Kamus Indikator Lama

PROFIL INDIKATOR MUTU
AREA KLINIS,AREA MANAJERIAL,SASARAN

KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH

PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2019
BAB I
PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar merupakan kegiatan
berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit. Setiap unit kerja
mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang di koordinasi oleh seksi mutu bidang terkait. Dalam
melakukan proses upaya peningkatan mutu RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar melakukan
pemantauan terhadap seluruh proses peningkatan mutu yang ada, namun karena keterbatasan sumber
daya yang ada, sehingga RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar memilih indikator mutu utama
yang dinilai paling penting untuk diangkat sebagai salah satu indikator pencapaian RS.
Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk dilakukan perbaikan
dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering
terjadi kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama dibagi berdasarkan pelayanan yang
dilakukan kepada pasien, meliputi (1) indikator mutu area klinis; (2) indikator mutu manajerial; (3)
sasaran keselamatan pasien
Agar seluruh proses peningkatan mutu RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar terjabarkan
dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan dengan lancar, maka
perlu sebuah kamus yang digunakan untuk menyamakan persepsi bagi seluruh unit kerja pengumpul
data, sehingga data yang didapat dapat reliabel dan valid.

BAB II
INDIKATOR AREA KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Berikut yang termasuk dalam indikator area klinik, area manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien :
A. INDIKATOR AREA KLINIK
No Area Indikator
1. Klinik 1 Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit.
2. Klinik 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik.
3. Klinik 3 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien Rawat Jalan
4. Klinik 4 Waktu tunggu operasi di kamar bedah umum ≤ 30 menit
5. Klinik 5 Penulisan resep obat yang sesuai formularium di rawat jalan
6. Klinik 6 Kelengkapan penulisan resep
7. Klinik 7 Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pre-operasi elektif
dengan anasthesi umum
8. Klinik 8 Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder
9. Klinik 9 Kelengkapan pengisian rekam medis 2 x 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
10. Klinik 10 Angka kejadian phlebitis
11 Klinik 11 Kelengkapan informasi untuk mendapatkan persetujuan pasien pada
setiap penelitian klinis
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
No Area Indikator
1. Manajerial 1 KetersediaanStok Obat Esensial
2. Manajerial 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan RL 5 ke kementerian
kesehatan
3. Manajerial 3 lnsiden Tertusuk Jarum
4. Manajerial 4 Tindak lanjut terhadap laporan kerusakan alat medis
5. Manajerial 5 Kepuasan pelanggan
6. Manajerial 6 Kepuasan pegawai
7. Manajerial 7 Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
8. Manajerial 8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pada pasien
rawat inap.
9. Manajerial 9 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Area Indikator
1. SKP 1 Pemakaian gelang identitas sesuai standar pada pasien rawat inap.
2. SKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada
saat pelaporan kondisi pasien dan penerimaan pasien secara verbal
melalui telepon.
3. SKP 3 Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh farmasi di rawat
inap
4. SKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan
operasi.
5. SKP 5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
6. SKP 6 Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit.
BAB III
INDIKATOR MUTU
A. INDIKATOR AREA KLINIS
Klinik 1 : Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Pelaksanaan Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-
lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit
Judul Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya
24 jam sesudah masuk rumah sakit.
Jenis Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses dan

Outcome
Dasar Pemikiran/ Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Literatur
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
1.
2. Efektifitas
1.
E
3. Aksesibilitas
fi
1.
E
4. Keselamatan si
√fi
e
ut
E
si
5. Fokus kepada pasien n
ufi
e
si
1.
si
n
6. Kesinambungan √
1.
e
2.
si
Tujuan Tergambamya tanggung jawab staf medis E
n dalam kelengkapan informasi pengkajian pasien
1.
fi
dalam catatan pengkajian awal pasien baru
EE dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah
si
2.
fisi
masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan
fe sebagai pasien rawat inap berdasarkan surat masuk
E
e
2.
perawatan dari admision sampai dengan kelengkapan DPJP.
si
E
kt
fi
n
Defenisi Operasional Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien
efe
ifi baru yang lengkap adalah rekam medik yang diisi
si
oleh staf medis yang meliputi : nsi
E
kt
ta
A. Anamnesis e
fe
si
ifi
s
1. Keluhan Utama 2.
n
kt
ta
2. Riwayat penyakit sekarang si
2.
ifi
3.
s
B. Pemeriksaan Fisik E
ta
1. Keadaan Umum 2.
fe
Es
3.
A
2. Kesadaran kt
fe
k
E
3. Kepala ifi
3.
kt
A
s
fe
4. Mata ta
ifi
k
e
kt
5. Hidung s
A
ta
s
si
ifi
6. Gigi Mulut sk
e
bi
7. Tenggorokan 3.
ta
s
si
lit
8. Telinga s
3.
e
bi
a
9. Leher A
si
lit
s
3.
10. Thorax Ak
bi
11. Jantung a
ks
lit
4.
s
12. Paru A
se
a
13. Abdomen k
esi
s
4.
K
14. Genital dan Anus s
bi
si
e
15. Ekstremitas e
lit
4.
bi
K
s
16. Kulit si
a
lit
e
el
C. Hasil Pemeriksaan Penunjang bi
as
K
s
a
1. Laboratorium lit
se
el
2. Radiologi m
4.
a
s
a
3. Penunjang lain at
s
4.
el
m
D. Diagnosa a
K
a
at
E. Tata Laksana n
4.
e
Km
a
es
at
5.
n
K
sel
a
e
a
el
n
5.
F
s
am
o
el
at
5.
mF
k
a
a
at
o
u
F. Tindak Lanjut
Dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh Koordinator Mutu lnstalasi Rawat lnap dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit, yang dihitung dari jam surat masuk
perawatan dari Admission sampai dengan kelengkapan pengkajian awal oleh DPJP.
Numerator Jumlah form asesmen awal yang diisi lengkap oleh tenaga medis dalam waktu < dari 24 jam.
Denominator Jumlah seluruh form asesmen awal medis pasien rawat inap baru pada periode yang sama.
Formula
Jumlah form asesmen yang diisi lengkap oleh tenaga Medis dalam waktu 1 bulan x100%
Jumlah seluruh form asesmen awal Medis pasien rawat inap pada periode yang sama
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Target Pencapaian 100%
Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- Diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit
Instrumen 1. Formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Format Pencatatan No TGL NAMA NAMA DPJP KELENGKAPAN DILENGKAPI 24 JAM K

PASIEN/ NO. RM (Lengkap/Tdk Lengkap) SETELAH MASUK RS E
T
Ya Tidak Ya Tidak
Verifikasi :
Klinik 2 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik (Nilai Kritis)
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik.

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses dan
Outcome
Literatur
1.
2. Efektifitas
E1.
3. Aksesibilitas
fi
1.
E
4. Keselamatan si
efi
1.
E
5. Fokus kepada pasien nsi
fi
e
si
1.
Esi
n
fi
e
2.
si
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium E
si
n patologi klinik.
1.
fi
Defenisi Operasional Pemeriksaan laboratorium patologi klinike Esi
2. yang di maksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah yang nsi mempunyai nilai kritis. Waktu tunggu hasil
fe
E
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan e
2.
E laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien
si
kt
fi
diambil sample sampai dengan menerima hasil n
fe yang sudah diekspertisi.
ifi
si
Formula si
2.
E
kt
ta
e
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan fe laboratorium patologi klinikuntukseluruh
sifi
2.
n
pasien yang di periksakan laboratorium
Ekt
ta darah (menit) x100%
Jumlah seluruh pasien yang di periksakanfe silaboratorium
ifi darah ( orang )
3.
s
E
kt
ta
2.
fe
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kumulatif ifi
As
3. waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik untuk seluruh pasien yang di kt periksakan laboratorium darah lengkap.
ta
kE
Denominator sifi
3.
Jumlah seluruh pasienyang di periksakan laboratorium darah setiap bulan.
sA
Kriteria Inklusi Pasien yang di periksakan laboratorium. fe ta
ek
kt
Kriteria Eksklusi - s
3.
A
s
si
ifi
Sumber Data Data harian unit kerja. k
e
bi
3.
ta
Frekuensi 1 bulan As
si
lit
Pengumpulan Data ks
e
abi
A
Periode Analisa 3 bulan ssi
lit
s3.
Cara Pengumpulan Sensus harian ek
bi
a
Data s
si
lit
4.
s
A
e
bi
a
Sampel Total populasi k
si
lit
Ks
4.
s
bi
Rencana Analisis Data grafik garis a
ee
slit
4.
sK
si
a
e
Instrumen Formulir sensus harian el
bi
s
4.
K
Pengambilan Data as
lit
Standar ≥ 90% e
el
m4.
a
Ks
a
Penanggung Jawab Direktur/bidang pelayanan at
es
el
Kepala Instalasi Laboratorium am
K
sa
JENISat
Format Pencatatan NO TGL NAMA NO Ruangan/
n4.
e
JAM SAMPEL JAMHASILDITER RENTANG K
PASIEN RM Klinik el
PEMERIKSAAN
m
a
DIAMBIL
(Pk._._WIB)
IMALOKETHASIL
(Pk._._WIB)
WAKTU KOLOM
6 & 7(MENIT)
E
T
s
aat
1 2 3 4 5 5.n
K 6 7 8 9
mel
a
1 e
a
at
Fn
5.
2 s
m
a
o
3 el
at
5.
n
kF
4 a
a
uo
5 m
n
5.
F
sk
at
o
Verifikasi :
ku
5.
a
Fk
es
on
u
pk
kF
s
ae
5.
uo
k
dp
sk
e
aa
F
ku
p
pd
o
es
a
a
ak
pk
d
p
u
si
ae
ea
s
dp
p
nsi
k
a
Klinik 3 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien Rawat Jalan
Judul WaktuTunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk pasien Rawat Jalan
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &

