FORM HASIL LABORATORIUM FORM HASIL LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II

Jalan Raya Wahau - Kongbeng Kode Pos 75655 Jalan Raya Wahau - Kongbeng Kode Pos 75655
E-mail : pusk.muarawahau2@gmail.com E-mail : pusk.muarawahau2@gmail.com

NAMA : POLI : NAMA : POLI :

NO.RM : JAMINAN : NO.RM : JAMINAN :
TTL : JAM PENG. SAMPEL : TTL : JAM PENG. SAMPEL :
ALAMAT : JAM PEMB. HASIL : ALAMAT : JAM PEMB. HASIL :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL

HEMATOLOGI HEMATOLOGI
1.Hemoglobin ............................... P.13-16, W.12-14 gr % 1.Hemoglobin ...............................
2.Hematokrit ............................... 2.Hematokrit ...............................
3.Leukosit ............................... 5000-10.000/mmᶟ 3.Leukosit ...............................
4.Trombosit ............................... 200.000-500.000/mmᶟ 4.Trombosit ...............................
5.Malaria ............................... (-) / Negatif 5.Malaria ...............................
6.Golongan Darah ............................... 6.Golongan Darah ...............................
KIMIA KIMIA ...............................
1.GDS ............................... 1.GDS ...............................
2.UA ............................... P.˂ 7,0 W. ˂ 6,0 ms/dl 2.UA ...............................
3.CH ............................... ˂ 200 ms/dl 3.CH ...............................
BAKTERIOLOGI BAKTERIOLOGI ...............................
1.BTA ............................... (-) / Negatif 1.BTA ...............................
IMUNOLOGI IMUNOLOGI ...............................
1.Hbsag ............................... (-) / Negatif 1.Hbsag ...............................
2,112 ............................... (-) / Negatif 2,112 ...............................
WIDAL WIDAL ...............................
1.H ............................... (-) / Negatif 1.H ...............................
2.AH ............................... (-) / Negatif 2.AH ...............................
3.BH ............................... (-) / Negatif 3.BH ...............................
4.CH ............................... (-) / Negatif 4.CH ...............................
5.O ............................... (-) / Negatif 5.O ...............................
6.AO ............................... (-) / Negatif 6.AO ...............................
7.BO ............................... (-) / Negatif 7.BO ...............................
8.CO ............................... (-) / Negatif 8.CO ...............................

PETUGAS LAB

.......................

FORM HASIL LABORATORIUM FORM HASIL LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jalan Raya Wahau - Kongbeng Kode Pos 75655 Jalan Raya Wahau - Kongbeng Kode Pos 75655
E-mail : pusk.muarawahau2@gmail.com E-mail : pusk.muarawahau2@gmail.com

NAMA : POLI : NAMA : POLI :

NO.RM : JAMINAN : NO.RM : JAMINAN :
TTL : JAM PENG. SAMPEL : TTL : JAM PENG. SAMPEL :
ALAMAT : JAM PEMB. HASIL : ALAMAT : JAM PEMB. HASIL :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL

HEMATOLOGI HEMATOLOGI
1.Hemoglobin ............................... P.13-16, W.12-14 gr % 1.Hemoglobin ...............................
2.Hematokrit ............................... 2.Hematokrit ...............................
3.Leukosit ............................... 5000-10.000/mmᶟ 3.Leukosit ...............................
4.Trombosit ............................... 200.000-500.000/mmᶟ 4.Trombosit ...............................
5.Malaria ............................... (-) / Negatif 5.Malaria ...............................
6.Golongan Darah ............................... 6.Golongan Darah ...............................
KIMIA KIMIA ...............................
1.GDS ............................... 1.GDS ...............................
2.UA ............................... P.˂ 7,0 W. ˂ 6,0 ms/dl 2.UA ...............................
3.CH ............................... ˂ 200 ms/dl 3.CH ...............................
BAKTERIOLOGI BAKTERIOLOGI ...............................
1.BTA ............................... (-) / Negatif 1.BTA ...............................
IMUNOLOGI IMUNOLOGI ...............................
1.Hbsag ............................... (-) / Negatif 1.Hbsag ...............................
2,112 ............................... (-) / Negatif 2,112 ...............................
WIDAL WIDAL ...............................
1.H ............................... (-) / Negatif 1.H ...............................
2.AH ............................... (-) / Negatif 2.AH ...............................
3.BH ............................... (-) / Negatif 3.BH ...............................
4.CH ............................... (-) / Negatif 4.CH ...............................
5.O ............................... (-) / Negatif 5.O ...............................
6.AO ............................... (-) / Negatif 6.AO ...............................
7.BO ............................... (-) / Negatif 7.BO ...............................
8.CO ............................... (-) / Negatif 8.CO ...............................

PETUGAS LAB

.....................
RIUM
WAHAU II
ode Pos 75655
@gmail.com

:
:
EL :
:

NILAI NORMAL

P.13-16, W.12-14 gr %

5000-10.000/mmᶟ
200.000-500.000/mmᶟ
(-) / Negatif

P.˂ 7,0 W. ˂ 6,0 ms/dl

˂ 200 ms/dl

(-) / Negatif

(-) / Negatif
(-) / Negatif

(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif

PETUGAS LAB

...........................

RIUM
WAHAU II
ode Pos 75655
@gmail.com

:
:
EL :
:

NILAI NORMAL

P.13-16, W.12-14 gr %

5000-10.000/mmᶟ
200.000-500.000/mmᶟ
(-) / Negatif

P.˂ 7,0 W. ˂ 6,0 ms/dl

˂ 200 ms/dl

(-) / Negatif
 (-) / Negatif
(-) / Negatif

(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif
(-) / Negatif

PETUGAS LAB

...........................