dan lembada
pemerintah, dan lain-lain) aktif
memberikan umpan balik dalam
rangka evaluasi dan perbaikan
pelaksanaan PPK
SCOR KETERANGAN
2 jenis program bimbingan konseling
0 1 2 3 4 2
D D relevan/mendukung penguatan PPK
3 jenis program bimbingan konseling
3
relevan/mendukung penguatan PPK
4 jenis program bimbingan konseling
4
relevan/mendukung penguatan PPK
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah belum
0 memberikan dukungan dalam program PPK
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah
1 memberikan satu jenis dukungan dalam program PPK
(pikiran, tenaga, materi, dan finansial)
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah
0 1 2 3 4
D 2 memberikan dua jenis dukungan dalam program PPK
(pikiran, tenaga, materi, dan finansial)
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah
memberikan tiga jenis dukungan dalam program PPK
3
D (pikiran, tenaga, materi, dan finansial)
Orang tua, paguyuban, dan komite sekolah
4
memberikan empat jenis dukungan dalam program
PPK (pikiran,
Belum tenaga,
memiliki materi, dan
kepengurusan finansial)
komite sekolah sesuai
0 juknis
1 Sudah memiliki Komite sekolah sesuai juknis tapi
Komite sekolah berperan aktif mendukung program
2 PPK dengan menggunakan sumber dana internal
Komite sekolah berperan aktif mendukung program
0 1 2 3 4 PPK dengan menggunakan sumber dana internal dan
D 3 menjadi penghubung dengan masyarakat
D
Komite sekolah berperan aktif dengan menggunakan
sumber dana internal dan menjadi penghubung
4 dengan masyarakat serta memiliki usaha sendiri
untuk mendukung program PPK
Sekolah hanya melibatkan dua atau kurang unsur
0 masyarakat
Sekolah melibatkan 3 - 4 unsur masyarakat dalam
1
D kegiatan PPK
Sekolah melibatkan 5 - 6 unsur masyarakat dalam
0 1 2 3 4 2
D kegiatan PPK
Sekolah melibatkan 7 - 8 unsur masyarakat dalam
3 kegiatan PPK
Sekolah melibatkan lebih 8 unsur masyarakat dalam
4
kegiatan PPK
Kurang dari dua unsur masyarakat yang terlibat dalam
1]
0 evaluasi dan perbaikan pelaksanaan PPK
D
1 3 - 4 unsur masyarakat yang terlibat dalam evaluasi
0 1 2 3 4
33 Masyarakat (paguyuban orang tua
siswa, komite sekolah, tokoh
masyarakat, pelaku seni dan
NO budaya, DUDI,
INSTRUMEN
perguruan tinggi,
ikatan alumni, media dan lembada
pemerintah, dan lain-lain) aktif
memberikan umpan balik dalam
rangka evaluasi dan perbaikan
pelaksanaan PPK
34 Sekolah memanfaatkan sumber-
sumber pembelajaran di luar
lingkungan sekolah (museum,
sanggar seni, candi, tempat
rekreasi, dan lain-lain) secara
maksimal dan efektif
35 Sekolah memiliki sumber-sumber
pendanaan dari masyarakat
(paguyuban orang tua siswa,
komite sekolah, tokoh masyarakat,
pelaku seni dan budaya, DUDI,
perguruan tinggi, ikatan alumni,
media dan lembada pemerintah,
dan lain-lain) untuk
mengembangkan PPK
9. IMPLEMENTASI NILAI-NILAI
UTAMA
36 Sekolah memiliki kegiatan untuk
mengembangkan dimensi religius
peserta didik sesuai dengan agama
dan kepercayaannya,
menumbuhkan perilaku toleran
dan kemampuan bekerja sama
antar umat beragama dan
penganut kepercayaan
SCOR KETERANGAN
5 - 6 unsur masyarakat yang terlibat dalam evaluasi
2 dan perbaikan pelaksanaan PPK
0 1 2 3 4
D
7 - 8 unsur masyarakat yang terlibat dalam evaluasi
3 dan perbaikan pelaksanaan PPK
Lebih dari delapan unsur masyarakat yang terlibat
4 dalam evaluasi dan perbaikan pelaksanaan PPK
Tidak ada bukti sekolah memanfaatkan lingkungan
0 luar sekolah sebagai sumber belajar
Sekolah memanfaatkan satu lingkungan luar sekolah
1 sebagai sumber belajar
0 1 2 3 4 Sekolah memanfaatkan dua lingkungan luar sekolah
D 2
sebagai sumber belajar
Sekolah memanfaatkan tiga lingkungan luar sekolah
3
D sebagai sumber belajar
Sekolah memanfaatkan empat atau lebih lingkungan
