Ampana,14 Maret 2012

K e p a d a
Yth. Bupati Tojo Una-Una
Di-
A m p a n a

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fitriani,S.Sos
Nip : 19820626 200502 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Inspektur Pembantu Wilayah IV
Instansi : Inspektorat Daerah Kabupaten Tojo Una Una
Alamat : Jln. Langsat No.1 Kelurahan Dondo Barat
Kecamatan Ampana Kota,Kab. Tojo Una-Una

Dengan ini memohon izin untuk menggugat cerai suami saya yang bernama :
Nama : Abd. Manan
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jln.diponegoro no. kel.sayo, Kec. Poso Kota
Kabupaten Poso (depan Pompa bensin sayo)

Adapun alasan-alasan permohonan gugatan cerai saya sebagai berikut :

1.Tidak di beri nafkah lahir, sejak dari menikah Tahun 2010.,
2.Pisah dalam keadaan hamil 5 bulan.,
3.Tidak di nafkah lahir dan bathin (pisah rumah) selama 8 bulan dari
Bulan Agustus sampai sekarang.,
4.Telah menipu saya atas penggelapan barang yang bukan hasil
Bersama.,
5.Banyak hutang di luar tanpa sepengetahuan saya, dan orang-orang
menagih kepada saya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya bapak
berkenan memberikan petunjuk dan pertimbangan atas permohonan gugatan
cerai saya, Terima kasih.

Ampana,14 Maret 2012

Yang bermohon

Fitriani,S.Sos
Nip.19820626 200502 2 003

Tembusan :
- Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Tojo Una-Una
 Kepada
Yth. Inspektur Daerah Kabupaten Tojo Una Una
Di-
Ampana

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHANDRA UNA

Nip : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : staf POL PP
Instansi : Inspektorat Daerah Kabupaten Tojo Una Una

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya diberikan Izin untuk berobat
selama 6 hari terhitung mulai tanggal 16 februari 2012 s/d 21 februari 2012 di Gorontalo
Demikian permohonan ini saya buat, atas Perkenaannya diucapkan terima kasih.

Ampana, 16 februari 2012

Hormat Saya,

Chandra una