Sp2tp September 2019 (Print 1-1)

UPT.
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
UPT PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

KODE PUSKESMAS : 22 02 002
KECAMATAN : SUNGAI TABUK
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016
TOMBOL KEMBALI
SKESMAS SUNGAI TABUK 2
LEMBAR PENGISIAN DATA SP2TP
Untuk mengubah data bulan dan tahun laporan, kepala puskesmas, pengelola program
dan yang lainnya, cukup masukkan data di sini.
MASUKKAN DATA BARU
Nama Puskesmas (1) (Dg Huruf Besar) UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Nama Puskesmas (2) (Dg Huruf Besar) UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
Kode Puskesmas 22 02 002
Nama Kecamatan (1) (Dg Huruf Besar) SUNGAI TABUK
Puskesmas Pembantu yg ada 1 Buah Yang Lapor 1 Buah
Kabupaten (Dg Huruf Besar) BANJAR Prop. KALIMANTAN SELATAN

Laporan Bulan FEBRUARI Tahun 2016
Tempat dan tanggal pengisian SP2TP 27
Tempat/Lokasi Pengisian Untuk Tanggal Lok Baintan Lok Baintan, 27 Februa
Nama Puskesmas (Tulis dg huruf kecil) UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 BULAN : FEBRUAR
Kecamatan (Tulis dg huruf kecil) Sungai Tabuk 27 Februari 2016.
Jabatan Kepala Puskesmas Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Nama Kepala Puskesmas H. Yusdie Shopiani,SKM
NIP 19680226 198902 1 003
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar IKHWANSYAH, M.Kes NIP. 19670817 198812
Kepala Gudang Farmasi Kab. Banjar Arief Rachman,S.Si.,Apt,M.M.Kes NIP. 19810501 200501
BULAN FEBRUARI
Ke
KeAtas
Atas Isi
IsiYang
YangLain
Lain Ceklist
Ceklist TAHUN 2016
JANUARI I (Satu)
FEBRUARI I (Satu)
MARET I (Satu)
APRIL II (Dua)
MEI II (Dua)
JUNI II (Dua)
JULI III (Tiga)
AGUSTUS III (Tiga)
SEPTEMBERIII (Tiga)
OKTOBER IV (Empat)
NOPEMBERIV (Empat)
DESEMBER IV (Empat)
Alamat
jl. Pantai sari RT 03 Desa Lok Baintan Kecamatan Sungai
Lok Baintan, 27 Februari 2016.
BULAN : FEBRUARI 2016

27 Februari 2016.
NIP. 19670817 198812 1 002

NIP. 19810501 200501 1 012
Data ini jangan diubah, akan terisi

FEBRUARI otomatis
2016
PENGELOLA PROGRAM
Pengeloa Program Nama
SP2TP H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns

Promosi Kesehatan Dewi Yuliani,S.ST
Peran Serta Masyarakat Dewi Yuliani,S.ST
Kesehatan Lingkungan Ika Aristya, AM.d
Kesehatan Ibu Rohana, S.ST, M.Kes
Kesehatan Anak Hj. Arfah
Keluarga Berencana Hj. Arfah
Kesehatan Gizi Hj. Nita Khairiani, AM.d
Penanggungjawab KIA Rohana, S.ST, M.Kes
Penanggungjawab P2M Norhayati
Surveilans Haris Padilah, AM.k
Pengelola Imunisasi Siti Naimah, S.Kep.Ns
Kusta Norhayati
TB Paru Ansor, S.Kep
Malaria Dewi Yuliani,S.ST
ISPA Siti Naimah, S.Kep.Ns
Diare Normas
Filaria Haris Padilah, AM.k
Rabbies Haris Padilah, AM.k
DBD Haris Padilah, AM.k
Kesehatan Haji dr. Saskia Justicia
Balai Pengobatan dr. Saskia Justicia
Apotek Laily
Laboratorium Hery Aulia Rahman, AMd, Ak
Pengelola UKS Hj. Rohani, AM.d
Olah Raga Ansor, S.Kep
Koordinator Perkesmas H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns
UKK
Pengelola Program UKGM Anisah
Kesehatan Jiwa dr. Saskia Justicia
Kesehatan Mata dr. Saskia Justicia
Pengelola Usila Henny Lidya Indra Lestari, AMd.Keb
Pengelola Kesehatan Remaja Sudariah, AMd. Keb
Pengobatan Tradisional Dewi Yuliani,S.ST
Bendahara Penyetor Herlina Sucianingsih, AM.d
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Anisah
Pengelola BOK Dewi Yuliani,S.ST
Pengelola PTM Ansor, S.Kep
Pengelola Kesehatan Kerja Haris Padilah, AM.k
Pengelola Kesehatan Olah Raga Ansor, S.Kep
Pengelola CRVS Henny Lidya Indra Lestari, AMd.Keb
Pengelola P2 IMS
Pengelola SIK H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns
Ke
KeAtas
Atas Balik Isi
Balik IsiYang
YangLain
Lain
SEMUA FORMAT DIBAWAH INI JANGAN DIUBAH, SEMU

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.
Koordinator SP2TP Pengelola Promosi Kesehatan
UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns Dewi Yuliani,S.ST

19760423 199503 1 001 19870726 201001 2 016

Pengelola KIA Pengelola Program Anak
Rohana, S.ST, M.Kes Hj. Arfah

19750527 200604 2 003 19690304 198903 2 012

Penanggungjawab KIA-Gizi Penanggungjawab P2M
Rohana, S.ST, M.Kes Norhayati

19750527 200604 2 003 19680302 199003 2 005

Pengelola Program P2 Kusta Pengelola P2 TB Paru
Norhayati Ansor, S.Kep

19680302 199003 2 005 0

Pengelola P2 Diare Pengelola P2 Filaria
Normas Haris Padilah, AM.k

19680803 199002 2 001 19810828 200501 1 009

Pengelola Kesehatan Haji Penanggungjawab BP
dr. Saskia Justicia dr. Saskia Justicia

19871203 201407 2 001 19871203 201407 2 001

Pengelola UKS Pengelola Kesehatan Olah Raga
Hj. Rohani, AM.d Ansor, S.Kep

19760105 200604 2 021 0

Koordinator Kesehatan Gigi Pengelola Kesehatan Jiwa
Anisah dr. Saskia Justicia

19620713 198603 2 013 19871203 201407 2 001

Pengelola Kesehatan Remaja Pengelola Batra
Sudariah, AMd. Keb Dewi Yuliani,S.ST

19680503 198902 2 001 19870726 201001 2 016

Pengelola PTM Kepala UPT. Pus
UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Ansor, S.Kep
0
Isi
IsiDesa
Desa
RAM
NIP
19760423 199503 1 001

19870726 201001 2 016
19870726 201001 2 016
19870516 200903 2 010
19750527 200604 2 003
19690304 198903 2 012
19690304 198903 2 012
19681231 199203 2 035
19750527 200604 2 003
19680302 199003 2 005
19810828 200501 1 009
19680302 199003 2 005
19870726 201001 2 016
19680803 199002 2 001

19810828 200501 1 009
19810828 200501 1 009
19810828 200501 1 009
19871203 201407 2 001
19871203 201407 2 001
19770925 201406 2 003
19760105 200604 2 021
19760423 199503 1 001
19620713 198603 2 013

19871203 201407 2 001
19871203 201407 2 001
19770426 200701 2 012
19680503 198902 2 001
19870726 201001 2 016
19870512 201001 2 015
19620713 198603 2 013
19870726 201001 2 016
19810828 200501 1 009
19770426 200701 2 012
19760423 199503 1 001
si
siYang
YangLain
Lain
NI JANGAN DIUBAH, SEMUA AKAN TERISI OTOMATIS

Petugas Peran Serta Masyarakat Petugas Kesehatan Lingkungan
UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 UPT. Pusk
Dewi Yuliani,S.ST Ika Aristya, AM.d

