FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin :P
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
Status perkawinan : Janda
Alamat : Hegarsari Rt/Rw 02/04
Orang terdekat yang dihubungi : Ibu Kandung

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Nama : Tn. J
Umur : 64
Pekerjaan : Buruh
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : 2008
Penyebab kematian : Muntah darah
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat : Tn. R (Mandala), Ny.E (Sumedang Kota), Ny.A (Mandala)
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal : .......................................................................................
Penyebab kematian : .......................................................................................

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : IRT
2. Pekerjaan sebelumnya : Wirausaha
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Sumber pendapat di dapatkan dari
pemberian anaknya sebesar Rp 800.000 pengeluaran sekitar Rp 600.000. kebutuhan tercukupi.
Terkadang dari adik kandungnya Rp.200.000

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : Permanen (Rumah Pribadi)
2. Jumlah kamar : 2 Kamar
 3. Jumlah tingkat : 1 Tingkat
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 5 Orang
5. Derajat privasi : Cukup Terjaga
6. Tetangga terdekat : Ny. S
E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : Menonton Tv
2. Keanggotaan kelompok : Sering mengikuti pengajian di daerahnya
3. Liburan/perjalanan : Mengunjungi cucunya yang berada di Sumedang Kota

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : dr. Aprilianty
2. Rumah sakit : RSUD Sumedang
3. Klinik : Tidak ada
4. Pelayanan kesehatan di rumah : Puskesmas Cimalaka

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu)..............................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu) ............................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir ..................................................................
............................................................................................................................................
......................................................................................................................
b. Keluhan saat ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................
H. POLA KEBIASAAN SETIAN HARI
1. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu) : Decompensasi cordis (Gagal
jantung), Gastritis
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu) : Decompensasi cordis (Gagal jantung)
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir : Klien merasa nyeri di sebelah dada kiri, mudah
lelah edema tangan
b. Keluhan saat ini : Klien merasa nyeri di sebelah dada kiri disertai
sesak.
H. POLA KEBIASAAN SETIAN HARI
1. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
a. Frekuensi makan : 3x 1 hari
b. Nafsu makan : Baik
c. Jenis makanan : Nasi, telur, kecap, sayur sop
d. Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan dan baca doa
e. Makanan yang tidak disukai : Daging ayam
f. Alergi terhadap makanan : Daging ayam
g. Pantangan makanan : Gorengan
h. Keluhan yang berhubungan dengan makan
: Klien mengatakan apabila makan
daging ayam kulit klien akan gatal
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : ± 4-5 kali pada siang hari
 Kebiasaan BAK pada malam hari : Tidak ada
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada masalah

b. BAB
 Frekuensi dan waktu : Tidak tentu
 Konsistensi : Tidak tentu
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Susah BAB
 Pengalaman memakai Laxantif/pencahar : Menggunakan obat dulcolax 1x2 dan
ramuan herbal dari daun pencahar
3. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuesi dan waktu mandi : ……..........................................
 Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : …….........................................
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan gosok gigi : ……........................................
 Menggunakan pasta gigi : ……........................................
c. Cuci rambut
 Frekuensi : ……........................................
 Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ……........................................
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : ……........................................
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :…….........................................
4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam : ……........................................
  Tidur Siang : ……........................................
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : ……........................................
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : ……........................................
b. Nonton TV : ……........................................
c. Berkebun/memasak : ……........................................
6. Kebiasaan mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : ……........................................
b. Minuman keras (ya/tidak) : ……........................................
c. ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : ……........................................

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Memasak ..................................................................................
2. Bersih-bersih rumah ..................................................................................
3. Cuci baju ..................................................................................
4. Cuci piring ..................................................................................
5. Tidur siang ..................................................................................

I. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : ……........................................
b. Gejala yang dirasakan : ……........................................
c. Factor pencetus : ……........................................
d. Timbul keluhan : ( ) mandadak ( ) bartahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : ……........................................
f. Upaya mengatasi : ……........................................
 Pergi ke RS/klinik pengobatan : ……........................................
 Pergi kebidan atau perawat : ……........................................
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri : ……........................................
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional : ……........................................
 Lain-lain : ……........................................

J. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung,
pasangan, anak-anak)
 2.Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ..............................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

K. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : ..................................................................................
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ......................
Nadi : ......................
Suhu : ......................
RR : ......................
3. Penilaian umum Kelelahan : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak
Demam : ( ) ya ( ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya ( ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( ) tidak
Pruritus : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( ) ya ( ) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( ) tidak
Anemia : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( ) tidak
6. Kepala
 Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya ( ) tidak
Pusing : ( ) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : (√) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya (√) tidak
Nyeri : ( ) ya (√) tidak
Pandangan kabur : (√) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya (√) tidak
Skotomata : ( ) ya (√) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : Tahun 2008
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : Tahun 2008
Dampak pada penampilan ADL : Klien mengatakan sedikit kabur

8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ..........................................................................
Kebiasaan perawatan telinga : ..................................................................................
Dampak pada penampilan ADL : .............................................................................
9. Hidung dan sinus
Nyeri pada sinus : ( ) ya ( ) tidak
Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ................................................................
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya ( ) tidak
Karies : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : ....................................................................
Pola menggosok gigi :...................................................................................
Pola flossing : ..................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan : ....................................................................
Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
11. Leher
 Kekakuan : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .........................................
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Sputum : ( ) ya ( ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya ( ) tidak
Murmur : ( ) ya ( ) tidak
Edema : ( ) ya ( ) tidak
Varises : ( ) ya ( ) tidak
15. Gastrointestinal
Mual/muntah : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya ( ) tidak
Diare : ( ) ya ( ) tidak
Konstipasi : ( ) ya ( ) tidak
Hemoroid : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya ( ) tidak
Pola defekasi biasanya :.................................................................
16. Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse): (42, Tidaka ada, akibat suntik
KB)
17. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( ) ya ( ) tidak
Kekakuan : ( ) ya ( ) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya ( ) tidak
Deformitas : ( ) ya ( ) tidak
Spasme : ( ) ya ( ) tidak
Kelemahan otot : ( ) ya ( ) tidak
 Masalah cara berjalan : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri punggung : ( ) ya ( ) tidak
Kekuatan otot : 5 dapat bergerak normal

TES KOORDINASI/KESEIMBANGAN

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata tertutup) 4
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan : 3
Kiri : 3
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral 4
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari 4
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
9 Berjalan mundur 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran 4
11 Berjalan dengan tumit 3
12 Berjalan dengan ujung kaki 3
JUMLAH 48

Kriteria penilaian
4 : melakukan aktifitas dg lengkap
3 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : dengan bantuan sedang – maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan :
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya ( ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil (b). Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan .......................................................................................................................
3. Permasalahan Emosional
 Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami susah tidur
b. Apakah klien merasa gelisah
c. Apakah klien murung menangis sendiri
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
b. Ada masalah atau banyak pikiran
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
e. Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional

4. Insomnia : ( ) ya ( ) tidak
5. Gugup : ( ) ya ( ) tidak
6. Takut : ( ) ya ( ) tidak
7. Stres : ( ) ya ( ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : .................................................................
.......................................................................................................................................
9. Pola respon seksual : ....................................................................................................
......................................................................................................................................

M. STATUS FUNGSIONAL
INDEK BARTHEL

No Jenis aktivitas Nilai Penilaian

Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Jumlah

Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
 91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

N. STATUS KOGNITIF
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTSIONNAIRE (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang?

3 Apa nama tempat ini?

4 Di mana alamat Anda?

5 Kapan Anda lahir?

6 Berapa umur Anda?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9 Siapa nama ibu Anda?

10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

Jumlah Jumlah Jumlah

Keterangan :
a. Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat
MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5
(lantai/kamar) 5

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan 3
catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai 5
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2
Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila”
7 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, 1
8 lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” 3
Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda”
9 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini
10 1
11 1

TOTAL 30

Keterangan :
a. Nilai 24-30 = normal
b. Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
c. Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat
O. ANALISA DATA

Tgl Data Masalah Etiologi

Selasa, Gangguan pola tidur Jantung tidak dapat
15-10- DS : berkompensasi
2019 mempertahankan
- Klien mengatakan sulit tidur
sirkulasi
akibat batuk dan tidak bias
tidur lagi Penurunan curah
jantung
DO :
- Klien tampak pucat
Gagal pemompaan
- Kantung mata klien tampak
lelah
Penurunan
kemampuan
pengosongan
ventrikel kiri