Outcome
Literatur
√
ut
2. Efektifitas √
u
ut
3. Aksesibilitas
u
1.
1.
4. Keselamatan
1.
E
1.
E
5. Fokus kepada pasien fi
fi
E
si
1.
Esi
fi
fie
e
si
n
E
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi si
n
e
1.
si
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto efi
n adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai
si
dengan adanyahasil yang sudah diekspertisi nsi
si yang diukur dengan satuan jam.Pelayanan thorax foto
2.
E
yang akan dipantau adalah khusus ditujukan 2. bagi pasien rawat jalan dengan waktu target ≤ 3jam.
e
si
Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi fi
n konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan
2.
E
foto rontgen pada bagian dada pasien. si
si
2.
E
fe
e
Formula Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan
fe
E thorax foto dengan waktu ≤ 3jamx100%
kt
2.
n
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
Ekt
fe thorax foto setiap bulan
ifi
si
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan fe
ifi
kt thorax foto dengan waktu tunggu ≤ 3jam dalam 1
bulan. ta
E
kt
ta
ifi
2.
s
fe
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
ifi
s
ta thorax foto setiap bulan.
Kriteria Inklusi Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax ta kt
foto.
s
3.
E
Kriteria Eksklusi Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologisifi
3. selain thorax foto.
fe
ta
Sumber Data Data harian unit Kerja 3.
A
kt
s
3.
Frekuensi 1 bulan A
k
ifi
Pengumpulan Data k
A
s
3.
ta
Periode Analisa 3 bulan As
k
e
Cara Pengumpulan Sensus harian ks
e
s
Data ssi
A
si
e
3.
ebi
k
bi
si
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) lit
s
si
lit
bi
A
a
e
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrambi a
litbatang:
k
s
si
Data lit
s
a
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan s data dari waktu ke waktu
abi
s
4.
e
slit
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan4. data perbandingan antar unit
si
a
Instrumen 1. Formulir sensus harian 4.
K
bi
s
4.
K
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan e
lit
≤ 3jam e
K
Standar s
4.
a
Ks
e
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi el
es
el
s
Format Pencatatan NO NAMA NO JENIS a
K JAM JAM HASIL RENTANG K
s
TANGGA
PASIEN CM PEMERIKSAA a el
4. PASIEN DENGAN hasil WAKTU E
N RADIOLOGI el
m
e
mDI FOTO diEKSPERTISI KOLOM 6 & 7 T
L
a
at
s
aat(Pkl_ ,_wib) (Pk_ ,_wib) (menit)
m
K
a
mel
a
1 2 3 4 5 at
e
n 6 7 8 9
a
at
n
1 a
s
2 am
n
5.
el
3 nat
5.
4 a
a
dst 5.
F
m
n
5.
F
Verifikasi :
o
at
o
F
k
5.
a
Fk
o
ou
n
u
k
ks
F
s
u
5.
uk
o
k
s
e
sk
e
k
F
p
ku
p
e
o
ea
s
a
p
k
pd
k
d
a
u
aa
e
d
s
p
dp
Klinik 4 : Waktu Tunggu operasi di Kamar Bedah Umum ≤ 30 menit
Judul Waktu tunggu operasi di kamar bedah umum ≤ 30 menit
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses dan

Outcome
Literatur
Dimensi Mutu 1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
E
si
1.
E
fi
5. Fokus kepada pasien e
fi
si
n
1.
Esi
e
si
fie
n
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiE
si
n
si
2.
1.
Tujuan Untuk mengetahui kualitas kecepatan penangananefi
si antrian pelayanan bedah
Defenisi Operasional Waktu tunggu operasi adalah tenggang waktu nsi
2.
E mulai pasien diterima di instalasi bedah sentral
E
e
2.
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.fe si
fi
n
Formula E
kt
si
si
2.
E
Jumlah pasien operasi dengan waktu fe
ifi tunggu ≤30 menit dalam 1 bulan x100%
e
fe dioperasi dalam bulan yang sama
Jumlah seluruh pasien yang kt
ta
E2.
n
kt
ifi
s
si
fe
Numerator Jumlah pasien operasi dengan waktu tunggu ta ≤30 menit dalam 1 bulan.
ifi
E
kt
ta
s
3.
2.
fe
ifi
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam bulansktyang sama.
3.
ta
A
Kriteria Inklusi - E
sifi
3.
k
Kriteria Eksklusi - fe
ta
A
s
Sumber Data Data harian unit Kerja kt
s
3.
A
k
e
Frekuensi 1 bulan ifi
k
s
si
Pengumpulan Data A3.
ta
s
e
bi
Periode Analisa 3 bulan ks
e
si
lit
Cara Pengumpulan Sensus harian sA
si
bi
a
3.
Data ek
bi
lit
s
Total populasi (Tidak menggunakan sampel) s
si
lit
Sampel a
A
e
bi
a
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram4. s
k batang:
si
lit
s
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan s data dari waktu ke waktu
abi
4.
K
- Diagram batang digunakan untuk menampiilkan e data perbandingan antar unit
slit
4.
e
Instrumen 1. Formulir sensus harian si
a
K
s
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan bi
s
4.
K
e
Standar ≥ 90 % el
lit
e
s
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Instalasi Bedah Sentral K a
4.
a
s
el
Format Pencatatan m
N NAMA JENIS JAM PASIENes
el JAM RENTANG K
DITERIMAa
TANGGAL
O PASIEN/ OPERASI at
K DI PELAKSANAAN WAKTU E
NO. RM IBS s a
m OPERASI KOLOM 6 & 7 T
a
4.
e
el
(Pkl_ ,_wib)
m
at (Pk_ ,_wib) (menit)
n
as
at
a
K
el
1 2 3 5 6 m a
n
5. 7 8 9
e
a
1
at
n
s
m
2 a5.
F
el
at
5.
3 no
a
a
4 F
k
m
n
5.
F
dst o
u
at
o
Verifikasi : k
s
F5.
a
k
u
k
on
u
s
e
kF
s
k
p
5.
uo
k
e
a
sk
e
p
d
F
ku
p
a
a
o
es
a
d
p
k
pk
d
a
a
u
ae
p
si
s
dp
Klinik 5 : Peresepan Obat Sesuai Formularium
Judul Penulisan resep obat yang sesuai formularium di rawat jalan
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Prosesdan Outcome
Dasar Pemikiran/ - Kepmenkes No. 137 tahun 2016

Literatur - Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
E
si
1.
E
fi
e
si
n
E
1.
si
6. Kesinambungan e
√
si
fi
e
n
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada si
E
n pasien rawat jalan.
si
2.
1.
Defenisi Operasional Penulisan resep obat kepada pasien rawat si e
fi
jalan yang sesuai formularium oleh dokter adalah :
nama/jenis obat yang ditulis dalam resepsi n
Eobat yang sesuai dengan daftar formularium obat
2.
Dokter. Formularium obat adalah daftar E si
e
2.
obat yang digunakan di Rumah Sakit yang telah
fe
ditetapkan jumah item nama/jenis obat. fin E
kt
2.
si
Jumlah item obat yang sesuai
E daftar formularium yang diorder
Formula fe
ifi
e
dalam KIO setiap
fe pasien dalam 1 bulan
kt
ta
E
2.
n
kt X 100%
ifi
s
Jumlah seluruh item obat yangfe
si di order dalam KIO setiap pasien
ifi
ta
kt
E
pada periode
ta yang sama
s
3.
2.
ifi
fe
s formularium yang diorder dalam setiap resep
Numerator Jumlah item obat yang sesuai dengan daftar ta
kt
3.
A
pasien dalam 1 bulan. E
s
ifi
3.
Denominator Jumlah seluruh item obat yang di order dalam k
fe setiap resep pasien pada periode yang sama.
ta
A
Kriteria Inklusi Semua resep yang dilayani di RS s
3.
kt
s
A
k
Kriteria Eksklusi - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNASe
ifi tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah
k
s
mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik si
A
3.
ta dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
s
e
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNASbi
k
s karena stok obat nasional berdasarkan e-
e
si
katalog habis/kosong. lit
s
A
Data harian unit Kerja si
bi
Sumber Data a
3.
e
k
1 bulan bi
lit
Frekuensi s
si
s
Pengumpulan Data lit
a
A
bi
e
Periode Analisa 3 bulan a
s
4.
k
lit
si
Cara Pengumpulan Secara retrospektif s
s
a
bi
4.
K
Data e
s
lit
4.
e
si
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) a
K
s
4.
bi
s
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagramK e
el
litbatang:
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan e
s data dari waktu ke waktu
a
K
4.
a
- Diagram batang digunakan untuk menampiilkan s
el data perbandingan antar unit
m
e
s
Instrumen 1. Formulir sensus harian el
a
at
s
K
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan a
m
a
4.
el
e
Standar 100 % m
at
n
a
s
at
a
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi K
m
el
a
n
5.
Format Pencatatan No TGL NAMA/ NO RM e
at
a
DIAGNOSA MEDIK RUANGAN/ DIRESEPKAN OBAT SESUAI K
UMUR n KLINIK FORMULARIUM E
s
a
m T
1 2 3 4
5.
F 5 6
el
n
at
5.
1 o
a
F
k
2 5.
m
n
F
o
u
3 at
o
k
s
Verifikasi : F
5.
a
k
u
k
o
n
u
s
e
k
F
s
k
p
5.
u
o
k
e
a
s
k
e
p
d
F
k
u
p
a
a
o
e
s
a
d
p
k
p
d
a
a
u
a
e
a
p
si
s
d
p
p
a
Klinik 6 : Kelengkapan Penulisan Resep
Judul Kelengkapan penulisan resep
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
Dasar Pemikiran/ Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
√
E
si
E
fi
1.
fi
si
n
1.
si
e
6. Kesinambungan si
E
e
n
1.
fi
E
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam n
si
2. mencegah kesalahan penulisan resep, untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris si
fi
si cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan 2. E
e
si obat oleh lnstalasi Farmasi dan keselamatan
E
fi
penggunaan obat bagi pasien. n
e
2.
fe
Defenisi Resep merupakan permintaan tertulis darisi n Dokter kepada Apoteker untuk menyiapkan obat
E
kt
Operasional dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis e
si
E secara lengkap dan jelas sehingga tidak
fe
ifi
menimbulkan kesalahan interpretasi. Kelengkapan2.
n
fe penulisan resep adalah penulisan resep
kt
ta
oleh dokter yang meliputi kelengkapan dan 2.
si
kt kejelasan identitas,aturan pakai, bentuk sediaan,
ifi
s
dosis dan paraf Dokter. E
ifi
ta
2.
Formula Jumlah Penulisan Resep yang E fe
lengkap dalam satu bulan (item) x100%
ta
s
3.
Jumlah seluruh Prescriptionfe
kt
s order dalam bulan yang sama (item)
Numerator Jumlah Penulisan Resep yang lengkap dalam E satu bulan.
ifi
kt
3.
A
Denominator Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan fe
ta
ifi
3. yang sama.
k
kt
Kriteria Inklusi Seluruh Prescription order. s
ta
A
s
ifi
Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda. s
A
k
e
3.
ta
Sumber Data Instalasi Farmasi k
s
si
1 bulan 3.
s
s
Frekuensi e
bi
Pengumpulan Data A
e
si
lit
3.
Periode Analisa 3 bulan k
A
si
bi
a
Cara Pengumpulan Sensus harian s
k
bi
lit
s
A
Data e
s
lit
a
k
si
e
a
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) s
4.
s
bi
si
s
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrame lit
bi
4.
K
batang:
Data si
a
lit
4.
bi data dari waktu ke waktu
s
a
K
s
lit
K
e data perbandingan antar unit
el
4.
a
Instrumen 1. Formulir sensus harian e
s
a
4.
s
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan s
el
m
K
Standar 100 % el
a
at
4.
e
K
Penanggung Jawab Kepala lnstalasi Farmasi a
m
a
s
e
Format Pencatatan m
at
NO NAMA R NAMA n
K
el
s
JENIS PRESCRIPTION ERRORS K
PASIEN/ U OBAT at
a (KESALAHAN PENULISAN RESEP) E
TANGGAL
NO.RM A e
JENIS
a
el DOSIS ORANG JUMLAH T
N a
OBAT
n
5.
G s
m
a
A n
N el
at
m
5.
F
1 2 3 5 6 a
at
5.7 8 9 10 11
o
m
1 n
a
F
2 k
at
3 n
F
o
4 u
5.
a
5 o
k
Verifikasi s
5.
n
k
u
k
F
u
s
e
5.
o
F
s
k
p
k
o
k
e
a
F
u
k
e
p
d
o
s
u
p
a
a
k
s
a
d
p
u
e
k
d
a
a
s
p
e
a
p
si
k
a
p
p
Klinik 7 : Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan Untuk Pasien Pre-Operasi Elektif Dengan Anasthesi
Umum
Judul Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pre-operasi elektif dengan anasthesi umum
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome

Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
√
E
si
E
fi
1.
fi
si
n
1.
si
e
6. Kesinambungan si
E
e
n
1.
fi
E
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anasthesi dalam si melaksanakan prosedur persiapan pra-anasthesi,
n
2.
si
fi
untuk menghindari insiden keselamatan pasien
si dalam hal anasthesi.
. E
e
si
2.
E
Defenisi Pengkajian pra-anasthesi adalah dimana ahlifi ansthesia melaksanakan penentuan status medis
n
e
2.
fe
Operasional si
n
pasien, membuat rencana pengelolaan anastesi
E dan memberi informasi tindakan anastesia
kt
e
si
kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian
E
fe pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra
ifi
2.
n
operasi elektif dengan anasthesi umum adalah
fe
kt semua pasien operasi elektif dengan general
ta
2.
si
anasthesi harus menerima penilaian pra anastesi
kt
ifi sebelum operasi dengan format pengkajian
s
E
yang lengkap dan benar dalam waktu 24 jam ifi sebelum dilakukan operasi.
ta
2.
fe
E
ta
s
3.
Formula kt
fe
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan
s untuk pasien pre-operasi elektif dengan
anastesi umum dalamE
ifi
kt satu bulan (orang)x100%
3.
A
fe
ta
ifi
Jumlah seluruh pasien pre-operasi elektif dengan
3. anasthesi umum dalam bulan yang sama(org)
k
kt
Numerator s
ta
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan
A untuk pasien pre-operasi elektif dengan
s
ifi
anasthesi umum dalam satu bulan. s
A
k
e
3.
ta
Denominator Jumlah seluruh pasien pre-operasi elektif dengan
k
s ansthesi umum dalam bulan yang sama.
si
3.
s
Kriteria Inklusi Seluruh pasien operasi elektif dengan General
s
e Anasthesi.
bi
A
Kriteria Eksklusi - e
si
lit
3.
k
A
Sumber Data Kepala Bidang Tindakan Medik si
bi
a
s
k
Frekuensi 1 bulan bi
lit
s
A
e
s
a
si
e
a
s
4.
bi
si
s
Data e
lit
bi
4.
K
si
a
lit
4.
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) e
bi
s
a
K
s
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramlit s
Kbatang:
e
el
4.
a
Data e
s
- Diagram garis digunakan untuk menampilkana
4.
s
data dari waktu ke waktu
s
el
m
K
el
a
at
4.
e
K
Instrumen 1. Formulir sensus harian a
m
a
s
e
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan m
at
n
K
el
s
Standar 100 % at
a
e
a
el
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral a
n
5.
s
m
a
Format Pencatatan n MEDIS/TINDAKAN
NO. TGL NAMA PASIEN/ elOPERASI
DIAGNOSA
at
m PENGKAJIAN PRA- KET.
NO.RM 5.
F ANASTHESI (Ya/Tidak)
1 2 3 a
5. 5
at 6 7
1 o
m
2 n
a
F
3 k
at
4 n
F
o
5
u
5.
a
o
k
dst s
5.
n
k
u
k
F
u
s
e
5.
o
F
s
k
p
k
o
k
e
a
F
u
k
e
p
d
o
s
u
p
a
a
k
s
a
d
p
u
e
k
d
a
a
s
p
e
a
p
si
Klinik 8 : Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah Diorder
Judul Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses dan Outcome

Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
√
E
si
E
fi
1.
fi
si
n
1.
si
e
6. Kesinambungan si
E
e
n
1.
fi
E
Tujuan Tergambarnya rasionalitas indikasi dan efisiensi
n
si
2. pemakaian darah di RSUD dr Djasamen Saragih
dalam kurun waktu evaluasi yang ditentukan. si
fi
si
Jumlah kantong darah yang ditransfusikan E dibagi jumlah yang diuji silang. Dapat menyebabkan
e
si
Defenisi 2.
E
Operasional fi
n
e
2.
tingginya angka darah kadaluarsa dan pemborosan biaya reagensia untuk proses uji silang serasi.
fe
Frekuensi 1 bulan si
n
E
kt
e
Pengumpulan Data si
E
fe
ifi
2.
n
Numerator Jumlah kantong darah yang tidak ditransfusikanfe
kt
ta
kepada pasien.
2.
si
kt
ifi
s
Denominator Jumlah kantong darah yang di lakukan uji E silang.
ifi
ta
2.
fe
E
ta
s
3.
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang memesan darah yang fe kt
smemerlukan uji silang serasi (PRC dan whole blood).
E
ifi
kt
3.
A
Pasien yang memesan darah yang memerlukan fe
ta
ifi
3. uji silang serasi seperti (Konsentrat trombosit, FFP,
Kriteria Eksklusi k
dan AHF). kt
s
ta
A
s
Sumber Data Kepala Unit transfusi darah rumah sakit. ifi s
A
k
e
3.
ta
k
Periode Analisa 3 bulan s
si
3.
s
s
Formula Jumlah darah yang dipesane
bi tidak ditransfusikan kepada pasien
A
e X 100%
si
lit
3.
Jumlah sesungguhnya k
A
si yang ditransfusikan pada pasien
bi
a
s
k
bi
lit
s
A
Cara Pengumpulan Sensus harian e
s
lit
a
k
Data si
e
a
s
4.
s
bi
si
s
lit
bi
4.
K
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramsi a
lit
4.batang:
e
Data bi
s
a
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan K
lit
s
K
e
el
- Diagram batang digunakan untuk menampiilkan 4.
a
e data perbandingan antar unit
s
a
4.
s
s
m
K
el
at
4.
e
K
a
Standar ≤ 1,5 % m
a
s
e
m
Penanggung Jawab Kepala seksi instalasi laboratorium patologi at
K klinik
n
el
s
at
Format Pencatatan No T NAMA NO JENIS a
JLH KANTONG
eYANG APAKAH ADA DARAH YG JIKA YA, BERAPA K
G PASIEN RM TRANSF DARAHel
a
a SUDAH DI ORDER JLH DARAH YG TDK E
L USI
n
5.
s
DIORDER NAMUN TDK DIPAKAI TERPAKAI T
m
a
n
1 2 3 4 5 el
6m
at 7 8 9
5.
F
a
at
5.
1
o
m
2
n
a
F
k
at
3
n
F
o
u
5.
a
Verifikasi : o
k
s
5.
n
k
u
k
F
u
s
e
5.
o
F
s
k
p
k
o
k
e
a
F
u
k
e
p
d
o
s
u
p
a
a
k
s
a
d
p
u
e
k
d
a
a
s
p
e
a
p
si
k
a
p
p
a
Klinik 9 : Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 2 x 24 jam Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &

Outcome
Literatur
2. Efektifitas √
1.
1.
3. Aksesibilitas
E
1.
E
4. Keselamatan fi
fi
si
1.
E
si
fi
e
n
E
1.
si
n
si
fi
e
si
√
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas.E si
n
2.
e
fi
2.
si
Tergambarnya tanggung jawab staf medis si Edalam kelengkapan informasi rekam medis.
n
Tujuan E
fi
si
e
2.
E
fe
Defenisi Rekam medis yang lengkap adalah rekamsi n medis yang di isi oleh staff medis yang meliputi :
fe
kt
2.
e
si
identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume
E dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap / tidak
Operasional kt
ifi
lengkap oleh petugas IRM ). Rekam medis n
fe harus di setor ke IRM selambat lambatnya 2 x 24
ifi
ta
jam setelah selesai pelayanan rawat inap. 2. E
si
kt
ta
s
fe
ifi
s
2.
kt
E
Jumlah rekam medisyang lengkap di isi oleh 3. staf medis dalam 2 x 24 jam untuk pasien pulang
ta
Formula ifi
fe
rawat inap dalam3.
ssatu bulan ( orang )x 100 %
Jumlah pasien yang di nyatakantelah selesai E pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (org)
ta
kt
A
Numerator Jumlah rekam medik yang tidak lengkap fe s
ifi
3.
A
k
di isi oleh staf medis dalam 2 x 24 jam untuk pasien
pulang rawat inap dalam satu bulan ( orangkt ta).
k
s
3.
ifi
s
A
e
ta
Denominator Jumlah pasien yang di nyatakan telah selesai k
e pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (
si
A
3.
s
orang ). s
si
bi
k
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang di nyatakan telah selesaie pelayanan rawat inap.
bi
lit
3.
s
A
Kriteria Ekslusi - si
lit
a
e
k
Sumber Data Rekam Medis bi
a
s
A
si
s
Frekuensi 1 bulan lit
s
Pengumpulan Data k
bi
e
a
4.
lit
si
4.
s
a
bi
K
si
Data s
lit
4.
K
e
bi
a
e
4.
lit
K
s
el
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrama ebatang:
el
a
K
4.
s
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan s
a data dari waktu ke waktu
m
e
- Diagram batang digunakan untuk menampiilkanel
m data perbandingan antar unit
at
4.
s
K
at
el
e
m
a
Standar 100 % n
K
a
s
at
n
Penanggung Jawab Kepala Bagian Rekam Medik e
m
el
a
5.
Format Pencatatan NO NAMA Tanggal DPJP s
at
a
5. RUANG KELENGKAPAN DI KIRIM 2x24 K
PASIEN/
nPERAWATAN ( LKP/-LKP) JAMSETELAH ET
NO.RM
el
a
m SELESAI PELAYANAN
F
a (ya/tidak)
Masuk Keluar n
at
5.
F
1 3 4 5 o
m 6 7 8 9
a
o
1 k
5.
at
2 n
F
k
3 u
a
4 o
u
5 s
F
5.
n
k
s
k
o
u
k
e
5.
k
F
s
e
p
u
o
k
p
a
F
s
k
e
a
d
o
k
u
p
d
a
k
e
s
a
p
u
p
k
d
p
a
s
a
e
a
si
k
d
p
Klinik 10 : Angka Kejadian Phlebitis
Judul Angka kejadian phlebitis