4 luar sekolah sebagai sumber belajar
Kurang dari dua unsur masyarakat yang diandalkan
0
D untuk pengembangan PPK
3 - 4 unsur masyarakat yang diandalkan untuk
1
pengembangan PPK
5 - 6 unsur masyarakat yang diandalkan untuk
0 1 2 3 4 2
D pengembangan PPK
7 - 8 unsur masyarakat yang diandalkan untuk
3
pengembangan PPK
Lebih dari delapan unsur masyarakat yang diandalkan
4
untuk pengembangan PPK
Pengembangan religiusitas peserta didik hanya
0 melalui pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pengembangan religiusitas peserta didik melalui
pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan
1
terkait tata cara peribadatan sesuai agama masing-
masing
Pengembangan religiusitas peserta didik melalui
pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti,
2 terkait tata cara peribadatan sesuai agama masing-
D masing dan memperkuat toleransi
0 1 2 3 4 Pengembangan religiusitas peserta didik melalui
D
pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti,
terkait tata cara peribadatan sesuai agama masing-
3 masing, memperkuat toleransi dan membangun
1] kerjasama antar pemeluk agama dan kepercayaan
NO INSTRUMEN
37 Sekolah mengembangkan kegiatan-
kegiatan yang menumbuhkan
semangat nasionalisme (upacara
bendera, menyanyinyan lagu-lagu
nasional dan daerah secara rutin,
bulan bahasa, peringatan hari besar
nasional, dll)
38 Sekolah mengembangkan kegiatan-
kegiatan yang menumbuhkan
kemandirian peserta didik
(memiliki program rutin, program
non rutin, menumbuhkan inisiatif
siswa, melibatkan komunitas
sekolah, melibatkan komunitas
masyarakat)
39 Sekolah mengembangkan program
dan kegiatan-kegiatan yang
merepresantasikan semangat
gotong royong
10. EVALULASI PPK
40 Sekolah memiliki norma-norma dan
peraturan yang baik untuk
menumbuhkan nilai-nilai integritas
dan kejujuran dalam diri peserta
didik.
SCOR KETERANGAN
Pengembangan religiusitas peserta didik melalui
pembelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti,
terkait tata cara peribadatan sesuai agama masing-
4 masing, memperkuat toleransi dan membangun
kerjasama antar pemeluk agama dan kepercayaan dan
sudah membudaya
Tidak ada bukti sekolah mengembangkan kegiatan
0 yang menumbuhkan semangat nasionalisme
Sekolah mengembangkan satu kegiatan yang
1 menumbuhkan semangat nasionalisme
Sekolah mengembangkan dua kegiatan yang
0 1 2 3 4
D 2 menumbuhkan semangat nasionalisme
Sekolah mengembangkan tiga kegiatan yang
3 menumbuhkan semangat nasionalisme
D
Sekolah mengembangkan empat kegiatan yang
4 menumbuhkan semangat nasionalisme
Sekolah belum mengembangkan kegiatan yang
0 menumbuhkan kemandirian
Sekolah mengembangkan satu kegiatan yang
1 menumbuhkan kemandirian
D
Sekolah mengembangkan dua kegiatan yang
0 1 2 3 4 2 menumbuhkan kemandirian
D
Sekolah mengembangkan tiga kegiatan yang
3 menumbuhkan kemandirian
Sekolah mengembangkan empat kegiatan yang
4 menumbuhkan kemandirian
Sekolah tidak memiliki program dan kegiatan untuk
0 mengembangkan semangat gotong royong
Sekolah memiliki program atau kegiatan untuk
1 mengembangkan semangat gotong royong
Sekolah memiliki program dan kegiatan untuk
2 mengembangkan semangat gotong royong
0 1 2 3 4
D
Sekolah memiliki program dan kegiatan untuk
mengembangkan semangat gotong royong serta
3
D masing-masing kelas memilikinya
Sekolah memiliki program dan kegiatan untuk
mengembangkan semangat gotong royong, masing-
4
masing kelas memilikinya serta telah membudaya
1]
Sekolah tidak memiliki norma dan peraturan tertulis
0 untuk menumbuhkan nilai integritas
0 1 2 3 4
40 Sekolah memiliki norma-norma dan
NO peraturan yang baik untuk
INSTRUMEN
menumbuhkan nilai-nilai integritas
dan kejujuran dalam diri peserta
didik.