Bendungan atrium
kiri

Bendungan vena
pulmunalis

Bendungan paru

Batuk

Gangguan
pola tidur
 Kamis, DS : Intoleran aktivitas Penurunan
17-10- - Klien mengatakan mudah kemampuan
2019 cape atau lemah saat pengosongan
beraktivitas berlebihan ventrikel kiri
- Klien mengatakan sudah
tidak kuat lagi beraktivitas
yang berat seperti mencuci Penurunan suplai
DO : darah jaringan
- Klien tampak pucat

Metabolisme
anaerob

Asidosis metabolik

Intoleran Aktivitas

Q. SKORING MASALAH
1. Skala Prioritas masalah keperawatan

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah
a. Aktual (Tidak/kurang 3
sehat) 1
1.
b. Ancaman Kesehatan 2
c. Keadaan Sejahtera 1

Kemungkinan masalah
dapat diubah dengan
a. Mudah 2
2.
b. Sebagian 1 2
c. Tidak dapat 0

Potensi masalah untuk

dicegah
3. a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus 2
segera ditangani
4. b. Ada masalah tapi tidak 1
perlu segera ditangani 1
c. Masalah tidak dirasakan
0

Perhitungannya Nilainya = Skor x Bobot

Angka Tertinggi Skor
R. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. .......................................................................................................................

S. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Klien : ........................

N Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

No Keperawatan
Gangguan pola tidur Umum : - Jelaskan Tanggal : 17-10-2019
b/d proses penyakit pentingnya Pukul : 11.30 WIB
ditandai dengan : setelah dilakukan
tidur yang
tindakan - Menjelaskan
adekuat
DS : keperawatan selama - Fasilitas untuk pentingnya tidur
- Klien satu minggu mempertahank yang adekuat
 Gangguan istirahat an aktivitas - Meberikan saran
mengatakan
tidur teratasi sebelum tidur fasilitas untuk
sulit tidur
seperti mempertahankan
Khusus:
akibat batuk (membaca atau aktivitas sebelum
dan tidak biassetelah dilakukakan minum susu) tidur seperti
kunjungan rumah - Ciptakan
tidur lagi (membaca atau
selama 1x30 menit lingkungan
DO : minum susu)
gangguan istirahat yang nyaman - Menciptakan
- Klien tampak - Monito
tidur dapat teratasi lingkungan yang
pucat kebutuhan tidur
dengan kriteria hasil : nyaman
klien setiap hari - Memonitor
- Kantung mata
- Tidur klien TTD dan Nama jelas kebutuhan tidur
klien tampak
tercukupi klien setiap hari
lelah
- Klien Anggie Aulia Lestari TTD dan Nama jelas

mengatakan
tidur nyenyak Anggie Aulia Lestari

- Tidak terlihat
kantung
mata

Intoleran Aktivitas b/d Umum : - Observasi adanyaTanggal : 18-10-2019

kelemahan fisik pembatasan klienPukul : 10.00 WIB
setelah dilakukan
Ditandai dengan dalam melakukan- Mengobservasi adanya
tindakan
DS : aktivitas pembatasan klien
- Klien keperawatan selama- Kaji adanya faktor dalam melakukan
mengatakan satu minggu klien yang menyebabkan
mudah cape aktivitas
atau lemahbertoleransi terhadap kelelahan - Mengkaji adanya faktor
saat aktivitas - Monitor nutrisi dan yang menyebabkan
beraktivitas sumber energi yang
berlebihan kelelahan
Khusus:
- Klien adekuat - Memonitor nutrisi dan
mengatakan - Monitor pasien sumber energi yang
setelah dilakukakan
sudah tidak akan adanya
kuat lagikunjungan rumah adekuat
beraktivitas kelelahan fisik dan- Memonitor pasien akan
selama 1x30 menit
yang berat emosi secara adanya kelelahan fisik
seperti klien bertoleransi
mencuci berlebihan dan emosi secara
terhadap aktivitas- Monitor respon
DO : berlebihan
- Klien tampakdengan kriteria hasil : kardivaskuler - Memonitor respon
pucat
terhadap aktivitas kardivaskuler terhadap
- Berpartisipasi
(takikardi, disritmia, aktivitas (takikardi,
dalam aktivitas
sesak nafas, disritmia, sesak nafas,
fisik tanpa
diaporesis, pucat, diaporesis, pucat,
disertai
perubahan perubahan
peningkatan
hemodinamik) hemodinamik)
tekanan darah,- Monitor pola tidur- Memonitor pola tidur
nadi dan RR dan lamanya dan lamanya
- Mampu
tidur/istirahat tidur/istirahat pasien
melakukan - Membantu untuk
pasien
aktivitas sehari- Bantu untuk memilih aktivitas
hari (ADLs) memilih aktivitas konsisten yang sesuai
secara mandiri konsisten yang dengan kemampuan
- Keseimbangan
sesuai dengan fisik, psikologi dan
aktivitas dan
kemampuan fisik, sosial
istirahat
psikologi dan sosial