19870726 201001 2 016 19870516 200903 2 010

Pengelola KB Pengelola Gizi
Hj. Arfah Hj. Nita Khairiani, AM.d Henny Lidya

19690304 198903 2 012 19681231 199203 2 035

Petugas Surveilans Pengelola Imunisasi
Haris Padilah, AM.k Siti Naimah, S.Kep.Ns

19810828 200501 1 009 0

Pengelola P2 Malaria Pengelola P2 ISPA
Dewi Yuliani,S.ST Siti Naimah, S.Kep.Ns

19870726 201001 2 016 0

Pengelola P2 Rabbies Pengelola P2 DBD
Haris Padilah, AM.k Haris Padilah, AM.k

19810828 200501 1 009 19810828 200501 1 009

Petugas Apotek Petugas Laboratorium
Laily Hery Aulia Rahman, AMd, Ak

19770925 201406 2 003 0

Koordinator Perkesmas Pengelola Program UKK
H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns 0

19760423 199503 1 001 0

Pengelola Kesehatan Mata Pengelola Usila
dr. Saskia Justicia Henny Lidya Indra Lestari, AMd.Keb

19871203 201407 2 001 19770426 200701 2 012

Bendahara Penyetor Koordinator Pusling
Herlina Sucianingsih, AM.d Anisah

19870512 201001 2 015 19620713 198603 2 013
Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola SIK
Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns

19680226 198902 1 003 19760423 199503 1 001
Isi
IsiDesa
Desa
Pengelola Kesehatan Olahraga
Ansor, S.Kep
0

Pengelola CRVS
Henny Lidya Indra Lestari, AMd.Keb

19770426 200701 2 012

Pengelola P2 IMS
0
0
NAMA DESA (CUKUP ISI DI SINI)
DISINGKAT PANJANG
No. Nama Desa No. Nama Desa
1. LB 1. Lok Baintan Nama-nama desa cukup di
2. PA 2. Paku Alam Nama-nama desa cukup d
.(lembar kerja) yang lai
3. LBD 3. Lok Baintan Dalam .(lembar kerja) yang la
Jangan menghapus baris
4. SPL 4. Sungai Pinang Lama Jangan menghapus bari
sudah di-link (terhubung
5. SPB 5. Sungai Pinang Baru sudah di-link (terhubun
kurang dari 22, sebab aka
6. PMTN 6. Pembantanan kurang dari 22, sebab ak
yang ada. Biarkan Bari
7. 7. yang ada. Biarkan Bar
.desanya
8. 8. .desanya
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
Selesai
Selesai
JANUAI (Satu)
FEBRUI (Satu)
MAREI (Satu)
APRILII (Dua)
MEI II (Dua)
JUNI II (Dua)
JULI III (Tiga)
AGUSIII (Tiga)
SEPT III (Tiga)
OKTOIV (Empat)
NOPEIV (Empat)
DESEIV (Empat)
Isi
IsiIsi
Pengelola
IsiDesa
Pengelola
Desa
SI DI SINI)
Nama-nama desa cukup diisikan di sini. Worksheet

Nama-nama desa cukup diisikan di sini. Worksheet
.(lembar kerja) yang lain akan otomatis terisi
.(lembar kerja) yang lain akan otomatis terisi
Jangan menghapus baris di worksheet lain yang
Jangan menghapus baris di worksheet lain yang
sudah di-link (terhubung) apabila jumlah desa
sudah di-link (terhubung) apabila jumlah desa
kurang dari 22, sebab akan merusak seluruh link
kurang dari 22, sebab akan merusak seluruh link
yang ada. Biarkan Baris/row yang tidak ada
yang ada. Biarkan Baris/row yang tidak ada
.desanya kosong
.desanya kosong
CEKLIST Penting:
Sebelum m
LAPORAN BULANAN / SP2TP UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 Pengelola,
BULAN : #NAME?
Keterangan
No. Jenis Laporan Pengelola Tidak
Ada
Ada
1. Daftar Checklist H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns √
2. Daftar Isi H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns √
SP2TP
3. 1. LB1 (Laporan Kasus Penyakit) Herlina Sucianingsih, AM.d √
4. 2. LB2 (Laporan LPLPO / Obat) Laily √
5. 3. LB3 (Gizi, KIA, Lansia dan P2) Rohana, S.ST, M.Kes √
6. 4. LB4 (Yankesdas, Kesling & Laboratorium) Ika Aristya,AM.d √
MUATAN LOKAL
I. LAPORAN P2PL
- KESLING
7. 1. Laporan Bulanan Kegiatan Klinik Sanitasi (Per Desa) Ika Aristya,AM.d √
8. 2. LPP Kesehatan Lingkungan Ika Aristya,AM.d √
Cara:
7. 3. Laporan STBM Ika Aristya,AM.d √ Untuk Men
9. 4. Laporan Tempat Pengelolaan Makanan Menurut Status Higine Ika Aristya,AM.d √
- P2
10. 1. Surveilens Terpadu Berbasis Puskesmas Haris Padilah, AM.k √
11. 2. Format C 1 Laporan Kasus Campak Haris Padilah, AM.k √
12. 3. Laporan Imunisasi Rutin Bayi Puskesmas Siti Naimah, S.Kep.Ns √
13. 4. Laporan Imunisasi TT Ibu Hamil & WUS Puskesmas Siti Naimah, S.Kep.Ns √
14. 5. Laporan IMS H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns √
15. 6. Laporan TB Paru Haris Padilah, AM.k √
16. 7. Laporan Malaria Dewi Yuliani, S.ST √
17. 8. Laporan Stock ACT Dewi Yuliani, S.ST √
18. 9. Laporan Obat-Obatan Malaria Dewi Yuliani, S.ST √
19. 10. Laporan Stock dan Pemakaian Logistik Malaria Dewi Yuliani, S.ST √
20. 11. Laporan Bulanan Penderita Rabies Haris Padilah, AM.k √
21. 12. Laporan Penderita DBD Haris Padilah, AM.k √
22. 13. Laporan Penyakit Tidak Menular Ansor, S.Kep √
23. 14. Laporan Posbindu Ansor, S.Kep √
II. LAPORAN KESGA
1. LAPORAN GIZI
24. 1). Laporan Gizi Buruk Hj. Nita Khairiani, AM.d √
25. 2). Catatan Harian Pojok Gizi (Pozi) Hj. Nita Khairiani, AM.d √
26. 3). Identitas Balita BGM Hj. Nita Khairiani, AM.d √
27. 4). Laporan Bayi BBLR Hj. Nita Khairiani, AM.d √
2. LAPORAN KESEHATAN USILA
28. 1). Laporan Kesehatan Remaja Sudariah, AMd.Keb √
29. 2). Laporan PKPR Sudariah, AMd.Keb √
30. 3). Laporan Kematian Remaja Sudariah, AMd.Keb √
3. LAPORAN KESEHATAN IBU & KB
31. 1). Laporan ANC Rohana, S.ST, M.Kes √
32. 2). Laporan ANC TERPADU Rohana, S.ST, M.Kes √
33. 3). Laporan Persalinan dan Nifas Rohana, S.ST, M.Kes √
34. 4). Laporan Kematian Ibu dan Bayi Norhayati, Amd.Keb √
35. 5). Laporan KB Hj. Arfah √
36. 6). Laporan Usia Ibu Bersalin Rohana, S.ST, M.Kes √
37. 7). Laporan Kematian Bayi,Anak &Remaja Sudariah, AMd.Keb √
CEKLIST Penting:
Sebelum m
LAPORAN BULANAN / SP2TP UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 Pengelola,
BULAN : #NAME?
Keterangan
No. Jenis Laporan Pengelola Tidak
Ada
Ada
4. LAPORAN KESEHATAN ANAK
38. 1). Laporan Kesehatan Anak (F1) Hj. Arfah √
39. 2). Lapaporan Kesehatan Anak (F2) Hj. Arfah √
40. 3). Laporan Kesehatan Bayi Hj. Arfah √
4). Laporan Kematian Bayi Hj. Arfah √
III LAPORAN YANKES
1. LAPORAN YANKESDAS
42. 1 Laporan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Anisah √
43. 2 Sepuluh Penyakit Terbanyak Herlina Sucianingsih, AM.d √
44. 3 Data Pengobatan Tradisional Ayu Sholehah, S.SiT √
2. LAPORAN SEKSI PMK
45. 1 Laporan Perkesmas (PHN) (R1 & R2) Ansor, S.Kep √
46. 2 Laporan Kesehatan Kerja & Olahraga Ansor, S.Kep √
47. 3 Laporan Kesehatan Jiwa dr. Saskia Justicia √
IV. PROMKES
48. 1 Laporan PHBS Rumah Tangga & Sekolah Ayu Sholehah, S.SiT √
49. 2 Laporan Kematian (form 5 CRVS) Henny Lidya Indra Lestari,AM.d √
V. SEKRETARIS / TATA USAHA
50. 1. Laporan Penghasilan Puskesmas Herlina Sucianingsih, AM.d √
51. 2 Absensi Pegawai Suhrawati √
VI. LAPORAN TRIWULAN ( Dilaporkan Bulan Maret/ Juni/ September/ Desember)
52. 1. Laporan UKGM di Puskesmas Hj. Rohani, AM.d √
53. 2. Laporan Akses Air Minum Berkualitas (layak) Ika Aristya,AM.d √
54. 3. Laporan Kualitas Air Ika Aristya,AM.d √
55. 4. Laporan Nominatif H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns √
56. 5. Laporan Triwulan Format Bantu SP2TP H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns √
VII. LAPORAN SEMESTER ( dilaporkan Periode Juni / Desember)
57. 1. Laporan UKS / Penjaringan Ayu Sholehah, S.SiT √
58. 2. Laporan SDM KIA Rohana, S.ST, M.Kes √
59. 3. Laporan Semester Komdat Promkes Ayu Sholehah, S.SiT √
60. 4. Daftar Urut Kepangkatan H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns √
61. 5. Laporan Semester Format Bantu SP2TP H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns √
VIII. LAPORAN TAHUNAN (Dilaporkan Bulan Desember)
62. 1. Laporan Persentase Rumah Sehat Ika Aristya,AM.d √
63. 2. Laporan Akses Sanitasi yang Layak Ika Aristya,AM.d √
64. 3. Laporan TTU yang Memenuhi Syarat Kesehatan Ika Aristya,AM.d √
65. 4. Laporan Pengelolaan Makanan Dibina dan Diuji Petik Ika Aristya,AM.d √