Literatur
2. Efektifitas √
1.
1.
3. Aksesibilitas
E
1.
E
4. Keselamatan fi
fi
si
1.
E
si
fi
e
n
E
1.
si
n
si
fi
e
si
√
Tujuan Mendapatkan data dasar endemik kejadianE si
2.phlebitis
n
Menurunkan kejadian phlebitis e
fi
2.
si
E
n
si
E
fi
Defenisi Phlebitis adalahinflamasi vena yang disebabkansi
e
2.
E baik oleh iritasi kimia maupun mekanik dan
fe
si
Operasional kontaminasi bakteri, yang sering disebabkan n oleh komplikasi dari terapi intravena. Flebitis
fe
kt
2.
e
dikarakteristikkan dengan adanya dua atau si
E lebih tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi
kt
ifi
n
dan teraba mengeras di bagian vena yang terpasang
fe
ifi kateter intravena.
ta
E
2.
si
Formula kt
ta
s
fe
Jumlah pasien Plhebitis
ifi
s dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh2. kt
E
ta
3. pasien rawat inap baru
ifi
fe
3.
s
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis dalam E
ta
kt periode 1 bulan.
Jumlah hari pakai alat intra vena line dalam A
fe periode 1 bulan.
Denominator s
ifi
3.
A
Semua pasien yang memiliki risiko phlebitis. k
kt
Kriteria Inklusi ta
k
3.
ifi
s
A
Sumber Data Data harian unit kerja e
ta
k
e
si
A
3.
s
s
si
Frekuensi Pengumpulan data harian. bi
k
e
bi
3.
s
A
si
lit
e
k
bi
a
A
si
s
lit
s
Data k
bi
e
a
4.
s
lit
si
4.
e
a
bi
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramK 4.batang:
si
s
lit
K
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan e
a
e
4.
lit data perbandingan antar unit
s
K
a
e
el
K
4.
s
s
a
Standar <20 ‰ m
e
el
m
Penanggung Jawab PPI at
4.
s
K
a
at
Format Pencatatan a
el
e
m
a
NO Nama Pasien
n
K Pengkajian Awal
a
s
Nilai Resiko Pada Kejadian Phlebitis
at
n
Baru / e
m
el (Ya/Tidak)
a
NO.RM Nyeri Bengkak 5. s
at
a Kemerahan Indurasi Ya Tidak
5.
n
el
a
m
1 F
a
1 n
at
5.
F
o
m
2 a
o
3 k
5.
at
n
F
k
4 u
a
dst o
u
s
F
5.
n
k
s
k
o
u
k
e
5.
k
F
s
e
p
u
o
k
p
a
F
s
k
e
a
d
o
k
u
p
d
a
k
e
s
a
p
u
p
k
d
p
a
s
a
e
a
si
k
d
p
p
si
Klinik 11 : Kelengkapan lnformasi Untuk mendapatkan persetujuan Pasien Pada Setiap Penelitian Klinis
Judul Indikator Kelengkapan informasi untuk mendapatkan persetujuan pasien pada setiap penelitian klinis

Literatur
2. Efektifitas √
1.
1.
3. Aksesibilitas
E
1.
E
4. Keselamatan fi
√
fi
si
E
si
1.
fi
e
n
1.
si
n
si
E
e
si
√
fi
E
Tujuan Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan n
2. informasi persetujuan pasien pada setiap
penelitian klinis yang memberikan jaminanfisi
2.
si keamanan dan keselamatan pasien.
E
e
si
Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui
Defenisi Operasional E
fi
n
e
2.
intervensi klinik sesuai penelitian. Setiap E
penelitian klinis harus dilakukan informed consent
fe
oleh Rumah Sakit dengan format Rumah n si
fe
kt
Sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien
mengetahui bahwa : e
si
E
kt
ifi
2.
n
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, fe pasien diberikan penjelasan bahwa pasien boleh
ifi
ta
menolak menjadi subjek penelitian2.si
kt
ta
s
E
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, ifi
s pasien diberikan penjelasan boleh
2.
fe
E
mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak
ta
3.
kt
fe
terhadap kulaitas pelayanan yang diberikan,
3.
s
3. Apabila pasien menyetujui untukE ifi dijadikan subjek penelitian, maka pasien harus
kt
A
fe
diberikan informasi : ta
ifi
3.
A
k
kt
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
s
ta
k
b. Maksud dan tujuan penelitian sifi
A
s
c. Prosedur kerja penelitian e
3.
ta
k
e
d. Efek samping penelitian si
3.
s
s
si
e. Risiko penelitian bi
A
e
bi
lit
3. saat dilaksanakan penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden
k
A
si
lit
g. Pernyataan persetujuan pasienksabi
untuk digunakan sebagai subjek penelitian
a
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap s
A
e
s jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap
lit
s
proposal penelitian klinis, dengan melihate k
si dokumen check list yang dilakukan oleh Komite
a
Riset dan sudah ada tanda tangan pasien di4.s
bi
si
4. form informasi penelitian.
s
Numerator Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi
e
lit
bi persetujuan pasien lengkap dalam satu
bulan. K
si
a
lit
4.
K
Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulane
Denominator e yang sama.
bi
s
a
Target ≥ 80% s
lit
s
K
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total,el e yaitu dengan melihat seluruh proposal penelitian
4.
a
el
klinis yang akan dilaksanakan di RSUD dr.a 4.
s
s Djasamen Saragih.
a
Kriteria Inklusi Penelitian yang menjadikan pasien sebagaim K
el
m
subjek penelitian melalui intervensi klinik.
Kriteria Ekslusi Penelitian yang bersifat survey/ observasiK at
4.
e dan tidak melaksanakan intervensi pasien secara
a
at
klinis. a
s
e
m
a
Frekwensi 1 bulan n
K
el
s
at
n
Pngumpulan Data e
a
el
a
5.
m
a
5.
n
Cara Pengumpulan Sensus harian el
at
m
Data F
a
at
5.
F
o
m
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) n
a
o
k
at
n
F
k
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagramu 5.
a
o
batang:
u
s
5.
n
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan k
s
k
F
u
k
- Diagram batang digunakan untuk menampiilkan
e
5.
o
F data perbandingan antar unit
s
e
p
k
o
k
p
a
F
u
k
e
a
d
o
s
u
p
d
a
k
s
a
p
u
e
k
d
p
a
s
p
e
a
si
k
a
p
p
si
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan oleh staf bagian diklat dengan melihat seluruh proposal penelitian
klinis yang akan dilaksanakan di RSUD dr. Djasamen Saragih P.Siantar.
Penanggung Jawab Kepala seksi bagian Diklat
Format Pencatatan N TGL NAMA NO IJIN JUDUL JENIS NAMA PASIEN KELENGKAPAN INFORMASI K
o PENELITI/ PENELITIAN INDIKATOR INTERVENSI YG PERSETUJUAN DLM INFORMED E
INSTITUSI PENELITIAN PASIEN DILIBATKAN CONSENT YG T
/UNIT DITANDATANGANI PASIEN
(Ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Verifikasi :
B. AREA MANAJERIAL
Manajerial 1 : Ketersediaan Stok Obat Esensial
Judul Ketersediaan Stok Obat Esensial
Tipe Indikator √ Sturuktur Proses Outcome Proses & outcome

Literatur
2. Efektifitas √
1.
1.
3. Aksesibilitas
E
1.
E
4. Keselamatan fi
√
fi
si
E
si
1.
fi
e
n
1.
si
n
si
E
e
si
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan fi
E
n ketersediaan stok obat Rumah Sakit.
2.
E
Defenisi si
fi
2.
Tersedianya stok obat berdasarkan item Obat
si yang ada dalam formularium Rumah Sakit.
fi
e
si
Operasional E
si
n
e
2.
E
Jumlah item obat yang tersedia dalam 1 bulan x 100%
Formula fe
Jumlah seluruh item obat yange
si
n
feharus tersedia dalam bulan yang sama
kt
Numerator Jumlah item obat yang tersedia. n
si
E
kt
ifi
2.
si
Denominator Jumlah seluruh item obat. fe
ifi
ta
2.
kt
ta
s
2.
E
Kriteria Inklusi Seluruh item obat. ifi
s
fe
E
ta
3.
E
Kriteria Eksklusi - kt
fe
3.
s
fe
ifi
kt
Sumber Data Data harian unit A
kt
ta
ifi
3.
A
Frekuensi 1 bulan k
ifi
s
ta
k
Pengumpulan Data s
ta
A
s
Periode Analisa 3 bulan e
3.
s
k
e
si
3.
si
bi
3.
A
Data e
bi
lit
k
A
si
lit
A
s
k
bi
a
s
k
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramse litbatang:
s
s
si
e
Data a
4.
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan
e
bi
si data dari waktu ke waktu
4.
s
si
lit
bi
K
bi
a
lit
4.
K
Instrumen 1. Formulir sensus harian e
lit
s
a
e
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan s
a
K
s
el
4.
s
100% e
el
Standar a
4.
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi s
a
m
4.
K
Format Pencatatan el
m
at
e
K
a
at
a
K
s
e
No TGL JUMLAH ITEM m
a NAMA item OBAT YANG KET
n
e
el
s
OBAT YANG at
n KOSONG
s
a
el
KOSONG a
5.
el
m
a
5.
1 2 3 n 4 5
a
at
m
1 F
m
a
at
5.
F
2 o
at
n
a
o
3 k
a
n
F
k
4 u
5.
n
o
u
5 s
5.
k
s
k
5.
F
u
k
e
o
F
s
e
p
F
k
o
k
p
a
o
u
k
e
a
d
k
s
u
p
d
a
u
k
s
a
p
s
e
k
Manajerial 2: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan RL 5 Ke Kementerian Kesehatan
Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan RL 5 ke kementerian kesehatan
Tipe Indikator √ Struktur Proses Outcome Proses &

