KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGA

Nama Klien ……………………. No. Reg : Nama Klien ……………………. No. Reg :

Umur ……………………. (hari/bulan/taNama KK :…………………………. Umur ……………………. (hari/bulan/taNama KK :………

Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan*) Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan*)
Pekerjaan ……………………. Pekerjaan …………………….
Alamat Lengka Jl. Alamat Lengka Jl.
RT/RW RT/RW
No. Kartu Umum/Askes/BPJS No. Kartu Umum/Askes/BPJS
Mandiri/Jamkesmas/Jamkesda/Duafa/Dana Sehat/Lansia Mandiri/Jamkesmas/Jamkesda/Duafa/Dana Seh
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan
Konseling Konseling
Lingkungan Intervens Keteranga Lingkungan
Tanggal Tanggal
Saran / i n Saran /
Kondisi / Kondisi /
Rekomendas Tanggal Hasil Rekomendas Tanggal Hasil
Masalah Masalah
i i

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGA

Nama Klien ……………………. No. Reg : Nama Klien ……………………. No. Reg :

Umur ……………………. (hari/bulan/taNama KK :…………………………. Umur ……………………. (hari/bulan/taNama KK :………

Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan*) Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan*)
Pekerjaan ……………………. Pekerjaan …………………….
Alamat Lengka Jl. Alamat Lengka Jl.
RT/RW RT/RW
No. Kartu Umum/Askes/BPJS No. Kartu Umum/Askes/BPJS
Mandiri/Jamkesmas/Jamkesda/Duafa/Dana Sehat/Lansia Mandiri/Jamkesmas/Jamkesda/Duafa/Dana Seh
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan
Konseling Konseling
Lingkungan Intervens Keteranga Lingkungan
Tanggal Tanggal
Saran / i n Saran /
Kondisi / Kondisi /
Rekomendas Tanggal Hasil Rekomendas Tanggal Hasil
Masalah Masalah
i i
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Reg :

Nama KK :………………………….

Mandiri/Jamkesmas/Jamkesda/Duafa/Dana Sehat/Lansia
(…………………………………………………..)

Intervens Keteranga
i n

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Reg :

Nama KK :………………………….

Mandiri/Jamkesmas/Jamkesda/Duafa/Dana Sehat/Lansia
(…………………………………………………..)

Intervens Keteranga
i n
 Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan
Konseling Konseling
Lingkungan Intervens Keteranga Lingkungan
Tanggal Tanggal
Saran / i n Saran /
Kondisi / Kondisi /
Rekomendas Tanggal Hasil Rekomendas Tanggal Hasil
Masalah Masalah
i i

Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan

Konseling Konseling
Lingkungan Intervens Keteranga Lingkungan
Tanggal Tanggal
Saran / i n Saran /
Kondisi / Kondisi /
Rekomendas Tanggal Hasil Rekomendas Tanggal Hasil
Masalah Masalah
i i
Intervens Keteranga
i n

Intervens Keteranga
i n