ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN HIDROSEFALUS

Pengkajian

a. Anamnesa
- Pengumpulan data : Nama, Usia, Jenis Kelamin, Suku/Bangsa, Agama, Pendidikan,
Alamat
- Riwayat Penyakit / Keluhan Utama
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Perkembangan : Kelahiran (Prematur, Lahir dengan Pertolongan, dan Pada
Waktu Melahirkan Menangis atau Tidak) , Kejang (Mulut dan Perubahan Tingkah
Laku), keluhan sakit perut
b. Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi:
1. Anak dapat melihat keatas atau tidak
2. Pembesaran kepala
3. Dahi menonjol dan mengkilat serta pembuluh darah terlihat jelas
- Palpasi:
1. Ukur lingkar kepala
2. Fontanela (keterlambatan penutupan fontanela anterior sehingga fontanela tegang,
keras, dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak)
c. Pemeriksaan Mata
- Akomodasi
- Gerakan bola mata
- Luas lapang pandang
- Konvergensi
- Didapatkan hasil: alis mata dan bulu mata ke atas dan tidak dapat melihat ke atas
- Stabsmus, Nystaqmus, dan Atropi Optic
d. Observasi Tanda-Tanda Vital
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Penurunan kapasitas NOC: Neurologic StatusSetelah Cerebral Oedema Management
adaptif intrakranial b/d mendapatkan asuhan keperawatan
peningkatan jumlah, selama 6 x 24 jam, klien 1. Memposisikan pasien head up
berkurangnya absorbsi menunjukkan status neurologi 30 derajat atau lebih
maupun blokade aliran dengan kriteria hasil : 2. Memberikan lingkungan yang
CSF. nyaman dan menurunkan
1. Fungsi kesadaran srimulus lingkungan
neurologi : compos mentis 3. Menyarankan klien untuk
2. Tekanan intrakranial meningkatkan istirahat dan
terkontrol , dan tanda monitor pemenuhan
peningkatan tekanan istirahatnya
berkurang 4. Menyarankan pada keluarga
3. Pola nafas dalam batas untuk tetap mengorientasikan
normal dan berkomunikasi dengan
4. Tanda vital dalam batas klien
normal 5. Memberikan diuretik osmotik
5. Nyeri kepala berkurang 6. Monitor peningkatan TIK
6. Klien anak dapat tidur 7. Menyarankan managemen
dengan nyaman pencegahan aspirasi bila klien
mutah

Neurologic Monitoring

1. Monitor ukuran pupil,

kesimetrisan dan reaksi
terhadap cahaya
2. Monitor level kesadaran
3. Monitor level orientasi klien
4. Monitor GCS (gunakan
pediatric jika klien berusia
anak)
5. Monitor vital sign
6. Meminimalkan aktivitas
intervensi yang meningkatkan
peningkatan TIK
7. Monitor status respirasi

Nyeri akut b/d agen Setelah mendapatkan asuhan Pain management

injury (fisik : benturan keperawatan selama 6 x 24 jam,
dan dilatasi dari klien memiliki kontrol nyeri 1. Memberikan pengkajian nyeri
ventrikel otak) dengan dengan kriteria hasil : secara komprehensif

1. Keluarga mengenali
penyebab nyeri
2. Penggunaan teknik
pengurang nyeri dengan
teknik nonfarmakologi
(distraksi, sentuhan,
relaksasi, guided imagery)
dengan tepat
1. Penggunaan analgesik
dengan tepat
2. Melaporkan nyeri
terkontrol
2. Meyakinkan pasien
mendapatkan analgesik yang
tepat
3. Mengkaji pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
4. Memberikan edukasi pada
klien dan keluarga tentang
nyeri
5. Memberikan edukasi tentang
teknik non farmakologi
pengurang nyeri
6. Monitor tanda vital
7. Monitor nyeri

Selain itu klien memiliki kontrol

nyeri dengan kriteria hasil :

1. Tidak ada ekspresi wajah

nyeri
2. Tidak ada gelisah yang
muncul
3. Tanda vital dalam batas
normal
4. Melaporkan level nyeri
berkurang dengan

Skala nyeri kurang dari 3

Ketidakseimbangan Setelah mendapatkan asuhan Nutrition Management
nutrisi : kurang dari keperawatan selama 4 x 24 jam ,
kebutuhan tubuh b/d klien memiliki status nutrisi : 1. Memberikan edukasi tentang
ketidakmampuan intake cairan dan makanan dengan diit dan pemenuhan ’
memasukkan makanan kriteria hasil : 2. Monitor asupan diit dan cairan
: mual mutah , mual mutah
1. Intake cairan adekuat 3. Meyakinkan pemberian diit
2. Intake makanan adekuat yang tepat
3. Tidaka ada mual mutah

Kurang pengetahuan Setelah mendapatkan asuhan Teaching Disease Process

tentang proses keperawatan selama 1 x 24 jam ,
penyakit dan treatment klien memiliki pengetahuan 1. Mengedukasikan nama
prosedur b/d tidak tentang proses penyakit , dengan penyakit yang dialami klien
familiar dengan kriteria hasil . 2. Menyebabkan penyebab,
kondisi penyakit tanda dan gejala dari penyakit
 1. Klien familiar dengan
nama penyakit
2. Klien mengetahui
penyebab, tanda, dan
gejala
Selain itu klien mengetahui
tentang regimen treatmen yang
diberikan dengan kriteria hasil :
1. Klien mengetahui dan
mendemonstrasikan
regimen positioning head
up 30 derajat
2. Klien mengetahui rencana
pengobatan maupun
pembedahan (VP shunt )
yang direncanakan
Risiko infeksi b/d NOC : v Immune
adanya prosedur Statusv Knowledge : Infection
invasive control
v Risk control
Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
v Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
v Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi
v Jumlah leukosit dalam batas
normal
v Menunjukkan perilaku hidup
sehat
Teaching Procedure /Treatment
1. Memberikan edukasi tentang
posisi head up 30 derajat
2. Memberikan edukasi tentang
regimen pembedahan (VP
shunt )
Kontrol infeksi :
 Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
 Batasi pengunjung bila perlu
dan anjurkan u/ istirahat yang
cukup
 Anjurkan keluarga untuk cuci
tangan sebelum dan setelah
kontak dengan klien.
 Gunakan sabun anti microba
untuk mencuci tangan.
 Lakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
 Gunakan baju, masker dan
sarung tangan sebagai alat
pelindung.
 Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan
alat.
 Lakukan perawatan luka dan
dresing infus,DC setiap hari.
 Tingkatkan intake nutrisi. &
cairan yang adekuat
  Berikan antibiotik sesuai
program.

Proteksi terhadap infeksi

 Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal.
 Monitor hitung granulosit dan
WBC.
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
 Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
 Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase.
 Inspeksi keadaan luka dan
sekitarnya
 Monitor perubahan tingkat
energi.
 Dorong klien untuk
meningkatkan mobilitas dan
latihan.
 Instruksikan klien untuk
minum antibiotik sesuai
program.
 Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi.dan melaporkan
kecurigaan infeksi.

Johnson M, Maas M, Moorhead S., Swanson, E. 2008. IOWA Outcome Project: Nursing
Outcomes Classification (NOC). 4th ed. Missouri; Mosby, Inc

Mc Closkey, JC., Butcher, HK., Bulechek GM. 2008. IOWA Outcome Project: Nursing
Interventions Classification (NIC). 5th ed.Missouri; Mosby, Inc

North American Nursing Diagnosis Association. 2010. Nursing Diagnoses : Definition &
Classification 2009-2011. Philadelphia.