Outcome
Literatur
2. Efektifitas √
1.
1.
3. Aksesibilitas
E
1.
E
4. Keselamatan fi
fi
si
1.
E
si
fi
e
n
E
1.
si
n
si
fi
e
si
√
si
E
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman n
2. laporan sesuai dengan standar Kementerian
e
fi
2.
Kesehatan setiap tanggal 10 pada bulan berikutnya,
si untuk mendapatkan feed back yang lebih
cepat. E
n
si
E
fi
si
e
2.
E
fe
si
Defenisi Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanann
fe RL 5 adalah :Jumlah laporan bulanan yang
kt
2.
e
Operasional si
dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10
E bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan Rl
kt
ifi
yaitu : Laporan kegiatan Rumah Sakit RL n 5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL 5.4
fe
ifi
ta
E
2.
si
kt
ta
s
fe
Formula Jumlah Laporan terkirim
s pada tgl 10 (pcs) x100%
ifi
Jumtah Laporan yang 2.kt
E
harus terkirim pada tgl 10 (pcs)
ta
3.
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada ifi
fe
3.
s tanggal 10 bulan berikutnya.
E
ta
kt
A
fe
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirims
ifi
3. pada tanggal 10 bulan
A
k
kt
berikutnya. ta
k
s
Kriteria Inklusi Laporan yang dikirim setiap bulan ke 3. ifi
s
Kementerian Kesehatan RI yaitu Laporan RL 5.
A
e
ta
Sepuluh penyakit terbanyak rawat jalan dank sepuluh penyakit terbanyak rawat inap.
e
si
A
3.
s
si
bi
k
Sumber Data Rekam Medis e
bi
lit
3.
s
A
si
lit
a
e
k
a
s
A
si
s
s
bi
e
a
4.
s
lit
si
4.
s
a
bi
K
si
Data s
lit
4.
K
e
bi
a
e
4.
lit
s
K
el
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrama ebatang:
el
a
K
4.
s
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan
s
a data dari waktu ke waktu
m
e
el
m
Instrumen 1. Formulir sensus harian at
4.
s
K
a
at
el
e
m
a
Standar 100 % n
K
a
s
at
n
Penanggung Jawab Kabag Rekam Medis e
m
el
a
5.
Format Pencatatan s
at
a
5.
n
NO NAMA LAPORAN el
a
m TANGGAL PENGIRIMAN KET
F
a LAPORAN
n
at
5.
F
1 2 o
m 3 4
a
o
1 k
5.
at
2
n
F
k
u
a
3 o
u
Verifikasi : s
F
5.
n
k
s
k
o
u
k
e
5.
k
F
s
e
p
u
o
k
p
a
F
s
k
e
a
d
o
k
u
p
d
a
k
e
s
a
p
u
p
k
d
p
a
s
a
e
Manajerial 3 : lnsiden Tertusuk Jarum
Judul lnsiden Tertusuk Jarum

Literatur
2. Efektifitas √
1.
1.
3. Aksesibilitas
E
1.
E
4. Keselamatan fi
fi
si
1.
E
si
fi
e
n
E
1.
si
n
si
fi
e
si
√
si
E
Tujuan Mengetahui peran menejemen Rumah Sakit 2. dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum
n
e
fi
2.
serta kualitas manajemen dalam perlindungan
si petugas.
E
n
si
E
fi
Defenisi si
e
2. yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada
lnsiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera
E
fe
si
Operasional n
seluruh staf yang berada di RSUD dr Djasamen
fe Saragih Pematangsiantar baik staf medis,
kt
penunjang atau non medis. Penanganan 2. e
si
Eini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan
kt
ifi
n
pajanan di tempat kerja oleh Risk Management.
fe
ifi
ta
E
2.
si
Formula - kt
ta
s
fe
ifi
s
Numerator - 2.
kt
E
ta
3.
Denominator - ifi
fe
3.
s
Kriteria Inklusi Seluruh insiden tertusuk jarum E
ta
kt
A
fe
ifi
3.
A
k
kt
Sumber Data K3 RS ta
k
s
3.
ifi
Frekuensi 1 bulan A
s
Pengumpulan Data e
ta
k
e
Periode Analisa 3 bulan si
A
3.
s
s
si
Cara Pengumpulan Sensus harian bi
k
e
bi
Data lit
3.
s
A
si
lit
a
e
k
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) bi
a
s
A
si
s
lit
s
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrame kbatang:
bi
a
4.
Data s
lit
si
4.
s
e
a
bi
K
si data perbandingan antar unit
s
lit
4.
K
e
bi
e
s
4.
lit
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan K
s
el
a
Standar 0 e
el
a
K
4.
s
Penanggung Jawab K3 RS s
a
m
e
m
at
4.
s
K
NO NAMA TEMPAT a KRONOLOGI
TEMPATat DILAKSANAKAN K
a
TANGGAL
PETUGAS TUGAS KEJADIAeel

m
a S PENANGANAN E
N n K
a
s KEJADIAN DENGAN TEPAT T
at
n (YA/TIDAK}
e
m
el
a
5.
s
at
a
5.
1 2 3 4 5 n 6 7 8
el
a
m
1 F
a
2 n
at
5.
F
o
m
3 a
o
4 k
5.
at
n
F
k
5 u
a
o Verifikasi :
u
s
F
5.
n
k
s
k
o
u
k
e
5.
k
F
s
e
p
u
o
k
p
a
F
s
k
e
a
d
o
k
u
p
d
a
k
e
s
a
p
u
p
k
d
p
a
s
a
e
a
si
k
d
p
p
si
e
a
Manajerial 4 : Tindak Lanjut Terhadap Laporan Kerusakan Alat Medis
Judul Tindak lanjut terhadap laporan kerusakan alat medis
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
E
si
1.
E
fi
e
si
n
E
1.
si
6. Kesinambungan e
√
si
fi
e
n
√
Tujuan si
E
Tergambarnya kecepatan tindak lanjut perbaikan
n alat medis berdasarkan laporan kerusakan
si
2.
alat medis. e
fi
si
E
n
si
2.
E
Defenisi fi
Jumlah tindak lanjut perbaikan alat medis e
si
2.
berdasarkan laporan kerusakan alat medis.
fe
si
Operasional n
E
kt
2.
e
Formula si
Jumlah alat medis yang diperbaiki
E
fe dalam 1bulan x 100%
ifi
n
Jumlah laporan kerusakanktfealat medis dalam bulan yang sama
ta
E
2.
si
Numerator Jumlah alat medis yang diperbaiki. kt
ifi
s
fe
Denominator Jumlah laporan kerusakan alat medis dalam ifi
ta bulan yang sama.
2.
kt
E
Kriteria Inklusi Semua alat medis yang diperbaiki. ta
s
3.
Kriteria Eksklusi - ifi
fe
s
E
ta
kt
Sumber Data IPSRS 3.
A
fe
s
ifi
3.
Frekuensi 1 Bulan k
kt
ta
Pengumpulan Data A
s
3.
ifi
s
A
Periode Analisa 3 Bulan k
e
ta
k
si
A
3.
s
s
Data e
bi
k
e
si
lit
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) 3.
s
A
si
bi
a
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramke bibatang:
lit
s
A
si
s
Data lit
a
k
bi
e data dari waktu ke waktu
a
s
4.
s
lit
si
s
e
a
bi
Instrumen 1. Formulir sensus harian 4.
K
si
s
lit
4.
bi
a
K
s
4.
lit
s
K
e
Standar 100% el
a
Penanggung Jawab Ka.Sie pemeliharaan medis dan non medise s
a
K
4.
s
s
el
Format Pencatatan m
e
el
NO ALAT MEDIS JUMLAHa at
4.
s
K TINDAK LANJUT
YANG RUSAK a
m KET
a
TGL
el
e
m
at
n
K
a
s
at
a
e
m
el
a
n
5.
s
at
a
n
1
el
a
m
2 5.
F
3 a
n
at
5.
4 o
m
5
a
F
k
5.
at
n
F
o
u
a
o
k
s
F
5.
n
k
u
k
o
u
s
e
5.
k
F
s
k
p
u
o
k
e
a
F
s
k
e
p
d
o
k
u
p
a
a
k
e
s
a
d
p
u
p
k
d
a
a
s
a
e
a
p
si
k
d
p
p
Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dasar Pemikiran/ UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik

Literatur UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
E
si
1.
E
fi
e
si
n
E
1.
si
6. Kesinambungan e
√
si
fi
e
n
√
Tujuan si
E
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
n pelayanan Rumah sakit berdasarkan elemen-
si
2.
e
fi
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
si
Defenisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puasE oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
n
si
2.
E
Operasional Rumah Sakit. fi
si
e
2.
fe
si
n
E
kt
2.
e
Formula si
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
E
fe pelayanan rumah sakit dalam satu bulan x
ifi
n
fe100%
kt
ta
E
2.
si
Jumlah seluruh pasien yang disurvey
kt
ifi dalam bulan yang sama x 100%
s
fe
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
ifi
ta pelayanan rawat inap rumah sakit dalam satu
2.
kt
E
bulan. ta
s
3.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalamifi
fe
s bulan yang sama.
Semua pasien dan keluarga pasien. E
ta
kt
Kriteria Inklusi 3.
A
Kriteria Eksklusi - fe
s
ifi
3.
k
kt
Sumber Data Data harian unit ta
A
s
3.
ifi
Frekuensi 1 bulan s
A
k
e
ta
Pengumpulan Data k
s
si
A
3.
s
e
bi
k
si
lit
3.
s
A
Data si
bi
a
e
k
bi
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel)lit
s
A
si
s
lit
a
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramke bi
abatang:
s
4.
Data s
lit
si
s
e
a
bi
4.
K
si
s
lit
4. data perbandingan antar unit
e
bi
a
K
Instrumen 1. Formulir sensus harian s
4.
lit
s
K
e
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan el
a
e
s
a
K
4.
s
Standar 100% s
el
m
e
Penanggung Jawab Kepala Seksi Rawat Inap el
a
at
4.
s
K
Format Pencatatan a
m
NO KODE AREA a
TEMPAT
el
e NILAI KETERANGAN
TANGGAL
RESPONDEN m
at
KEJADIAN INDEKS (puas/tidak
n
K
a
s
at KEPUASAN puas)
a
e
m
el
a
n
5.
s
at
a
n
1 2 3 4 el5
a
m 6 7
5.
F
1 a
n
at
5.
2 o
m
3 a
F
k
5.
at
4 n
F
o
5 u
a
o
k
s
F
5.
n
k
u
k
o
u
s
e
5.
k
F
s
k
p
u
o
k
e
a
F
s
k
e
p
d
o
k
u
p
a
a
k
e
s
a
d
Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai
Judul Kepuasan pegawai


Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
E
si
1.
E
fi
e
si
n
E
1.
si
6. Kesinambungan e
√
si
fi
e
n
√
Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen si
E
n “Kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan”.
si
2.
Defenisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan sangat e
fi
si puas dan puas oleh pegawai terhadap kepemimpinan,
motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan E rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 80 %. Pegawai
n
si
Operasional 2.
E
yang dimaksud adalah pegawai yang telahe fi
si
2.bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara
fe
aktif masih bekerja di RSUD dr.Djasamensi n
E
kt
Saragih Pematangsiantar.
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap 2.
e
si
E elemen-elemen tingkat kepuasan pegawai yang
Formula fe
ifi
n
ditetapkan oleh rumah sakit (indeks
fe kepuasan ≥ 80 %) dalam 1 tahunx 100 %
kt
ta
E
2.
Jumlah seluruh pegawai yangsi
ktdisurvey dalamperiode yang sama (orang)
ifi
s
fe
ifi
Numerator Jumlah pegawai yang masa kerja sudah ta
2.
1 tahun tidak sedang cuti dan masih aktif yang
kt
E
ta
menyatakan puas dan sangat puas terhadap s
3. elemen-elemen tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan oleh rumah sakit dalam 6 bulan.fe ifi
s
E
ta
kt
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang bekerja lebih 3.
A dari 1 tahun tidak sedang cuti dan masih aktif yang
fe
s
ifi
3.
disurvey dalamperiode yang sama. k
kt
ta
Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang sedang cuti A
s
3.
ifi
2. Pegawai yang sedang tugas belajarsA k
e
3. Pegawai yang sedang sakit ta
k
s
si
A
3.
s
s
Kriteria Eksklusi Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai e
bi Bagian Personalia pada bulan Januari tahun
k
e
berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah si
lit dengan proporsi minimal 15 % dari keseluruhan
3.
s
A
popolasi pegawai di RSUD dr.Djasamen Saragih. si
bi
a
e
k
Sumber Data Bagian kepegawaian bi
lit
s
A
si
s
Frekuensi 1 Tahun lit
a
k
bi
e
Pengumpulan Data a
s
4.
s
lit
si
Periode Analisa 1 Tahun s
e
a
bi
Cara Pengumpulan Sensus harian 4.
K
si
s
lit
4.
Data e
bi
a
K
s
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) 4.
lit
s
K
e
el
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrama e
s
a batang:
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan K
4.
s
el
m
- Diagram batang digunakan untuk menampiilkan e
a
at
4.
K
a
m
a
e
m
at
n
K
Standar 80 % a
s
at
a
e
m
el
a
Penanggung Jawab Kepala Bagian Personalia n
5.
s
at
a
n
a
m
NO TGL KODE RESPONDEN
5.
F
AREA NILAI INDEKS KETERANGAN
a
n
at
5. KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 o
m 4 5 6
a
F
1 k
5.
at
2 n
F
o
3
u
a
o
k
4 s
F
5.
n
dst k
u
Verifikasi : k
o
u
s
e
5.
k
F
s
k
p
u
o
k
e
a
F
s
k
e
p
d
o
k
u
p
a
a
k
e
s
a
d
p
u
p
k
d
a
a
s
a
e
a
p
si
k
d
p
p
a
e
a
Manajerial 7 : Trend 10 Besar Diagnose Dan Data Demografi Yang Bersangkutan
Judul Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
E
si
1.
E
fi
e
si
n
E
1.
si
6. Kesinambungan e
√
si
fi
e
n
√
si
E
Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosis
Tujuan 2. dan data demografi yang bersangkutan untuk
n
si
dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepatfie
si dan tindak lanjut.
E
n
si
2.
E
Defenisi fi
si
e
2.
10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki
fe
si di RSUD dr. Djasamen Saragih berdasarkan data
Operasional jumlah pasien paling banyak yang dirawatn
E
kt
2.
e
si
demografi yang meliputi umur, jenis kelamin,
E pendidikan, pekerjaan dan agama.
fe
ifi
n
fe
kt
ta
Formula - E
2.
si
kt
ifi
s
fe
ifi
ta
2.
Numerator - kt
E
ta
s
3.
ifi
fe
s
Denominator - E
ta
kt
3.
A
fe
s
ifi
3.
k
kt
Kriteria inklusi - ta
A
s
3.
ifi
s
A
k
e
ta
Kriteria Eksklusi - k
s
si
A
3.
s
s
e
bi
k
Sumber Data Rekam Medis e
si
lit
3.
s
A
si
bi
a
e
k
lit
s
A
si
s
a
bi
e
a
s
4.
lit
si
s
Data e
a
bi
4.
K
si
s
lit
4.
Sampel e
Total populasi (Tidak menggunakan sampel)
bi
a
K
s
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrams4.
lit
K
e batang:
el
a
Data e
s
a
K
4.
s
s
el
m
e
el
a
at
4.
s
K
m
a
el
e
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan m
at
n
K
a
s
at
a
e
m
el
Standar - a
n
5.
s
at
a
n
Penanggung Jawab Kepala sub. Bagian Rekam Medis el
a
m
5.
F
a
n
at
5.
o
m
a
F
k
5.
at
n
F
o
u
a
o
k
s
F
5.
n
k
u
k
o
u
s
e
5.
k
F
s
k
p
u
o
k
e
a
F
s
k
e
p
d
o
k
u
p
a
a
k
e
s
a
d
p
u
p
k
d
a
a
s
a
e
a
p
si
k
d
p
p
a
e
Manajerial 8 : Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tagihan Pada Pasien Rawat Inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pada pasien rawat inap.

Outcome
Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
E
si
1.
E
fi
e
si
n
E
1.
si
6. Kesinambungan e
√
si
fi
e
n
√
Tergambarnya kecepatan pelayanan informasisi
E
Tujuan 2. pembayaran rawat inap.
n
si
e
fi
si
Ketepatan waktu pemberian informasi adalahE
n
si waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh
Defenisi 2.
E
Operasional fi
si
e
2.
dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
fe
si
n
E
kt
2.
e
Formula Jumlah pasien pulang yang mendapatkan si
E informasi tagihan < 2 jam dalam 1 bulan x100%
fe
ifi
n
Jumlah total pasien rawat inap yang
fe
kt dinyatakan pulang dalam bulan yang sama
ta
E
2.
si
kt
ifi
s
fe
Numerator Jumlah pasien pulang yang mendapatkan informasi
ifi
ta tagihan < 2 jam.
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang pulang2.
kt
E
ta
s
3. pada bulan yang sama.
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap dengan pembayaran umum ifi
fe
s (tidak menggunakan asuransi).
E
ta
kt
Kriteria eksklusi - 3.
A
fe
s
ifi
3.
Sumber Data Bendahara penerima k
kt
ta
Frekuensi 1 bulan A
s
3.
ifi
s
A
Pengumpulan k
e
Data ta
k
s
si
A
3.
s
s
bi
k
e
Cara Sensus harian si
lit
3.
s
A
Pengumpulan si
bi
a
Data e
k
bi
lit
s
A
si
s
lit
k
bi
e
a
s
4.
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramssi lit
sbatang:
Data e
a
bi
4.
K
si
s
lit
4.
e
bi
a
K data perbandingan antar unit
s
4.
lit
s
K
e
a
s
a
K
4.
s
s
el
m
e
Standar 100% el
a
at
4.
s
K
a
m
Penanggung Kepala bagian Keuangan a
el
e
m
at
Jawab n
K
a
s
at
a
Format e
m
el
N Tanggal Ruangan Jama Pasien
n
5. Jam Informasi Ket
Pencatatan s
at
a
O Dinyatakan
n Boleh Tagihan
el
Pulang ma
5.
Oleh Dokter
F Diterima Pasien
a
n
at
5.
1 2 3 o
m 4 5 6
a
F
1 k
5.
at
n
F
o
2 u
a
o
k
dst s
F
5.
n
k
u
Verifikasi : k
o
u
s
e
5.
k
F
s
k
p
u
o
k
e
a
F
s
k
e
p
d
o
k
u
p
a
a
k
e
s
a
d
p
u
p
k
d
a
a
s
a
e
a
p
si
k
d
p
p
a
Manajerial 9 : Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan
Kalibrasi BPFK
Judul Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &

Outcome
Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
√
E
si
E
fi
1.
fi
si
n
1.
si
e
si
E
e
n
√
fi
E
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur
2. medis untuk keselamatan pasien.
n
si
si
fi
si
E
e
si
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai
Defenisi 2.
E
Operasional fi
n
e
2.
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
fe
si
n
E
kt
e
Formula si
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi
E
fe tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
ifi
BPFK dalam2.
n
fe1 tahun (pcs)x 100 %
kt
ta
Jumlah seluruh peralatan ukur medis harus2.
si
kt
ifidikalibrasi dalam 1 tahun (pcs)
s
E
ifi
ta
2.
fe
E
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Numerator ta
s
3.
BPFK dalam 1 tahun. kt
fe
s
E
ifi
kt
3.
A
Denominator Jumlah seluruh peralatan ukur medis yangfe
ta
ifi
3.
k
harus dikalibrasi dalam 1 tahun.
kt
s
ta
A
s
Kriteria Inklusi ifi
s
Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk
A pasien.
k
e
3.
ta
k
s
si
Kriteria Eksklusi 3.
s
Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang
s afkir/perbaikan.
e
bi
A
e
si
lit
3.
Sumber Data IPSRS k
A
si
bi
a
s
k
bi
lit
s
A
Frekuensi 1 Tahun e
s
lit
a
k
Pengumpulan Data si
e
a
s
4.
s
Periode Analisa 1 Tahun bi
si
s
lit
bi
4.
K
Data si
a
lit
4.
e
bi
s
a
K
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel)s
lit
s
K
e
el
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram4. a
e
s batang:
a
4.
s
Data s
el
m
K data dari waktu ke waktu
el
a
at
4.
e
K
a
m
a
s
e
Instrumen 1. Formulir sensus harian m
at
n
K
el
s
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan at
a
e
a
el
a
n
5.
s
m
a
Standar 100 % n
el
at
m
5.
F
Penanggung Jawab Kepala Bidang IPSRS a
at
5.
Format Pencatatan o
Sesuai instrumen Bidang Sarana dan Prasarana.
m
n
a
F
k
at
n
F
o
u
5.
a
o
k
s
5.
n
k
u
k
F
u
s
e
5.
o
F
s
k
p
k
o
k
e
a
F
u
k
e
p
d
o
s
u
p
a
a
k
s
a
d
p
u
e
k
d
a
a
s
p
e
C. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 : Identifikasi Pasien
Judul Pemakaian gelang identitas sesuai standar pada pasien rawat inap.