Mengetahui :
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Sungai Tabuk
H. Yusdie Shopiani,SKM
19680226 198902 1 003
DAFTAR ISI
LAPORAN BULANAN / SP2TP UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Halaman
Daftar Checklist
Daftar Isi
A. SP2TP
1. LB1
2. LB2
3. LB3
4. LB4
B LAPORAN P2PL
1). Kesehatan Lingkungan
1. Laporan Bulanan Kegiatan Klinik Sanitasi (Per Desa)
2. LPP Kesehatan Lingkungan
3. Laporan STBM
4. Laporan Tempat Pengelolaan Makanan Status Higi
2). P2
1. Surveilens Terpadu Berbasis Puskesmas
2. Format C 1 Laporan Kasus Campak
3. Laporan Imunisasi Rutin Bayi Puskesmas
4. Laporan Imunisasi TT Ibu Hamil & WUS Puskesmas
5. Laporan IMS
6. Laporan TB Paru
7. Laporan Malaria
8. Laporan Stock ACT
9. Laporan Obat-Obatan Malaria
10. Laporan Stock dan Pemakaian Logistik Malaria
11. Laporan Bulanan Penderita Rabies
12. Laporan Penderita DBD
13. LaporanPenyakit Tidak Menular
14. Laporan Posbindu
C LAPORAN KESGA
1). Laporan Gizi
1). Laporan Gizi Buruk
2). Catatan Harian Pojok Gizi (Pozi)
3). Identitas Balita BGM
4). Laporan BBLR
2). Laporan Kesehatan Usila
1). Laporan Kesehatan Remaja
2). Laporan PKPR
3). Laporan Kematian Remaja
3). Laporan Kesehatan Ibu dan Keluarga Berencana
1). Laporan ANC
2). Laporan ANC Terpadu
3). Laporan Persalinan dan Nifas
4). Laporan Kematian Ibu dan Bayi
5). Laporan KB
6). Laporan Usia Ibu Bursalin
7). Laporan Kematian Bayi, Anak & Remaja
4). Laporan Kesehatan Anak
1). Laporan Kesehatan Anak (F1)
2). Laporan Kesehatan Anak (F2)
3). Laporan Kesehatan Bayi
4). Laporan Kematian Bayi
E. LAPORAN YANKESDAS
1. Laporan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
2. Sepuluh Penyakit Terbanyak
3. Data Pengobatan Tradisional
F. LAPORAN SEKSI PMK
1 Laporan Perkesmas (R1 & R2)
2 Laporan Kesehatan Kerja & Olahraga
3 Laporan Kesehatan Jiwa
G. LAPORAN PROMOSI KESEHATAN
1. Laporan PHBS Rumah Tangga & Sekolah
2 Laporan Kematian (Form 5 CRVS)
H. SEKRETARIS / TATA USAHA
1. Laporan Penghasilan Puskesmas
2. Absensi Pegawai
I. LAPORAN TRIWULANAN
1. Laporan UKGM di Puskesmas
2. Laporan Akses Air Minum berkualitas (layak)
3. Laporan Kualitas Air
4. Laporan Nominatif
5. Laporan Triwulan Format Bantu SP2TP
J LAPORAN SEMESTER
1. Laporan UKS / Penjaringan
2. Laporan SDM KIA
3. Laporan Semester Komdat Promkes
4. Daftar Urut Kepangkatan
5. Laporan Semester Format Bantu SP2TP
K LAPORAN TAHUNAN
1. Laporan Persentase Rumah Sehat
2. Laporan Akses Sanitasi yang layak
3. Laporan TTU yang memenuhi Syarat kesehatan
4. Laporan Pengelolaan Makanan dibina dan Diuji Petik
Armuni Skep:
1. Halaman Wajib diisi untuk mempermudah mencari jenis laporan
2. Penyusunan laporan harus disesuaikan dengan urutan daftar isi
Kode Puskesmas : 22 02 002 LB 1
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 Armuni Skep:
Puskesmas Pembantu yg ada Armuni Skep: : 1 yang lapor 1 BULAN #NAME? Isikan sesuai kunjungan kasus pasien, untuk sel/ jenis penyakit yang tidak ada
Kabupaten cell D,E,F,G jangan diubah : BANJAR TAHUN #NAME? kasusnya bisa di hidden sebelum diprint untuk menghemat kertas dan
silahkan isi mulai cell H11 memprint yang ada kasusnya saja.
Propinsi dst. : KALIMANTAN SELATAN
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN
JUMLAH 0-7 HR 8-28 HR 29 - < 1 TH 1-4 TH 5 - < 6 TH 6 - 9 TH 10-19TH 20 - 44 TH 45 - 59 TH >60 TH
KODE TO
DX
NAMA PENYAKIT Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
TAL
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
A00 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A01 Demam Typhoid dan Paratyphoid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A01.T Suspek Typhoid 5 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A02 Infeksi Salmonella Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A03 Disentri / Shigellosis 8 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1
A04 Infekasi Usus Dari Bakteri Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A05 Keracunan Makanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A06 Amubiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A07 Penyakit Saluran Cerna Krn Protozoa Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A08 Infeksi Penyakit Usus Yg Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diare Dan Gastroenteritis Yg Kurang Jelas
A09
Batasannya 33 20 2 11 1 13 2 4 1 2 1 2 3 4
A15 TB Paru, Bta (+) 30 25 4 26 4
A16 TB Paru,Bta (-) 9 7 2 1 3 3
A16.T Suspek TBC 11 5 6 2 1 2 3 1 2
A17.0 Tuberkulosis Selaput Otak Dan Susunan
+ Saraf Pusat
A18 TBC Extrapulmoner
A18.0 Tuberkulosis Tulang Dan Sendi
A18.1
Tuberkulosis Saluran Kencing Dan Alat
Kelamin
A18.2 Tuberkulosis Kelenjar Lymphe
Tuberkulosis Usus, Selaput Perut dan
A18.3
Kelenjar Mesentrium
A19 Tuberkulosis Miliar
A22 Antraks
A23 Bruselosis
A25 PES
A30 Kusta I/T (PB)
A30A Kusta B/L (MB)
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetanus
A36 Difteria
A37 Batuk Rejan
A39
Radang Tenggorok ( Karena ) Streptokok
Skarlatina dan Erisipelos Infeksi Meningokok
A41 Septikemia Lainnya
A50 Siphilis Bawaan
A51 Penyakit Spirochaeta Karena Siphilis
A53 Siphilis
A54 Infeksi Gonokokkus
A55 Infeksi Non Gonokokkus
A56 Penyakit Kelamin Lainnya
A58 Inguinal Granuloma
A60 Infeksi Genital Oleh Virus Herpes Simplex
A64 Penyakit Menular Sex Tdk Spesifik
A69 Infeksi Spirochaeta Lainnya
A71 Trachoma
A74 Filariasis
A79 Penyakit Riketsia Lain
A80 Poliomyelitis Acut
A82 Rabies / Lyssa
A85.2 Radang Otak ( Karena Virus Serangga )
A86 Enchepalitis Oleh Virus
A87 Meningitis Oleh Virus
A90 Demam Dengue / Suspect
A91 D.H.F (D.B.D)
A92.0 Demam Chikungunya
A95 Demam Kuning
B00 Herpes Simplex 1 1 1
B01 Cacar Air 2 1 1 1 1
B02 Herpes Zoster
B05 Campak
B06 Rubela
B15 Hepatitis Akut A
B16 Hepatitis Akut B
B17 Hepatitis Akut oleh Virus Yang Lainnya
B18 Hepatitis Kronik
B24 HIV / AIDS
B26 Gondong
B30 Konjungtivitis Karena Virus
B33 Penyakit Karena Virus Lain
B36 Penyakit Kulit Karena Jamur 18 5 1 12 1 1 1 3 1 3 8
B37 Kandidiasis 1 1 1
B50 Malaria Tropika (P.Falsifarum)
B51 Malaria Oleh P. Vivax
B52 Malarai Oleh P.Malariae
B53 Malaria Dengan Pemeriksaan Lab
B53.0 malaria Ovale
B53.
Malaria Mix
M
B54 Malaria Klinis (Tanpa Pemrk LAB)
B55 Leishmaniasis
B56 Tripanosomiasis
B60 Penyakit Tular Serangga lain
B65 Shistoshomiasis
B67 Ekinokokosia
B68 Taeniasis
B74 Filariasis
B76 Ankilostomiasis Dan Nekatoriasis
B81 Peny. Kecacingan 6 2 4 1 1 1 3
B86 Scabies 1 1 1
B90 Akibat Kemudian Tuberkulosis 1 1 1
B91 Akibat Kemudian Poliomyelitis
B92 Akibat Kemudian Kusta
B94.0 Akibat Kemudian Trachoma
B94.1 Akibat Kemudian Radang Otak Karena Virus
B94.9 Akibat Kemudian Penyakit
C06 Neoplasma Ganas Rongga Mulut
C13 Neoplasma Ganas Kerongkongan
C16 neoplasma Ganas Lambung
C17 Neoplasma Ganas Usus Halus Termasuk
Usus Dua Belas Jari
C18 Neoplasma Ganas Usus Besar
Neoplasma Ganas Usus Lurus dan
C19
Hubungan Usus Dengan Sigmoid
C22 Neoplasma Ganas Hati Primer
C25 Neoplasma Ganas Kelenjar Ludah Perut
C26 Neoplasma Ganas Lain Pada Alat