TTD dan Nama jelas

Anggie Aulia Lestari TTD dan Nama jelas

Anggie Aulia Lestari

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

Keperawatan Tangan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS SUMEDANG
Jl. Margamukti No. 93 Licin Cimalaka Sumedang 45353 Telp. / Fax. (0261) 203084 /
205172
website : kd-sumedang.upi.edu | e-mail : upi.kdsumedang@gmail.com

NAMA PESERTA DIDIK:………………………………………………………..

NIM :......................................................................................
HR/TGL :………………………………...........…………………

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai Bobot

0 1 2 X
Nilai
A Tahap Pengkajian
1. Keterampilan Pengambilan Data 2
2 Validitas Data 2
3. Kelengkapan data kajian (Data Fokus) 2
B Tahap Diagnosa Keperawatan
4. Ketepatan Menganalisa Data 5
5. Ketepatan Rumusan Diagnosa Keperawatan 3
C Tahap Perencanaan
6. Kemampuan Penyusuanan prioritas diagnosa 3
Keperawatan
7. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 2
8. Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa 5
keperawatan
D Tahap Pelaksanaan
9. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 2
10. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
11. Kemampuan melibatkan peran serta klien dan 2
keluarga
12. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E Tahap Evaluasi
13. Kualitas Isi Perkembangan klien
a. Subjektif, objektif sesuai kriteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindakan lanjut dan modifikasi 1
 14. Validitas Proses Evaluasi 3
15. Penampllan klien setelah dirawat 2
F PENAMPILAN PENGELOLAAN
16. Inisiatif 2
17. Ketelitian Pengelolaan 2
18. Tanggung jawab Pengelolaan 2
19. Penampilan dan Sikap teruji 2
TOTAL SCORE 50

NILAI = Jumlah Bobot x Nilai

Pembimbing,
Nilai

( )
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS SUMEDANG
Jl. Margamukti No. 93 Licin Cimalaka Sumedang 45353 Telp. / Fax. (0261) 203084 /
205172
website : kd-sumedang.upi.edu | e-mail : upi.kdsumedang@gmail.com

NAMA MHS :………………………………………………………..

NIM :……………………………………………………….
HR/TGL :………………………………………………………..
TOPIK PEND KES :………………………………………………………..

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ASPEK YANG DINILAI BBT NILAI
A FASE PRE INTERAKSI (15%)
1. Mempersiapkan media dan materi dengan baik 10
2. Menyiapkan audien 5
A FASE ORIENTASI (15 %)

1. Mengucapkan salam 3
2. Melakukan kontrak waktu 5
3. Menjelaskan tujuan umum Pendidikan kesehatan 5
4. Menanyakan kesiapan audien 2
B. FASE KERJA (50%)

1. Validasi pengetahuan audien 10

2. Menjelaskan tujuan khusus 10
3. Menjelaskan materi pendidikan kesehatan 10
4. Penguasaan materi 10
5. Kejelasan penyampaian materi 10
C. FASE TERMINASI (10%)

1. Menyimpulkan informasi yang telah disampaikan 4

2. Mendorong diskusi pada audien 3
3. Melakukan evaluasi 3
D PENAMPILAN (10%)

1. Ketenangan 5
2. Penggunaan waktu dan interaksi dengan audien 5
TOTAL 100

Sumedang, ………………… 2018

Pembimbing

( )