PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl.Raya Pasar Cilamaya Ds. Cilamaya Kec. Cilamaya Wetan
Kode Pos 41384
Email : cilamayapkm@gmail.com

DAFTAR TILIK TENTANG BUKTI PELAKSANAAN MONITORING

STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur
anestesi local kepada pasien
2 Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping
anestesi local kepada pasien
3 Apakah petugas memberikan informasi pada pasien bahwa
pemberian anestesi akan dilakukan
4 Apakah Petugas mengidentifikasi bahwa pasien telah siap
diberikan anestesi,

5 Apakah Petugas memberikan anestesi local sesuai dengan

prosedur
6 Apakah Petugas mengamati kondisi umum pasien selama
pemberian anestesi local
7 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien
sesak nafas
8 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien
jantungnya berdebar
9 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah kepala
pasien pusing
10 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah
pandangan bekunang – kunang
11 Apakah Petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang
diberikan anestesi local terasa gatal
12 Apakah Petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah
anestesi
13 Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan
rencana terapi
14 Apakah Petugas mengakhiri kegiatan dengan
pendokumentasian.

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA,

Dr. AZIZ GOPUR