41 Sekolah memiliki instrumen
(program, indikator keberhasilan,
dokumentasi keberhasilan, evaluasi
program dan pelaksanaan) untuk
mengukur keberhasilan program
PPK
42 Kepala sekolah, guru, orang tua,
dan komite sekolah melakukan
kegiatan monitoring PPK secara
rutin dan berkelanjutan
43 Sekolah memiliki mekanisme
umpan balik diantara peserta didik
untuk memperbaiki perilaku
individu dan budaya sekolah.
44 Sekolah menindaklanjuti hasil
monitoring dan evaluasi untuk
memperbaiki pelaksanaan kegiatan
PPK
SCOR KETERANGAN
Sekolah memiliki norma atau peraturan tertulis untuk
1 menumbuhkan nilai integritas
Sekolah memiliki norma dan peraturan tertulis untuk
2 menumbuhkan nilai integritas
0 1 2 3 4 Sekolah memiliki norma dan peraturan tertulis untuk
D
menumbuhkan nilai integritas dan terdapat dan
3 terdapat sistem pemberian sanksi
Sekolah memiliki norma dan peraturan tertulis untuk
menumbuhkan nilai integritas dan terdapat dan
4
D terdapat sistem pemberian sanksi dan
apresiasi/reward.
Sekolah belum memiliki instrumen untuk mengukur
0 keberhasilan program PPK
D
Sekolah memiliki satu instrumen untuk mengukur
1
keberhasilan program PPK
Sekolah memiliki dua instrumen untuk mengukur
0 1 2 3 4 2
D keberhasilan program PPK
Sekolah memiliki tiga instrumen untuk mengukur
3 keberhasilan program PPK
Sekolah memiliki empat instrumen untuk mengukur
4 keberhasilan program PPK
0 Sekolah tidak melakukan monitoring PPK
D
1 Monitoring PPK dilakukan oleh kepala sekolah
Monitoring PPK dilakukan oleh kepala sekolah dan
2
wakil guru
0 1 2 3 4 Monitoring PPK dilakukan oleh kepala sekolah, wakil
D 3 guru dan komite
Monitoring PPK dilakukan oleh kepala sekolah, wakil
4 guru, komite sekolah dan orang tua siswa
0 Umpan balik tidak melibatkan siswa
Umpan balik melibatkan siswa dilakukan secara
1
D spontan
Umpan balik melibatkan siswa dilakukan secara
2 spontan dan siswa merasa nyaman melakukannya
Umpan balik melibatkan siswa dilakukan secara
0 1 2 3 4 spontan, siswa merasa nyaman melakukannya dan
D 3 mendukung perubahan perilaku positif
Umpan balik melibatkan siswa dilakukan secara
spontan, siswa merasa nyaman melakukannya dan
4 mendukung perubahan perilaku positif serta tercipta
budaya perbaikan diri secara terus menerus
1]
Sekolah tidak menindaklanjuti hasil monitoring
0
D
Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil
1
monitoring
0 1 2 3 4
44 Sekolah menindaklanjuti hasil
monitoring dan evaluasi untuk
memperbaiki pelaksanaan kegiatan
NO PPK INSTRUMEN
45 Sekolah mempergunakan
dokumentasi dan data-data
pendukung (presensi siswa, catatan
harian sekolah, notulensi rapat,
buku pelanggaran tatib sekolah,
buku bimbingan konseling,
penilaian spiritual, penilaian sosial
dan lain-lain) untuk menilai
pelaksanaan dan keberhasilan
program PPK
46 Sekolah melibatkan sumber daya
manusia yang tersedia dalam PPK.
