A B

1
2
3 Kumpulan SK Bab 9
4
5 No
6 1

7 2

8 3

9 4

10 5

11

12 6

13 7

14 8

15 9

16 10
17 11

18 12

19 13

20 14
 A B

21 15

22
 C
1
2
3 Kumpulan SK Bab 9
4
5 JENIS SK
6 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

7
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
KPC, KNC
8 SK dan SOP penanganan KTD, KPC, KNC.

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
9 identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus tiap tahun)

SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang Penanggung jawab
10 pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas,
11 bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak
lanjutnya

12
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya

13
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP,
hasil monitoring dan tindak lanjut
14 SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas

15
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
16 SK tentang indikator mutu layanan klinis
17 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
18 keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
19
tugas, program kerja tim.
20 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
 C

21
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
22 TOTAL SK KEPALA PUSKESMAS
 D
1
2
3
4
5 BAB/EP
6 9.1.1.1

7 9.1.1.5

8 9.1.1.6

9 9.1.1.7

10 9.1.2.1

11 9.1.2.2

12 9.1.2.3

13 9.1.2.4

14 9.1.2.5

15 9.1.2.6

16 9.3.1.1
17 9.3.1.2

18 9.4.1.1

19 9.4.1.2

20 9.4.2.7
 D

21 9.4.4.1

22 15
 Kumpulan SPO Bab 9
No

2
3
 Kumpulan SPO Bab 9
JENIS SPO
SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki,
kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
SOP layanan klinis di Puskesmas
TOTAL SPO
 BAB

9.2.1.1

9.2.2.4
9.2.2.5
3
No

2
3
4
5

10

11
12

13

14

15

16

17
18

19
20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab 9

Jenis Dokumen Lain

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
TOTAL DOKUMEN
Bab/EP

9.1.1.2

9.1.1.3
9.1.1.4
9.1.1.5
9.1.1.6

9.1.3.1

9.1.3.3

9.2.1.2

9.2.1.4

9.2.1.5

9.2.1.6
9.2.1.7

9.3.1.3

9.3.1.4

9.3.2.1

9.3.2.2

9.3.2.3
9.3.3.1

9.3.3.2
9.4.1.3

9.4.1.4

9.4.2.1

9.4.2.2

9.4.2.3
9.4.2.4

9.4.2.5

9.4.2.6

9.4.3.1

9.4.3.2

9.4.3.3

9.4.3.4

9.4.4.2

9.4.4.3

9.4.4.4

34
 Klasifikasi diagnosis

No Jenis Dokumen
1 Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
2 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP
3 layanan klinis

Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman

4 pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP

TOTAL DOKUMEN
Bab/EP

9.1.2.1

4
 Kerangka Acuan Bab 9

No Jenis Kerangka Acuan

1 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti

Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

2 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

5
TOTAL DOKUMEN
Bab/EP

9.1.3.2