Pencernaan Dan Selaput Perut (Peritonium)
C33 Neoplasma Ganas Batang Tenggorok
C34 Cabang Tenggorok dan Paru-paru
C34.0
Neoplasma Ganas Pangkal Tenggorok
C39 Neoplasma Ganas Lain Pada Susunan
Pernafasan Dan Organ Rongga Dada
Neoplasma Ganas Tulang dan Tulang
C41
Rawan
C43 Neoplasma Ganas Kulit
C44 Neoplasma Ganas Lain Pada Kulit
C49 Neoplasma Ganas Lain Yang Berhubungan
Dg Kulit Dan Jaringan Lunak
C50 Neoplasma Ganas Payudara
C53 Neoplasma Ganas Leher Rahim/ Kanker
Servik
C56 Neoplasma Ganas Indung Telur/ Kanker
Ovarium
Neoplasma Ganas Lain Pada Alat
C57
Kewanitaan
C61 Neoplasma Ganas Prostat
C62 Neoplasma Ganas Buah Pelir
C67 Neoplasma Ganas Kandung Kencing
Neoplasma Ganas Lain Ginjal Dan Alat
C68
Kencing Lain
C71 Neoplasma Ganas Otak
Neoplasma Ganas Pd Syaraf Spinal,Syaraf
C72
Kranial,dan SSP
C81 Penyakit Hodgkin
C95 Leukemia
C96 Neoplama Ganas Lain Pada Kelenjar Getah
Bening & Jaringan Pembuat Darah
D01 Karsinoma Insitu Alat Pencernaan
D02 Karsinoma Insitu Susunan Pernafasan
D04 karsinoma Insitu Kulit
D05 Karsinoma Insitu Payudara
D09 Karsinoma Insitu Lain & Tanpa Penjelasan
D23 Neoplasma Jinak Kulit
D24 Neoplasma Jinak Payudara
D26 Neoplasma Jinak Rahim
D27 Neoplasma Jinak Indung Telur
Neoplasma Jinak Ginjal Dan Alat Kencing
D30
Lain
D33 Neoplasma Jinak Otak Dan SSP
D35 Neoplasma Jinak Kelenjar Endokrin
D36 Neoplasma Jinak Lain
Neoplasma Dg Gejala Tak Pasti Pada
D38 Susunan Pernafasan Dan Alat Dlm Rongga
Dada
D53 Anemi Kekurangan Nutrisi 1 1 1
D64 Anemi Yang Lain
E01 Penyakit Gondok Kekurangan Yodium
E07 Penyakit Kelenjar Gondok Lain
E10 DM (IDDM)
E11 DM (NIDDM) 15 5 10 4 7 1
E13 Penyakit Kencing Manis
Penyakit Endrokrin Dan Penyakit Metabolik
E34
Kekebalan Lain
E40 Kwashiorkor
E41 Marasmus Gizi
E42 Marasmus Kwashiorkor
E44 Kekurangan Energi Protein Berat-Ringan
E46 Kekurangan Energi Protein lain
E50 Kekurangan Vitamin A
E56 Kekurangan Vitamin Lain
E66 Kegemukan
E78 Gangguan Metabolisme Liqit 2 1 1 1 1
F03 Dementia Tdk Spesifik
Gangguan Kepribadian Dan Tingkah Laku
F07 Akibat Penyakit,Kerusakan Dan Tdk
Berfungsinya Otak
F07.0 Gangguan Kepribadian Organik
F10 Gangguan Mental Dan Tingkah Laku Akibat