Dasar Pemikiran/ Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
√
E
si
√
E
fi
fi
si
n
1.
si
E
e
si
e
fi
n
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga E
n keselamatan pasien.
si
2.
1.
Defenisi Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada fi
e pemberian identitas pasien untuk pasien rawat
si
Operasional inap merupakan kegiatan untuk memastikan si
2.
n identitas pasien dengan menggunakan gelang
E
E
identifikasi sebagai berikut : e
2.
si
fe
fi
Identitas pada gelang minimal dua informasi n
E yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM
kt
si
Warna gelang identitas yaitu : si
E
2.
fe
ifi
e
Biru : untuk pasien laki-laki fe
kt
ta
2.
n
Pink : untuk pasien perempuan kt
E
ifi
s
si
Semua standar identitas pasien harus dilakukanifi
fe
ta dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu
atau lebih elemen yang tidak dilaksanakanE ta
kt
s
3.
maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada2. fe
s
ifi setiap pasien rawat inap baru berdasarkan jenis
kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, kt
3.
ta warna pink untuk pasien perempuan) yang
A
E
berisikan nama, tgl lahir dan no RM sesuai ifi
3.
s dengan standar dibandingkan dengan jumlah
k
fe
seluruh pasien yang rawat inap ta
A
s
kt
Formula Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai s
A
3.
k gelang identitas sesuai standar (orang) Jumlah
e
ifi
pasien rawat inap
k
s baru (orang) x 100%
si
3.
ta
Numerator Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai s
A
e gelang identitas sesuai standar.
bi
s
Denominator Jumlah pasien rawat inap baru di bulan yang e
k
si sama.
lit
A
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap baru. si
s
bi
Pasien pindahan dari ruagan lain. a
3.
k
Kriteria Eksklusi bi
e
lit
KPRS s
s
Sumber Data lit
si
a
1 bulan A
e
Frekuensi a
bi
s
4.
Pengumpulan Data k
si
s
lit
bi
4.
a
K
Cara Pengumpulan Concurrent e
lit
4.
s
e
Data si
a
K
s
bi
s
K
4.
el
lit
e
s
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrama 4.
a
Kbatang:
s
el
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan m
Data el
e
a
- Diagram batang digunakan untuk menampiilkan at
K data perbandingan antar unit
a
s
m
4.
e
m
el
at
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan n
s
at
a
Standar 100 % K
el
a
m
n
5.
e
a
Penanggung Jawab Pejabat penanggung jawab pelayanan n
at
s
m
Format Pencatatan NO TGL JUMLAH PASIEN
5.
a
F
JUMLAH PASIEN BARU YANG MEMAKAI KETERANGAN
BARU
el
at
5.
GELANG IDENTITAS
n
o
1 2 3 a
a 4 6
1
F
k
m
n
F
5.
2 o
u
3 at
o
dst k
s
5.
a
k
F
Verifikasi : u
k
n
u
o
s
e
F
s
k
p
5.
o
k
u
e
a
k
e
s
p
d
F
u
p
k
a
a
o
s
a
e
d
p
k
k
d
p
a
a
u
SKP 2 : Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode READ BACK
Judul Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan kondisi
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon.
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
Literatur
√
2. Efektifitas √
√
V
√
3. Aksesibilitas
√
V
1.
4. Keselamatan √
√
V
1.
V
E
5. Fokus kepada pasien 1.
V
fi
1.
E
V
6. Kesinambungan si
E
√
fi
e
fi
1.
E
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam √
si
n menjaga keselamatan pasien dalam prosedur
si
fi
peningkatan komunikasi efektif. e
V
si
e
E
si
Defenisi Operasional Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk √
n memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
n
fi
e
dengan benar dan sesuai instruksi, melalui √
2.
si kegiatan menulis instruksi yang diberikan
si
n
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
√
dibaca ulang dan / atau dengan ejaan huruf e
si
2. apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat
E
2.
sound a like/ ucapan mirip, dilanjutkan dengan n memberikan stempel READ BACK pada catatan
fe
E
instruksi dan pemberi instruksi harus segera 2.
si
fi menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam
E
kt
E
1x24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat fe
ifi
si
dan lengkap jika memenuhi :
fe
2.
 StempeI READ BACK E
kt
ta
e
kt
 Tanda tangan dokter dan pelapor fe ifi
s
n
ifi
E
 Tulisan instruksi dari dokter kt
ta
si
ta
fe
 Tanggal dan jam pemberian instruksi ifi
3.
s
s
kt
ta
Formula Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip
2. READ BACK (dengan tepat dan benar dalam 1
ifi
s
3.
bulan (kali)
A
3. x100%
Jumlah seluruh intruksi verbalta
Eyang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali)
k
3.
s
A
Numerator Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ s
fe
A BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan.
Denominator k
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
e
kt dalam 1 bulan.
k
3.
A
Kriteria Inklusi Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi. s
si
ifi
s
k
bi
ta
e
A
s
Sumber Data KPRS si
lit
s
si
k
e
a
bi
s
si
3.
s
lit
e
bi
a
si
lit
Cara Pengumpulan Sensus harian 4.
s
A
s
bi
a
Data k
lit
s
4.
K
s
4.
e
4.
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagramssK sibatang:
K
el
e
4.
K
a
s
e
Instrumen Pengambilan 1. Formulir sensus harian el
m
a
el
K
s
Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan a
at
s
a
e
el
Standar 100 % m
a
m
s
a
at
4.
n
Penanggung Jawab Ketua Tim KP-RS at
el
m
a
Format Pencatatan NO NAMA NO PROFESI a
JUMLAH
at INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI K
5.
TANGG
PASIEN RM PEMBERI n
K,VERBAL READ SACK DENGAN TEPAT DAN BENAR E
INSTRUKS n
m
a
YANG TERIDENTTFIKASI T
AL
I e
at
n
5.
1 2 3 4 5 F
s 6
5. 7 9
a
1 o
el
2 5.
n
F
3 k
a
F
dst o
u
m
Verifikasi o
5.
F
k
s
at
k
o
u
k
a
u
F
k
s
e
n
s
o
u
k
p
k
s
e
5.
a
e
u
k
p
d
p
s
e
a
F
a
k
p
d
o
p
SKP 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
Judul Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh farmasi di rawat inap
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses dan

outcome
Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
√
E
si
√
E
fi
fi
si
n
1.
si
E
e
6. Kesinambungan si
e
fi
n
1.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam E nmenjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat
si
2.
high alert. fi
si
e
E
si
2.
n
E
fi
e
2.
Defenisi Obat obatan yang perlu diwaspadai (high si
fe alert medication) adalah obat yang sering
Operasional menyebabkan terjadi kesalahan serius si n
E(sentinel
kt
event) dan obat yang beresiko tinggi
e
si
menyebabkan dampak yang tidak di inginkan.
E
2.
fe
ifi
n
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai
fe berikut :
kt
ta
1. Elektrolit pekat : 2.
si
kt
E
ifi
s
a. Kalium klorida 7,4 % ifi
fe
ta
b. Natrium klorida 3% 2.
E
ta
kt
s
3.
c. Natrium bikarbonat fe
s
ifi
2. Obat Anasthesi: E
kt
3.
ta
A
a. Bupivacain HCL fe
ifi
3.
s
k
b. Ketamin kt
ta
A
s
c. Propofol ifi
s
A
3.
k
e
d. Midazolam ta
k
s
si
e. Atracurium 3.
s
s
A
e
bi
f. Neostigmin e
k
si
lit
3.
g. Efedrin A
si
s
bi
a
h. Sulfas Atropin k
bi
e
lit
s
A
3. Vasokontriksi : s
lit
si
a
a. Epinephrin k
e
a
bi
s
4.
b. Norepinephrin s
si
s
lit
4. Anti Aritmia : e
bi
4.
a
K
a. Lidocain HCL si
lit
4.
b. Amiodaron s
e
bi
a
K
s
5. Anti Trombosit : lit
s
K
4.
e
a. Warfarin el
a
e
s
b. Heparin Natrium a
4.
s
s
K
el
c. Cilostazol m
el
e
a
d. Enoxaparin Natrium at
4.
K
e. Clopidogrel a
s
m
a
e
6. Dextrose 40% m
el
at
n
K
s
7. Anti Diabetes Oral : at
a
e
el
a. Glimepirid a
m
n
5.
s
a
b. Acarbose n
at
el
m
c. Metformin 5.
a
F
a
at
5.
8. Insulin : n
o
m
a
a. Insulin aspartat F
k
at
n
F
5.
b. Insulin detemir o
u
a
o
c. Insulin glargin k
s
5.
n
k
F
d. Insulin u
k
e. Insulin reguler u
o
s
e
5.
F
9. Obat jantung : s
k
p
o
k
u
e
a
F
k
e
s
p
d
o
u
p
k
a
a
k
s
a
e
d
p
u
k
d
p
a
a
s
e
a
p
si
k
p
a. Digoxin
10. Relaksan Uterus :
Magnesium sulfat 40%
Label harus diisi pada obat obat di atas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat.
Apabila obat di atas tidak di berikan label high alert sesuai standart makan harus di laporkan
sebagai KNC
Formula
Jumlah obat yang di beri label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh obat high alert yang di pantau dalam 1 bulan (pcs) x 100%
Numerator Jumlah obat yang di beri label high alert sesuai standart oleh farmasi
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang di pantau dalam 1 bulan.
Kriteria Inklusi Seluruh pengiriman obat high alert dari instalasi farmasi di ruangan rawat inap.
Kriteria Eksklusi -
Sumber Data Instalasi Farmasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Cara Pengumpulan Sensus harian

Data
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Format Pencatatan N TGL RUANGAN JLH OBATHIGH JLH NAMA OBAT KET K
O ALERTYANG DI OBATHIGH HIGH ALERTYANG TIDAK ET
BERIKAN LABEL ALERTYANG DIBERIKANLABEL(KNC)
SESUAISTANDAR DI
PANTAU
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
SKP 4 : Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking SebelumTindakan Operasi
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelumtindakan operasi.

