Anda di halaman 1dari 1

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

KANTOR CABANG SINGKAWANG


BUKTI PELAYANAN ANC

NAMA PESERTA :
NO KARTU :

TANGGAL GPA JENIS PELAYANAN BIAYA TTD PASIEN

Tanggal,
Pemberi Pelayanan ANC

....................................................

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN


KANTOR CABANG SINGKAWANG
BUKTI PELAYANAN PNC

NAMA PESERTA :
NO KARTU :

TANGGAL GPA JENIS PELAYANAN BIAYA TTD PASIEN

Tanggal,
Pemberi Pelayanan PNC

....................................................

Anda mungkin juga menyukai