Alkohol
Gangguan Mental Dan Tingkah Laku Akibat
F19
Obat ( Tanpa Ketergantungan)
Gangguan Mental Dan Tingkah Laku Akibat
F19.2 Ketergantungan Obat / Syndrom
Ketergantungan
F20 Schisofrenik
F23 Psikosa Lain
F25 Schisoafektif 4 2 2 2 2
F28 Gangguan Psikotik Non Organik
F31 Ganggguan Afektif Bipolar
F32 Episode Depresif
F48 Gangguan Neurotik
F50 Gangguan Gizi Disebabkan Faktor Mental
F54 Gangguan Psikis Yang Berhubungan
Dengan Penyakit Lain
F65 Deviasi Sexual
F79 Retardasi Mental
F80 Gangguan Perkembangan Bicara Dan
Bahasa
F82 Gangguan Perkembangan Fungsi Motorik
F84 Kelainan Sindroma Khusus ( Pada Anak )
F93 Psikosa Pada Anak
F98 Ganguan Kesh.Jiwa Bermula Pd Bayi
F99 Penyakit Jiwa Lainnya
G00 Meningitis Disebabkan Oleh Bakteri
G04
Enchepalitis,Myelitis Dan Enchepalomyelitis
G20 Penyakit Parkinson 2 1 1 1 1
G32 Paralisis Agitans
G35 Sklerosis Multipel
G40 Epilepsi 4 2 2 2 2
G41 Status Epilepsi
G43 Migren 12 4 8 1 3 8
G44 Sindrom Nyeri Kepala Yang Lain
G47 Gangguan Tidur 9 2 3 4 2 3 4
G51 Gangguan Syaraf Wajah
G64 Gangguan Susunan Syaraf Perifer Lainnya
G80 Serebral Palsy
G81 Hemiplegi
G82 Paraplegi dan Tetraplegi
G83 Sindrom Paralitik lainnya
G90 Penyakit Susunan Syaraf Turunan Dan
Terdapat Pada Keluarga
G99 Penyakit & Kel.Susunan Syaraf Lain
H00 Hordeolum Dan Kalasion
H01 Radang Mata Yang Lain
H04 Gangguan Kelenjar Air Mata
H10 Konjungtivitis 18 4 1 11 3 2 2 2 1 3 1 1 3 1
H11 Kelainan Konjungtiva Yang Lain
H11.P PTYRIGIUM
H11.X XEROPHTALMIA
H16 Keratitis
H17 Kelainan Kornea
H21.0 Hiphema
H25 Katarak Senilis
H26 Katarak Yang Lain
H27 Kelainan Lensa Yang Lain
H35 Kelainan Retina Yang Lain
H40 Glaukoma 1 1 1
H49 Strabisbus Paralitik
H50 Juling Dan kelainan mata
H52 Kelainan Refraksi dan Akomodasi
H54 Kebuataan Dan Penglihatan Kurang
H55
Nystagmus dan Gerakan Mata Yang Tidak
Normal
H57 Penyakit Mata Lainnya 1 1 1
H57.C CORPUS ALIENUM
H57.T TRAUMA MATA
H60 Infeksi Telinga Luar 1 1 1
H66 Infeksi Telinga Tengah 9 2 5 2 1 1 1 1 2 2 1
H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
H72 Perforasi Gendang Telinga
H81 Gangguan Fungsi Vestibulum
H90 Tuli Konduktif Dan Sensorik
H93 Penyakit Telinga Lainnya 5 1 4 1 1 1 2
I00 Demam Rematik Akut
I09 Penyakit Jantung Rematik Menahun
I10 Penyakit Darah Tinggi Primer 188 8 58 12 10 8 11 8 19 18 4 45 29
I11 Penyakit Jantung Hipertensi
I15 Penyakit Tekanan Darah Tinggi Sekunder
I20 Angina Pektoris
I21 Infark Miokardium Akut
I25 Penyakit Jantung Iskemik Kronik
I26 Embolisme Paru - Paru
I28 Penyakit Pada Peredaran Darah Paru
I49 Kelainan Irama Jantung
I50 Gagal Jantung 4 2 2 1 2
I52 Penyakit Jantung Lain
I60 Perdaraan Subarachnoid
I61 Perdaraan Intracerebral
I63 Infark Otak
I64 Stroke
I66 Arteriosklerosis Otak
I67 Penyakit Cerebrovaskuler Lainnya
Gangguan Cerebrovaskuler Yang
I68
Berhubungan Dg Penyakit Lain
I70 Atherosklerosis
I74 Emboli Dan Thrombosis Arteri
I77 Penyakit Lain Pada Arteri dan Arteriol
I79
Gangguan Arteri,Arteriol dan Kapiler
Berhubungan Dg Penyakit Lain
I80 Flebitis; Trombophlebitis
I81 Trombosis Vena Portal
I83 Varises Tungkai
I84 Wasir 12 1 3 1 7 1 2 1 7 1
I87 Penyakit Lain Dari Susunan Peredaran
Darah
J00 Common Cold 55 15 11 17 12 2 3 5 4 5 3 1 1 1 1 1 1 1 3 2 2 2 3 4 1 1 2 1 2
J01 Sinusitis
J02 Pharingitis 4 3 1 1 1 1 1
J03 Tonsilitis 6 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 6 5 3 3
J04 Laringitis dan Trakeitis akut
J06 Infeksi Akut Sal Pernafasan Atas 182 11 2 6 15 5 22 4 5 1 10 4 15 2 5 5 4 8 14 2 25 11 1
J10 Influensa
J10S Suspect Flu Burung
J11 Influensa 55 3 1 4 1 4 3 3 2 5 2 1 1 3 2 1 2 1 2 6 2 2 1 1
J16 Pneumonia Akibat Infeksi Organisme 4 1 3 2 1 1
J20 Bronkhitis Akut
J21 Bronkiolitis Akut
J22 Infeksi Akut Sal Pernafasan Bawah
J30 Rhinitis Vasomotor Dan Alergi
Rhinitis, Nasofaringitis Dan Faringitis
J31
Menahun
J33 Sekat Hidung Bengkak Dan Polip Hidung
J35 Penyakit Tonsil Dan Adenoid Menahun
J37 Laringitis Dan Laringotrakeitis Kronik
J39 Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan Atas
Bronchitis Tanpa Keterangan Akut Atau
J40
Kronik
J43 Emphisema
J44 Penyakit Paru Obstruktif Menahun Lain 7 7 1 6
J45 Asma 17 3 4 2 8 1 2
J46 Status Asmatikus
J47 Bronkiektasis
J80 SARS
J81 Odem Paru
J90 Efusi Pleura
J93 Pneumothorak
J98 Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan
K00.1 Kelebihan Gigi
K00.4 Enamel Hipoplasia
K01.1 Gigi Impaksi
K02 Karies Gigi
K03.3 Dental Granuloma
K03.6 Calculus, Plak
K03.8 Dentin Sensitif
K04.0 Pulpitis 14 4 1 2 7 1 1 2 1 1 5 1 2
K04.1 Nekrosis Pulpa
K04.2 Degenerasi Pulpa
K04.3 Kelainan Pd Pulpa
K04.4 Periodontitis Apikalis Akut
K04.5 Periodontitis Apikalis Kronis
K04.6 Abses Periapikal Melibatkan Sinus
K04.7 Abses Periapikal Tdk Mlbtkan Sinus
K04.8 Kista Radikuler
K04.9 Peny.Pulpa & Jar.Periapikal
K05 Gingivitis & Peny.Periodental 16 6 9 1 2 1 1 2 2 8 1 1
K05.0 Gingivitis Akut
K05.1 Gingivitis Kronis
K05.2 Periodontitis Akut
K05.3 Periodontitis Kronis
K06 Kelaianan lain dari Ginggiva & Edentulous
alveolar ridge
K06.1 Enlargment Gingiva
Lesi Pd Gingiva & Edentulous Ridge K/
K06.2
Trauma
Peny Tdk Spesifik Pd Gingiva & Edentulous
K06.8
Ridge
K07 Peny.Rongga Mulut,Kel.Ludah,Rahang
K07.4 Maloklusi
K10 Kelainan Mulut Akibat Gigitan
K11 Kelaianan Pada Kelenjar Ludah
K12 Stomatitis Dan Luka Pada Lidah 16 6 3 7 2 2 1 1 1 1 1 1 3 1 2 1 1
K13 Peny Bibir Dan Mukosa Mulut
K13.0 Peny Pd Bibir
K13.1 Bentukan Gigitan Gigi Pd Pipi&Lidah
K13.2 Leukoplakia
K14 Kelainan Pada Lidah
K14.0 Keradangan Daerah Faring
K20 Oesophagisis
K25 Ulkus Peptik
K29 Gastritis Dan Duodenitis 150 10 41 29 48 1 6 2 4 1 3 19 13 40 12 3 20 8
K30
Gangguan Faal Lain Pada Alat Pencernaan
K35 Appendicitis Akut
K36 Appendisitis (Kronik,Kambuhan) Lainnya
K40 Hernia Inguinalis
K42 Hernia Umbilikalis
K45 Hernia Perut Lainnya
K46 Hernia Perut Yang Tidak Spesifik
Gastroenteritis Dan Colitis Lainnya Yang
K52
Bukan Karena Infeksi
K56 Ileus Paralytic Dan Obstruksi Usus Bukan
Hernia
K57 Diverticulum Usus
K60
Fissure Dan Fistula Pada Area Anal Dan
Rectum
K62 Kelainan Anus Dan Rectum Lainnya
K63 Kelainan Dari Usus Lainnya
K65 Peritonitis
K74 Chirrhosis Hepatic
K76 Kelainan Liver Lainnya
K80 Cholelithiasis
K83 Gangguan Saluran Empedu Yang Lainnya
K90 Malabsorsi Usus
K92.0 Haematemesis
K92.1 Maelena
L01 Impetigo 2 2 2
L02 Furunkel,Karbunkel 17 7 1 6 3 1 1 2 4 1 1 1 1 3 2
L03 Sellulitis
L04 Limphadenitis Akut
L08 Infeksi Kulit & Jaringan Di Bawah Kulit
L20 Dermatitis Atopik,Eksim,Neurodermatitis 25 9 2 11 3 2 1 4 1 1 1 3 2 1 2 1 3 2 1
L21 Dermatitis Seboroik
L22 Diaper's Rash
L23 Penyakit Kulit Alergi 35 9 9 13 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 4 0 0 0 1 0 1 0 2 0 4 7 2 0 0 0 4 4 1 0 0 0 0 2
L24 Penyakit Kulit Infeksi 12 4 0 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
L25 Dermatitis Kontak Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L29 Pruritus 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
L30 Dermatitis Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L30.F Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L40 Psoriasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L50 Urticaria 4 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L55 Sunburn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L63 Alopesia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L70 Jerawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L74 Keringat Buntet,Miliaria 4 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L80 Vitiligo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L89 Decubitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L91.0 Keloid Scar 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L93 SLE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L94 Gangguan Jaringan Lunak Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L99* Gangguan Kulit Dan Jaringan Lunak Akibat
Penyakit Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M06 Rematik Arthritis Lain 96 45 0 0 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 19 0 18 0 18 0 16
M10 GOUT 5 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0
M13 Peny.Pd Sistem Otot & Jar.Pengikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M25.0 Perdarahan Dalam Sendi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M32 Sistemik Lupus Erythematosus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Sistemik Jaringan Pengikat Yg
M36*
Berhubungan Dg Penyakit Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M40.0 Kyphosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M41 Skoliosis 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M43 Rematik Termasuk Tulang Belakang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M51 Ankilos Tulang Belakang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M53 Penyakit Tulang Belakang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M62
Gangguan Pada Jaringan Otot Yang
Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Tendon Dan Synovial Yang
M67
Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M80 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M86 Osteomyelitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N04 Syndroma Nephrotic 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N17 Gagal Ginjal Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N18 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N20 Batu Ginjal Maupun Pada Ureter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N23 Kolik Ginjal Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N28 Neprhitis, Sindroma Nefrotik Dan Nefrosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N29 Batu Saluran kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N30 Radang Kandung Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N34 Radang Dan Sindrom Urethritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N39 Penyakit Pd Sistem Saluran Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N40 Prostat Hiperplasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N43 Hidrokel Dan Spermatokel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N46 Kemandulan Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N47 Pimosis Dan Parapimosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N50 Penyakit Alat Kelamin Laki-Laki Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N61 Mastitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N64 Penyakit Payudara Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Peradangan Pada Rahim,Kec
N71
Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N73 Peradangan Panggul Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N74 Radang Panggul Pd Wanita Yg
Berhubungan Penyakit Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N76 Penyakit Peradangan Vagina Dan Vulva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N81 Prolap Uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N91 Gangguan Haid (Kurang) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N92 Gangguan Haid (Banyak) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N93 Perdarahan Abnormal Rahim Dan Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N94 Nyeri Haid (Dismenorrhoe) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N95
Gangguan Menopause dan Perimenopause 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N97 Kemandulan Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O02 Bentuk Kehamilan Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O03 Keguguran Spontan. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O03.I Abortus Inkompletus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O04 Pengguguran Atas Indikasi Sah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O05 Pengguguran Atas Indikasi Tidak Sah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O06 Abortus Imminens 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O11 Pre Eklampsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O15 Keracunan Kehamilan (Eklampsia) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O16 Hipertensi Tdk Spesifik Pada Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O20
