Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ketapang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat tempat tinggal :
No. Handphone :
Pendidikan terakhir :
Tahun lulusan :
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang ijin dan
penyelenggaraan praktik bidan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB).Sebagai berkas pertimbangan bersama ini kami
lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai persyaratan administratif untuk mendapatkan
Surat Ijin Praktik Bidan, dengan rincian berkas sebagai berikut:
1. Surat permohonan bermatrai
2. STR Konsil yang dilegalisisr KKI
3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy Ijazah Legalisir
6. Surat Pernyataan dari Pimpinan
7. Surat Pernyataan dari pimpinan
8. Surat rekomendasi dari pimpinan
9. Surat rekomendasi dari profesi
10. Surat Keterangan Sehat
11. Foto 4x6 = 3 lembar (latar Merah)

Ketapang, 2018

( )