Ket :
personalia internal : pendidik,
tenaga kependidikan, siswa
eksternal : orang tua, masyarakat)
47 Sekolah menggunakan sarana dan
prasarana (lapangan olah raga, alat-
alat kesenian, UKS, Kopsis, perpus,
mushola, taman sekolah, kebun
sekolah, ruang komputer, ruang
0 1
ketrampilan, dan lain-lain) secara
efektif.
48 Sekolah memanfaatkan berbagai
media pembelajaran PPK (papan
sekolah, poster, spanduk,
website/internet, buletin, mading,
dan lain-lain
49 Gerakan PPK meningkatkan
prestasi akademik dan serta
membangun budaya belajar
mandiri
SCOR KETERANGAN
Sekolah memiliki program dan melaksanakan tindak
2 lanjut
Sekolah memiliki program, menentukan langkah-
0 1 2 3 4
D 3 langkah perubahan, dan melaksanakan tindak lanjut
Sekolah memiliki program, menentukan langkah-
langkah perubahan, dan melaksanakan tindak lanjut
4 serta memiliki sistem pertanggungjawaban yang
dapat dikontrol oleh komunitas sekolah
Sekolah tidak memiliki dokumen pelaksanaan PPK
0
Sekolah hanya mempergunakan 1 -2 dokumen untuk
1
D menilai keberhasilan PPK
Sekolah hanya mempergunakan 3 -4 dokumen untuk
0 1 2 3 4 2
D menilai keberhasilan PPK
Sekolah hanya mempergunakan 5 -6 dokumen untuk
3
menilai keberhasilan PPK
Sekolah hanya mempergunakan lebih dari 6 dokumen
4
untuk menilai keberhasilan PPK
0 Sekolah hanya mellibatkan guru
D
1 Sekolah melibatkan personalia internal sekolah
2 Sekolah melibatkan personalia internal sekolah dan
eksternal sekolah personalia internal sekolah dan
Sekolah melibatkan
0 1 2 3 4 3
D eksternal sekolah atas inisiatif sekolah
Sekolah melibatkan personalia internal sekolah dan
4 eksternal sekolah atas inisiatif bersama antara
sekolah dan masyarakat
Sekolah menggunakan 1 - 2 sarana dan prasana yang
0
ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan 3 - 4 sarana dan prasana yang
1
ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan 5 - 6 sarana dan prasana yang
2 3 4 2
D ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan 7 - 8 sarana dan prasana yang
3
D ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan lebih dari 8 sarana dan prasana
4
yang ada untuk pelaksanaan PPK
Sekolah menggunakan 1 jenis media dalam
0
pembelajarn PPK
Sekolah menggunakan 2 jenis media dalam
1 pembelajarn PPK
Sekolah menggunakan 3 jenis media dalam
0 1 2 3 4 2 pembelajarn PPK
D
Sekolah menggunakan 4 jenis media dalam
3 pembelajarn PPK
D
Sekolah menggunakan 5 jenis atau lebih media dalam
4 pembelajarn PPK
1]
0 Tidak berpengaruh terhadap prestasi siswa
Terjadi peningkatan prestasi akademis pada 2 - 25%
1
siswa
0 1 2 3 4
49 Gerakan PPK meningkatkan
prestasi akademik dan serta
NO membangun budaya belajar
INSTRUMEN SCOR KETERANGAN
mandiri
Terjadi peningkatan prestasi akademis pada 26 - 50 %
2
0 1 2 3 4 D siswa
D
Terjadi peningkatan prestasi akademis pada 51 - 75%
3 siswa

Terjadi peningkatan prestasi akademis pada lebih 75%

4
siswa
JUMLAH : TOTAL : 101

Mengetahui, Malang,
Pengawas SD Gugus : 7 KEDUNGKANDANG Kepala SDN BUMIAYU 3

Drs.SURYADIIRIAN WIDODO,M.Pd Drs.HERI SUNARDI,MM

NIP. 19610330 198010 1 002 NIP. 196512311987031089

1]