APB / HPP / Pendarahan Pd Kehamilan
Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O21 Hyperemesis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O23 Infeksi Alat Kencing Pada Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O24 DM Pada Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O25 KEP Pada Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O26 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O30 Kehamilan Ganda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O42 KPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O44 Plasenta Letak Rendah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O47 His Palsu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O60 Partus Prematur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O61 Kegagalan Induksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O63 Partus Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O65 CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O68 Fetal Distress 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O70 Robekan Perineum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O72 Perdarahan Setelah Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O73 Ret Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O80 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O84 Partus Gemeli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O85 Sepsis Pada Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O90 Penyulit Dalam Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O91 Infeksi Payudara Pada Ibu Menyusui 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O95 Kematian Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O96
Kematian Ibu ( > 42 Hari Dan < 1th Setelah
Melahirkan ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi Dan Penyakit Parasit Pd
O98
Kehamilan,Persalinan Dan Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Lainnya Yg Berhubungan Dg
O99
Kehamilan,Persalinan Dan Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P01
Komplikasi Bayi Baru Lahir Oleh Karena
Masa Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P01.B Neoatus BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pertumbuhan Janin Yang Lambat Dan
P05
Kurang Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Pertumbuhan Yang Berhubungan
P07
Dengan Pemberian Asi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P12 Trauma Kepala Saat Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P13 Trauma Tulang Saat Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P15 Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P21 Asfiksia (Setelah Lahir) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P21.B Neonatus asphyxia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P21.S Neonatus asphyxia Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P22 Kegagalan Nafas Bayi Baru Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P24 Gejala Aspirasi Pada Neonatus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P55 Kelainan Darah Pada Janin Dan Bayi Baru
Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P57 Kernicterus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P80 Hypothermia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q05 Spina Bifida 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q07
Kecacatan Systim Syaraf Congenital Yang
Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecacatan Bawaan Dari Ruang Jantung
Q20
Maupun Salurannya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q37 Bibir Sumbing Dan Palatum Sumbing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cacat Bawaan Lain Pada Susunan
Q45
Pencernaan. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q53 Buah Pelir Tidak Turun. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q65
Pergeseran Sendi Bawaan Dari Pangkal
Paha. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelainan Bawaan Lain Dari Susunan Otot
Q68
Rangka. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R04 Batuk Darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R07 Nyeri Tenggorokan Dan Dada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gejala-Gejala Yang Berhubungan Dengan
R09
Jantung Dan Pernafasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R10 Nyeri Pinggang Dan Perut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R11 Mual Dan Muntah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R12 Dada Panas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R13 Tidak Ada Nafsu Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R17 Penyakit Jaundice Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R18 Ascites 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gejala Gejala Yang Berhubungan Dengan
R19
Saluran Pencernaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R21 Ruam Dan Infeksi Kulit Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R29 Gejala Gejala Yang Berhubungan Dengan
Susunan Syaraf Dan Otot Rangka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R30 Perasaan Nyeri Saat Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R31 Hematuri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R33 Retensi Urin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R36 Nanah Dari Urethra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gejala-Gejala Yang Berhubungan Dengan
R39
Saluran Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R40 Keadaan Somnolen, Stupor Maupun Coma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R41 Gangguan Kesadaran Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R50 Demam Yang Tidak Diketahui Sebabnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R51 Nyeri Kepala 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R53 Badan Capek Dan Pegal-pegal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R55 Pingsan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R56 Kejang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R57 Syok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R63.0 Anoreksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R63.4 Penurunan Berat Badan Abnormal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R64 Kakeksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R69 Penyakit Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R75 HIV Dengan Lab Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S02 Fraktur Tulang Tenggorokan Dan Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S04 Cedera Pada Sumsum Saraf Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S05 Luka Terbuka Pada Mata, Telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S06 Gegar Otak. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S09 Cedera Lain Pada Isi Tengkorak. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S12 Fraktur Tulang Leher dan Togok. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S27 Cedera Dalam Dada, Perut Dan Panggul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S40 Luka Terbuka Pada Anggota Gerak Atas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fraktur Tulang Lengan Atas,Pengupil Dan
S42
Hasta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S50 Luka Terbuka Pada Anggota Gerak Bawah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S55 Cedera Pada Pembuluh Darah. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S72 Fraktur Tulang Paha. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S79 Fraktur Bagian Lain Tulang Paha 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S82 Fraktur Tulang Kering, Betis & Mata Kaki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S89 Fraktur Lain Pada
Pergeseran, TerkilirAnggota Gerak.
Pada Sendi Dan Otot 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T03 Sekitarnya. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Luka Terbuka Lain Dan Yang Tanpa
T06
Keterangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T07 Fraktur Ganda. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Akibat Benda Asing Yang Masuk Melalui
T17
Lubang Jalan Pernafasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T20 Luka Bakar Pada Muka, Kepala Dan Leher 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T21 Luka Bakar Pada Togok.
Pergelangan Tangan Dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T23 Tangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T25 Luka Bakar Pada Anggota Gerak Bawah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T26 Luka Bakar Terbatas Pada Mata Dan Alat
Pengeringnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T28 Luka Bakar Pada Organ Dalam. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Luka Bakar Ganda Dan Yang Tanpa
T31
Keterangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T36 Keracunan Oleh Obat Dan Preparatnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keracunan ( Karena ) Kecelakaan Oleh Obat
T50
Dan Preraratnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keracunan ( Karena ) Kecelakaan Oleh
T52
Bahan Padat Dan Cair Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T57 Keracunan (Bahan Kimia
Karena ) Kecelakaan Oleh Gas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T59 Dan Uap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keracunan ( Karena ) Kecelakaan Oleh
T62
Bahan Makanan Dan Tumbuhan Beracun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Akibat Kemudian Dari Cedera Pada
T98
Susunan Otot Rangka Dan Jaringan Ikat. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V01 Kecelakaan Kendaraan Jalan Kaki. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V20
Kecelakaan Kendaraan Bermotor Dalam
Lalu Lintas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan Kendaraan Bermotor Diluar Lalu
V88
Lintas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V90 Kecelakaan Angkutan Air. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V95 Kecelakaan Angkutan Udara Dan Ruang
Angkasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V99 Kecelakaan Angkutan Lain. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W03 Jatuh Karena Kecelakaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W20 Kecelakaan Karena Peluru Senjata Api 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W23 Kecelakaan Karena Mesin Alat Pemotong
Dan Alat Pemasuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W49 Kecelakaan Lain Dan Tanpa Keterangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W49.
KECELAKAAN & RUDA PAKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K
W53 Gigitan Tikus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W54 Gigitan Anjing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W55 Gigitan Binatang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W74 Tenggelam Karena Kecelakaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X09 Kecelakaan Karena Kebakaran Dan Api 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X39 Kecelakaan Karena Faktor Alam Dan
Lingkungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Y40 Oleh Karena Antibiotika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Oleh Karena Analgetika, Antipiretika Maupun
Y45
Anti Inflamtory 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Pelapor,
KEPALA PUSKESMAS
H. Yusdie Shopiani,SKM (..............................................)

