PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
Jl. Sultan Hasanuddin No. 115 Ampana Telp (046 ) 22221 Fax (0464)21877 Kode Pos 94683

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Popolii

2 Nama Pegawai yang diperintah Nurlan Abd. Djabar, SKM

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP Nomor 6 a. Penata / IIIc
Tahun 1997
b. Jabatan b. Kepala Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Sosialisasi Bantuan Operasional
Kesehatan ( BOK ) tingkat Puskesmas
Se – Kabupaten Tojo Una Una Tahun 2011

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kapal Laut

6 a. Tempat Berangkat a. Popolii
b. Tempat Tujuan b. Ampana
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 27 Mei 2011
c. Tanggal Harus Kembali c. 28 Mei 2011616 Mei1
8 Lumpsum / Uang Harian : a
a. Uang Harian Selama b. Hari x Rp. = Rp.
b. Biaya Hotel
c. = Rp.
c. Transport (PP)
8 Pengikut : Umur Hubungan
Nama Keluarga
1.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain – Lain

Dikeluarkan di : Popolii
Pada tanggal : 26 Mei 2011

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tojo Una Una

dr. Abd Rahman DM, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19560304 198312 1 002
 Berangkat dari : Popolii
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 27 Mei 2011
Ke : Ampana

Kepala Puskesmas Popolii

Nurlan Abd. Djabar, SKM

Nip. 19770825 199603 1 002

I. Tiba di : Ampana Berangkat dari : Ampana

Pada Tanggal : 27 Mei 2011 Ke : Popolii
Pada Tanggal : 28 Mei 2011
Kabid Binkesmas & Promkes Kabid Binkesmas & Promkes

Murni Ende, SKM Murni Ende, SKM

NIP. 19670310 198803 2 014 NIP. 19670310 198803 2 014
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Popolii Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat Kedudukan ) Perjalanan tersebut benar dilakukan atas
Pada Tanggal : perintahnya semata – mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya

Kepala Puskesmas Popolii Kepala Puskesmas Popolii

Nurlan Abd. Djabar, SKM Nurlan Abd. Djabar, SKM

 Nip. 19770825 199603 1 002 Nip. 19770825 199603 1 002

V. Catatan Lain – lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. (Angka 8 lampiran surat edaran Mentri KeuanganRI tanggal
30 April 1974 No. B. 296 / MKT / T / 4/1974)