PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Tanggal
No. Registrasi Faskes registrasi/tanggal Nama Pasien
masuk

1 2 3
GGULANGAN TB NASIONAL

__________________
__________________
__________________

Alamat
Jenis Umur
Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
Kelamin (Tahun)

Provinsi

4 5 6 7
 Alamat
Nama Tipe Diagnosis
Dirujuk Oleh
fasyankes TB

Kabupaten/kota Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

8 9 10 11 12 13 14
 REGISTER TB.03 PENYISIRAN KASUS

Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB Hasil Tanggal Mulai
Berdasarkan Riwayat Status HIV pada Anak pemeriksaan Pengobatan Paduan OAT
Lokasi Anatomi Pengobatan Saat (0-13) foto toraks (HH/BB/TTTT)
Sebelumnya Didiagnosis

15 16 17 18 19 20 21
YISIRAN KASUS

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Sumber Obat Hasil
No Hasil No
Mikroskopis Tes Cepat Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab

22 23 24 25 26 27 28
ksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan
Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal
Hasil No Hasil No Hasil Hasil
(HH/BB/TTTT)
Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

29 30 31 32 33 34 35
 TRIWULAN
TAHUN

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Tanggal DM Terapi DM
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan

36 37 38 39 40 41 42
 TB.03 PENYISIRAN KASUS

:___________________
:___________________

Dipindah ke Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

Keterangan Kode Fasyankes
TB.03 RO Sebab Sakit Pelayanan

43 44 45 46 47