19680226 198902 1 003
Halaman Menu
sebelumnya Next LPLPO
Ceklis
ANAN DATA KESAKITAN
>60 TH
Pr
B L
50 51
0 0
0 0
0 0
0 0
2
3
2
46
3
1 1
4
1 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 14
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) TAHUN 2016
KODE PUSKESMAS : 22 02 002
PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
KECAMATAN : SUNGAI TABUK PELAPORAN BULAN/PERIODE : TAHUN : 2016
KABUPATEN KOTA : BANJAR PERMINTAAN BULAN/PERIODE FEBRUARI
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
SISA STOK PEMBERIAN

HARGA PENERIMA PERSEDIA PEMAKAIA STOK
NO NAMA OBAT SATUAN KEMASAN STOK AWAL TOTAL PERMINTAAN TOTAL KET
SATUAN AN AN N JUMLAH OPT JUMLAH
HARGA HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
OBAT GENERIK
1 ALOPURINOL TABLET 100 MG 100 box, 10 strip @ 10 tablet
2 AMINOFILINA INJEKSI 24 MG/ML - 10 ML 30 Dus 30 ampul @ 10 ml
3 AMINOFILINA TABLET 200 MG 100 btl 100 tablet
4 AMITRIPTILIN HCL TABLET SALUT 25 MG 100 Dus, 10 strip @ 10 tss
5 AMLODIPIN 5 MG 30 ktk 3 x 10 tablet
6 AMOKSISILIN KAPLET 500 MG 100 Kotak @ 10 x 10 tablet
7 AMOKSISILIN KAPSUL 250 MG 120 Dus, 10 blister @ 12 kapsul
8 AMOKSISILIN SERBUK INJEKSI 1000 MG 10 10 vial / kotak
9 AMOKSISILIN SIRUP KERING 125 MG/5 ML- 6O ML 1 Btl @ 60 ml
10 ANTASIDA DOEN SUSPENSI 1 botol 60 ml
11 ANTASIDA DOEN TABLET KUNYAH 100 ktk 10 x 10 tablet
12 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMBINASI 25 Dus, 25 tube @ 5 g
13 ANTI HEMAROID SUPOSITORIA 10 Dus, 10 supp @ 2 gram
14 ASAM ASKORBAT (VIT C) TABLET 50 MG 100 Dus, 10 strip x 10 tablet
15 ASAM MEFENAMAT TABLET 500 MG 100 Dus, 10 blister @ 10 Kaplet
16 ASIKLOVIR 200 MG TABLET 100 ktk 10 x 10 tablet
17 ASIKLOVIR 400 MG TABLET 100 ktk 10 x 10 tablet
18 ATAPULGIT TABLET 600 MG (PULAREX) 50 Dus, 5 strip @ 10 tablet
19 BETAMETASON KRIM 0.1 %- 5 MG 1 Tube 5 gr
20 BISOPROLOL 5 MG TABLET 30 Box 3 x 10 tab
21 CETRIZINE SIRUP 5 MG/5 ML 1 botol 60 ml
22 CETRIZINE TABLET 10 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
23 DEKSAMETASON INJ 5 MG/ML-1ML 100 ktk 100 ampul @ 1 ml
24 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG 100 10 X 10 tablet/kotak
Dus, 5 alubag @ 1 tube @
25 DIAZEPAM LARUTAN REKTAL 5 MG/2,5 ML (STESOLID REKTAL) 5
2,5 ml
26 DIAZEPAM TABLET 2 MG 100 100 tablet/botol
27 DIFENHIDRAMIN HCL INJEKSI 10 MG/ML - 1 ML 1 Ampul @ 1 ml
28 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG 100 box 3 x 10 tablet
29 DILTIAZEM HCL TABLET 30 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
30 DIMENHIDRINAT TABLET 50 MG 100 botol/100 tablet
Dinkes Banjar 2016