Outcome
Dasar Pemikiran/ - Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
√
E
si
√
E
fi
fi
si
n
1.
si
E
e
6. Kesinambungan si
e
fi
n
1.
E
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf n terhadap keselamatan pasien tindakan operasi.
si
2.
Defenisi Salah-lokasi, salah-prosedur,salah pasien padafi
si
e operasi, adalah sesuatu yang mengkhawatirkan
E
si
Operasional dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan
2.
n
E ini adalah akibat dari komunikasi yang
fi
e
2.
tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota
si
fe tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di
dalam penandaan lokasi (site marking), dan si
n tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
E
kt
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan e
si
E
2. pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang
fe
ifi
dapat dikenali. Tanda itu harus digunakann fe
kt secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat
ta
2.
si
oleh operator / orang yang akan melakukan E tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan
kt
ifi
s
sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat ifi
fe
ta sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi
operasi ditandai dilakukan pada semua kasus 2. termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari
E
ta
kt
s
3.
tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level fe
(tulang belakang).
s
ifi
Formula E
kt
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkapx 100%
3.
ta
A
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu fe
ifi
3. bulan (hitung per-jumlah tindakan)
s
k
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi ada side marking kt
ta dalam waktu 1 bulan
A
s
Denominator Jumlah seluruh operasi yang harus ada site ifi
s
A
3. marking dalam satu bulan (hitung perjumlah
k
e
tindakan). ta
k
s
si
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan operasi 3.
s
s
A
e
bi
k
si
lit
3.
A
Sumber Data Data harian unit si
s
bi
a
k
e
lit
s
A
s
si
a
k
e
bi
s
4.
s
si
lit
Data e
bi
4.
a
K
si
lit
4.
e
bi
a
K
s
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramlit s
K
4.
e batang:
el
a
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan e
a
4.
s
K
m
e
a
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan at
4.
K
a
s
m
Standar 100 % a
e
m
el
at
n
K
s
Penanggung Jawab Ketua Tim KP-RS at
a
e
el
a
m
n
5.
s
a
Format Pencatatan NO. TGL NAMA PASIEN NO. RM n
at
JENIS TINDAKAN SITE MARKING KET.
el
m
5.
a
F OPERASI ADA (YA/TDK)
1 2 3 4 a
at
5. 5 6 7
n
o
2 m
a
F
k
3 at
n
F
5.
4 o
u
a
o
5 k
s
Verifikasi : 5.
n
k
F
u
k
u
o
s
e
5.
F
s
k
p
o
k
u
e
a
F
k
e
s
p
d
o
u
p
k
a
a
k
s
a
e
d
p
u
k
d
p
a
a
s
e
a
p
si
k
p
p
SKP 5 : Angka Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode
Enam Langkah Dan Lima Momen
Judul Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Literatur
2. Efektifitas √
1.
3. Aksesibilitas 1.
E
1.
4. Keselamatan fi
√
E
si
√
E
fi
√
fi
si
n
si
E
e
6. Kesinambungan si
1.
e
fi
n
1.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalamn 2. menjaga keselamatan pasien khususnya dari
si
infeksi nosokomial. E
si
e
E
fi
Defenisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas
2.
n
E dalammelakukan
fi
si
2.
prosedur cuci tangan dengan menggunakan si
fe metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah: si
e
E
kt
1. Sebelum kontak dengan pasien e
n
E
2.
fe
ifi
2. Sebelum melaksanakan tindakan asepticnsi
fe
kt
ta
si
3. Setelah kontak dengan pasien kt
E
ifi
s
2.
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
ifi
fe
ta
2. sekitar pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan
ta
kt
s
3.
Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen E
ifi petugas yang diawali dengan melakukan
s
E
fe
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey
3.
ta
A
(momen) : fe
kt
3.
s
k
kt
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen
ifi petugas yang seharusnya diawali dengan
A
s
melakukan kebersihan tangan metode enam ifi
ta
A
3. langkah yang tepat dan benar dalam periode
k
e
survey yang sama (momen) x 100%. ta
s
k
s
si
Numerator Jumlah komulatif kegiatan lima momen s
s
A petugas yang diawali dengan melakukan
e
bi
3.
kebersihan tangan metode enam langkah yang
e
k tepat dan benar dalam suatu periode survey
si
lit
3.
(momen). si
s
bi
Denominator a
A
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan
bi
e
lit
melakukan kebersihan tangan metode enam s
A
k
si langkah yang tepat dan benar dalam periode
lit
a
survey yang sama (momen). k
s
a
bi
s
4.
Kriteria Inklusi - s
e
s
lit
si
4.
a
K
Sumber Data si
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
bi
4. di semua unit pelayanan pasien
s
e
lit
K
s
a
K
4.
e
el
s
e
s
Cara Pengumpulan Concurrent dengan observasi langsung a s
s
K
el
Data m
4.
el
e
a
at
4.
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel)a
s
m
a
K
m
el
at
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagramn K
e
at batang:
a
e
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan
s
a
m
n
5.
s
n
at
Instrumen el hygiene)
formulir monitoring kebersihan tangan (hand
a
5.
a
F
Pengambilan Data a
m
5.
n
o
Standar ≥ 85% m
at
F
k
at
Penanggung Jawab Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksia F
5.Rumah Sakit
o
u
a
n
o
Bidang Pelayanan Medik k
s
n
k
F
u
k
5.
u
o
s
e
5.
s
k
p
F
k
u
e
a
F
o
e
s
p
d
o
k
p
k
a
a
k
u
a
e
d
Format Pencatatan Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen sesuai format PPI-RS
N TENAGA KESEHATAN SBL STL SBL STL STLKO KEPATUHAN

O. KONT KONT TINDA TERPAP NT HAND
PASIEN PASIE KAN AR LINGK HYGIENE
N CAIRAN
1 D P CS PL PR FT PG DMMP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
2 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Keterangan:
D: Dokter PG: Petugas Gizi
P:Perawat DM: Dokter Muda
CS: Cleaning Service MP: Mahasiswa Perawat
PL: Petugas Lab
PR: Petugas Radiologi
FT: Fisioterapi
Kepatuhan melakukan hand hygiene:
1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
2. Hand hygiene sebelum melakukan tindakan
3. Hand hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
SKP 6 : Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Judul Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit.
Dasar Pemikiran/ - Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

1.
2. Efektifitas
1.
E
3. Aksesibilitas
fi
1.
E
4. Keselamatan si
√
fi
e
√
E
si
5. Fokus kepada pasien n
√
fi
e
si
si
E
n
6. Kesinambungan 1.
e
fi
si
2.
1.
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selaman sidi rawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi
E
yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
2.
si
e banyak pasien.
E
E
fi
n
fe
fi
Defenisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami si
2.
si insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari
E
kt
Operasional tempat tidur ke lantai sampai setengahsi e atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
fe
ifi
memungkinkan pasien mengalami cedera ringane
n
E
2. sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
kt
ta
n
si
fe
ifi
s
Formula Jumlah pasien si
jatuh selama 1 bulan x 100%
kt
E
ta
2.
Jumlah pasien dirawat menurut
ifi
fe bangsal perawatan dalam bulan yang sama
s
3.
2.
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya kt pencegahan pasien jatuh
ta
Denominator E
Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
3.
s
ifi
A
E
Kriteria Inklusi fe
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit
ta rawat inap.
k
fe
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen kt
3.
A
s ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
s
kt
ifi dan pasien menolak edukasi.
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
k
e
ifi
Sumber Data KPRS ta
A
3.
s
si
ta
Frekuensi 1 bulan s
k
e
bi
s
Pengumpulan Data s
A
si
lit
3.
k
bi
a
3.
Cara Pengumpulan Sensus harian si
s
lit
s
A
Data bi
e
a
A
k
lit
si
s
4.
Sampel Total populasi (Tidak menggunakan sampel) k
s
a
bi
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagrams4. e
litbatang:
s
K
Data e
si
- Diagram garis digunakan untuk menampilkana
e data dari waktu ke waktu
si
bi
4.
K
s
s
bi
e
el
lit
a
K
4.
a
a
s
e
m
s
s
K
Standar 0% a
at
4.
el
e
m
a
4.
Penanggung Jawab Komite Mutu RS a
s
at
n
Format Pencatatan NO NAMA NO TANGGAL/ Km
el KLARIFIKASI
a TINDAK PELAPORAN
K
TANGGAL
PASIEN RM JAM e
at
a
PERLUKAAN LANJUT Insiden KPRS
INSIDEN n5.
MRS
KET
/ UMUR e (ya/tidak)
PASIEN a
s
m
JATUH s
el
5.
n
at
F
el
a
1 2 3 4 5 a
o 6 7 8 9
a
m
5.
F
n
k
1 m
2
at
o
u
at
3 a
F
5.
k
4 s
a
n
o
u
dst k
n
Verifikasi k
F
s
e
5.
u
o
k
p
5.
s
k
e
a
F
k
u
p
d
F
o
e
s
a
a
o
k
p
k
d
p
k
u
a
e
a
u
s
d
p
si
s
k
a
e
k
e
p

Kamus Indikator Lama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Lama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS,AREA MANAJERIAL,SASARAN

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH

Upaya peningkatan mutu RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar merupakan kegiatan

sasaran keselamatan pasien

data, sehingga data yang didapat dapat reliabel dan valid.

INDIKATOR AREA KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR AREA KLINIK

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR AREA KLINIS

Jenis Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses dan

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik

Format Pencatatan No TGL NAMA NAMA DPJP KELENGKAPAN DILENGKAPI 24 JAM K

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik.

Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &

Judul Waktu tunggu operasi di kamar bedah umum ≤ 30 menit

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses dan

Judul Penulisan resep obat yang sesuai formularium di rawat jalan

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Prosesdan Outcome

Dasar Pemikiran/ - Kepmenkes No. 137 tahun 2016

Judul Kelengkapan penulisan resep

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome

Dasar Pemikiran/ Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome

Judul Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses dan Outcome

Dasar Pemikiran/ Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &

Judul Angka kejadian phlebitis

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome

Dasar Pemikiran/ Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome

Dasar Pemikiran/ Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Manajerial 1 : Ketersediaan Stok Obat Esensial

Judul Ketersediaan Stok Obat Esensial

Tipe Indikator √ Sturuktur Proses Outcome Proses & outcome

Dasar Pemikiran/ Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan RL 5 ke kementerian kesehatan

Tipe Indikator √ Struktur Proses Outcome Proses &

Judul lnsiden Tertusuk Jarum

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome

PETUGAS TUGAS KEJADIAeel

Judul Tindak lanjut terhadap laporan kerusakan alat medis

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

Dasar Pemikiran/ Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Judul Kepuasan pelanggan

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

Dasar Pemikiran/ UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik

Dimensi Mutu 1. Efisiensi √

Judul Kepuasan pegawai

Dasar Pemikiran/ Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Judul Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &

SKP 1 : Identifikasi Pasien

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses dan

Sumber Data Instalasi Farmasi

Cara Pengumpulan Sensus harian

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelumtindakan operasi.

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &

N TENAGA KESEHATAN SBL STL SBL STL STLKO KEPATUHAN