PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II

KECAMATAN MUARA WAHAU

JL.POROS WAHAU-KONGBENG KODE POS 75655

SURAT PERSETUJUAN
MENERIMA PESERTA PRAKERIN
No. 445/808/612/TU/IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kinang Tandirerung

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II

Nama Perusahaan : UPT Puskesmas Muara Wahau II

Alamat Perusahaan : Jl. Poros Wahau - Kongbeng

Bersedia menerima peserta PRAKERIN dari SMK Negri 1 Muara Wahau sejumlah 7. Peserta tersebut

yang terdiri dari 2 peserta putra dan 5 peserta putri, dan mulai pelaksanaan Prakerin tanggal :

01 Agustus sampai dengan 31 Oktober 2016 dengan nama – nama seperti yang terdapat di lampiran.

Demikian surat ini kami buat atas kerja samanya disampaikan terima kasih.

Muara Wahau, 27 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II

Dr. Kinang Tandirerung

Nip. 19660413 2001 12 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax (0549) 23380
SANGATTA

LAPORAN AKHIR KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : Biaya operasional dan pemeliharaan

UPT.Puskesmas muara wahau II

KABUPATEN KUTAI TIMUR

DI SANGATTA
TAHUN ANGGARAN 2015
NOMOR :445-900/504/MWII/TU/IV/2016

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh bulan April Tahun Dua ribu enam belas
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA : Syabannisa SKM
NIP : 19800616 200903 2 015
JABATAN : KTU UPT.Puskesmas muara wahau II
ALAMAT : Perum pkm muara wahau II
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. NAMA : dr.Aisyah,M.kes
NIP : 19630921 199011 2 001
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kutai Timur
ALAMAT :Kawasan perkantoran bukit pelangi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan laporan akhir kegiatan operasinal dan pemeliharaan UPT
Puskesmas muara wahau II No.DPA 1.02 01 16 19 5 2 kepada PIHAK KEDUA dengan anggaran
kegiatan keseluruhan sebesar Rp 750.000.000 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) serta biaya yang
telah dibayar sebesar Rp 670.272.300 (Enam ratus tujuh puluh juta dua ratus tujuh puluh dua ribu tiga
ratus Rupiah).

Demikian laporan akhir kegiatan ini dibuat 1 (satu) rangkap,di Muara Wahau pada hari kamis tanggal
tujuh bulan April tahun dua ribu enam belas sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

Pihak kedua, Pihak Kesatu
Kepala dinas kesehatan Pelaksana Kegiatan
dr.Aisyah,M.kes Syabannisa SKM
NIP :19630921 199011 2 001 NIP : 19800616 200903 2 015