PNS

LEMBAR CEKLIST
PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNS
PERIODE JULI – DESEMBER 2019
KANKEMENAG KOTA BLITAR
1. Nama : BISRI MUSTOFA, S.HI
2. NIP : 198008252007011009
3. NUPTK : 2157758659200023
4. NRG : 80282175261
5. Mapel Sertifikasi : Guru Kelas
6. Tahun Lulus Sertifikasi : 2008
7. Nama Satminkal : MIN KOTA BLITAR
8. Alamat Satminkal : Jl. Kol Sugiono No. 4 Gedog Kota Blitar
9. No. HP (YBS) : 0857911126101
Guru Verifikator
NO URAIAN BERKAS
Ada Tidak Ada Tidak
1 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (bermaterai 6000)

2 Fotocopy Surat Ketetapan Kenaikan Gaji Berkala (Terakhir)

3 Fotocopy SK Terakhir

Asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) dari

4
Simpatika/S29a
Asli Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) dari
5
Simpatika/S29e

6 Asli S36/SKAKPT ( Simpatika ) per bulan

Rekap Daftar Hadir Dan S35 (Simpatika) per bulan
7
Fc Bukti Pendukung Ijin, Cuti, sakit

8 Fotocopy Rekening Bank BRI yang masih Aktif

Dispensasi Rasio Siswa (< rasio siswa) bagi yang siswanya
9
dibawah rasio

Blitar, 9 Oktober 2019

Ttd Guru TTD Petugas Verifikasi Berkas

BISRI MUSTOFA, S.HI Ahmad Musafa’ Zen, M.Pd.I

NIP. 198008252007011009 NIP. 197012301997031004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BISRI MUSTOFA, S.HI

2. NIP : 198008252007011009
3. NUPTK : 2157758659200023
4. NRG : 80282175261
5. Mapel Sertifikasi : Guru Kelas
6. Tahun Lulus Sertifikasi : 2008
7. Nama Satminkal : MIN KOTA BLITAR
8. Alamat Satminkal : Jl. Kol Sugiono No. 4 Gedog Kota Blitar
9. No. HP (Ybs) : 0857911126101

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berkas Pengajuan Tunjangan Profesi Tahun 2019 Periode Juli s/d Desember 2019 yang
saya sampaikan adalah benar-benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
2. Tunjangan Profesi Pendidik / Pengawas yang saya terima dan tanda tangani telah sesuai
dengan hak yang seharusnya saya terima.
3. Apabila di kemudian hari ditemukan oleh auditor terdapat kesalahan dan atau
kelebihan atas pembayaran permintaan Tunjangan Profesi Pendidik / Pengawas atau
tidak lengkapnya persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atau mengembalikan atas
kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Blitar, 9 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000

BISRI MUSTOFA, S.HI