Pedoman Insiden Keselamatan Pasien
Pedoman Insiden Keselamatan Pasien
RS ISLAM PURWOREJO
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
BAB I
PENDAHULUAN
A. GAMBARAN UMUM
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
b. Menurunnya insiden keselamatan pasien baik KTD, KTC dan kejadian
sentinel lain di RS Islam Purworejo
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
C. DEFINISI
1. Keselamatan/safety adalah bebas dari bahaya atau risiko/hazard.
2. Bahaya/hazard adalah suatu keadaan, peerubahan atau tindakan yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
3. Cedera /harm adalah dampak yang terjadivakibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis atau social. Termasuk
cedera adalah penyakit, cedera fisik, psikologis, social, penderitaan, cacat,
dan kematian.
4. Keselamatan pasien/patient safety adalah suatu keadaan bebas bagi pasien
dari cedera/harm yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial
terkait dengan pelayanan kesehatan.
5. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
6. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event adalah suatu kejadian yang
tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
7. Kejadian nyaris cedera (KNC)/near miss adalah suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan/commission atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil/omission yang dapat mencederai pasien tetapi
cedera serius tidak terjadi.
8. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden sudah terpapar ke pasien tetapi
pasien tidak timbul cedera.
9. Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
10. Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang sistematik dimana
faktor – faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekontruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang
diulang hingga menemukan akar penyebab dan penjelasannya.
D. REFERENSI
1. Permenkes RI No. 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit 2015
BAB II
PELAPORAN INSIDEN
2. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa sering insiden
tersebut terjadi.
Tabel 2. Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam satu
4 Sering
tahun
5 Sangat sering Terjadi dalam per minggu atau per bulan
Sumber : Komite Keselamatan pasien Rumah Sakit, 2015.
B. Grading Risiko
Setelah nilai dampak dan probabilitasnya diketahui kemudian dimasukkan
dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna bands risiko.
1. Skor Risiko
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑅𝑖𝑠𝑖𝑘𝑜 = 𝐷𝑎𝑚𝑝𝑎𝑘 𝑥 𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠
2. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu
biru (rendah), hijau (sedang), kuning (tinggi) dan merah (sangat tinggi). Warna
bands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan :
a. Bands biru dan hijau : investigasi sederhana
b. Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif/ RCA
Contoh :
Insiden : pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe insiden : jatuh
Subtipe insiden : tipe jatuh terpeleset/ slip
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe insiden : laboratorium
Subtipe insiden : hasil
4. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi
Penyebab Insiden
Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan
analisis baik investigasi sederhana(simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (Root Cause Analysis). Penyebab insiden terbagi
menjadi 2 yaitu :
a. Penyebab langsung (immediate/direct cause) yaitu penyebab yang
langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien.
b. Akar masalah (Root Cause) penyebab yang melatarbelakangi
penyebab langsung (Underlying Cause).
Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas
fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil
investigasi ditemukan :
Penyebab langsung
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan
alat
Akar penyebab masalah
Peralatan/sarana/prasarana:Manajemenpemeliharaan/maintena
nce alat tidak ada
Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan
orientasi
Rekomendasi/ Solusi busa dibagi atas
Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang
BAB V
PENUTUP
Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien ini
dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan
analisis di rumah sakit Islam Purworejo. Dengan meningkatnya jumlah laporan
insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan
pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
LAMPIRAN 1