SISA STOK PEMBERIAN
HARGA HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
31 DOMPERIDONE SUSPENSI 5 MG/5 ML 1 botol @ 60 ml
32 DOMPERIDONE TABLET 10 MG 100 Strip, ktk 10 x 10 tablet
33 EPINEPRIN HCL/BITARTRAT(ADRENALINA)INJ 0,1%-1ML 30 Dus @ 30 ampul
34 ERYTHROMICIN KAPLET 500 MG 100 Dus,10 blister@ 10 kss
35 ERYTHROMICIN SIRUP 200 MG / 5 ML 1 botol 60 ml
36 EUGENOL CAIRAN 10 ML 1 Botol 10 ml ob gigi
37 FENITOIN NATRIUM INJEKSI 50 MG/ML/DILANTIN 10 10 ampul @ 2 ml/kotak
38 FENITOIN NATRIUM KAPSUL 100 MG 100 Botol @ 100
39 FENOBARBITAL INJEKSI 50 MG/ML-2ML 30 ktk 30 ampul @ 1 ml
40 FENOBARBITAL TABLET 100 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
41 FENOBARBITAL TABLET 30 MG 100 100 tablet/botol
42 FITOMENADION (VIT.K1) INJEKSI 10 MG/-1ML 30 ktk 30 ampul @ 1 ml
43 FITOMENADION (VIT.K1) TABLET SALUT 10 MG 100 100 tablet/botol
44 FUROSEMIDA TABLET 40 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
45 GARAM ORALIT UTK 200 ML AIR 100 Dus @ 100 sachet
46 GLIBENKLAMIDA TABLET 5 MG 100 Dus, 10 blister @ 10 kaptab
47 GLUKOSA LARUTAN INFUS 5 % STERIL 500 ML 1 Botol @ 500 ml
48 GRISEOFULVIN TABLET 125 MG,MICRONIZED 100 ktk 10 x 10 tablet
49 HALOPERIDOL TABLET 0,5 MG 100 Dus, 10 blister @ 10 tablet
50 HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG 100 Dus, 10 blister @ 10 tablet
51 HALOPERIDOL TABLET 5 MG 100 Dus, 10 blister @ 10 tablet
52 HIOSIN BUTIL BROMID INJEKSI 20 MG/ML 5 Box, 5 ampul @ 1 ml
53 HUMAN TETANUS IMUNOGLOBULIN INJEKSI I.M 250 IU (LATEGRAM) 1 Prefilled syringe
54 IBUPROFEN TABLET 200 MG 100 botol @ 100 tablet
55 IBUPROFEN TABLET 400 MG 100 Strip, ktk 10 x 10 tablet
56 ISOSORBID DINITRAT TABLET SUBLINGUAL 5 MG 100 Dus, 10 strip @ 10 tablet
57 KALSIUM LAKTAT (KALK) TABLET 500 MG 1,000 1000 tablet/botol
58 KAPTOPRIL 12,5 MG TABLET 100 Dus, 10 strip @ 10 tablet
59 KAPTOPRIL 25 MG TABLET 100 Dus @ 10 X 10 tablet
60 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG 100 Dus, 10 strip @ 10 tablet
61 KARBOGLISERIN TETES TELINGA 10% (PHENOL GLISEROL) 1 Fenol 100 mg/1 ml
62 KETOKENAZOLE CREAM 2% 1 tube 10 gr
63 KLINDAMISIN 300 MG KAPSUL 100 ktk 10 x 10 kapsul
64 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG 100 Dus @ 10 X 10 tablet
65 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % 1 tube 5 gr
66 KLORAMFENIKOL SUSPENSI 125 mg/ml 1 botol 60 ml
67 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 100 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
68 KODEIN 10 MG TABLET 100 botol 100 tablet
69 KOTRIMOKSAZOL SUSPENSI 60 ML 1 Dus, botol @ 60 ml
70 KOTRIMOKSAZOL TABLET KOMBINASI 480 MG 100 Strip, ktk 10 x 10 tablet
71 LANZOPRAZOLE 30 MG 20 Dus, 2 strip @ 10 kapsul
Dinkes Banjar 2016

SISA STOK PEMBERIAN
HARGA HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
72 LIDOKAIN INJEKSI 2% 100 Dus, 100 ampul @ 2 ml
73 LOPERAMIDE TABLET 2 MG 100 Dus, 10 strip@ 10 tablet
74 LORATADINE TABLET 10 MG 50 Dus, 5 strip @ 10 tablet
75 METFORMINE HCL TABLET 500 MG 100 Dus, 10 blister @ 10 tablet
76 METHYL PREDNISOLON 4 MG 100 Dus, 10 blister @ 10 tablet
77 METILERGOMETRIN MALEAT INJEKSI 100 Dus, @ 100 ampul
78 METILERGOMETRIN MALEAT TABLET SALUT 0,125 MG 100 Ktk 10 x 10 tablet salut
79 METOKLOPRAMIDE TABLET 10 MG 100 Dus @ 10 X 10 tablet
80 METRONIDAZOL TABLET 500 MG 100 10 strip @ 10 tablet
81 MICONAZOLE KRIM /SALEP 2 % ( NITRAT ) 1 1 tube 10 gram
82 NATRIUM DIKLOFENAK TABLET 50 MG 50 Dus @ 5 x 10 tablet
83 NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS 0,9 STERIL 500 ML (NACL) 1 Botol @ 500 ml
Dus, 10 strip @ 10 tablet salut
84 NIFEDIPIN TABLET 10 MG 100
selaput
85 NISTATIN TABLET SALUT 500.000 IU 100 ktk 10 x 10 tablet salut
86 NISTATIN TABLET VAGINAL 100.000 IU/G 100 ktk 10 x 10 tablet vaginal
87 OBAT ANTITUBERKOLOSIS FDC KATAGORI I 1 paket
88 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML 10 Dus, 10 ampul @ 1 ml
89 PAPAVERIN TABLET 40 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
90 PARASETAMOL DROPS 1 btl 15 ml
91 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/5 ML 1 Btl @ 60 ml
92 PARASETAMOL TABLET 500 MG 100 100 tablet/ktk
93 PERAK SULFADIAZIN KRIM 1% (BURNAZIN CREAM) 1 tube @ 35 gram
94 PERMETRIN KRIM 5% (SCABIMITE CREAM 10) 1 Tube @ 10 g
95 PIRANTEL TABLET SCORE (BASE) 125 MG 100 Dus, 10 strip @ 10 tablet
96 POLIKRESULEN (METAKRESOL) 360 MG/G- 10 ML (APTIL) 1 Dus, botol @ 10 ml
97 POVIDON IODIDA LARUTAN 10 % 30 ML 1 botol @ 30 ml
98 POVIDON IODIDA LARUTAN 10 % 300 ML 1 botol @ 300 ml
99 PREDNISON TABLET 5 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
100 PROPANOLOL TABLET 10 MG (HCL) 100 Dus, 10 strip @ 10 tablet
101 PROPILTIOURASIL TABLET 100 MG 100 100 tablet/botol
102 RANITIDIN INJEKSI 25 MG/ 2 ML 10 Dus, 10 ampul @ 2 ml
Dus, 10 strip @ 10 tablet salut
103 RANITIDIN TABLET l50 MG 100 selaput
104 RESERPIN TABLET 0,25 MG 1,000 1000 tablet/botol
105 RETINOL (VITAMIN A) 100.000 IU 50 Botol 50 kapsul
106 RETINOL (VITAMIN A) 200.000 IU 50 Botol 50 kapsul
107 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL- 500 ML 1 Botol @ 500 ml
Dus, 4 x 5 botol plastik @ 2,5
108 SALBUTAMOL CAIRAN IH 0,1% (VENTOLIN) 20 ml
109 SALBUTAMOL TABLET 2 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
110 SALISIL BEDAK 2 %- 50 G 1 Dus @ 50 gr
111 SALEP 2 - 4 KOMBINASI 1 pot @ 30 gr
112 SEFADROKSIL KAPSUL 500 MG 100 Dus, 10 strip @ 10 kapsul
Dinkes Banjar 2016

SISA STOK PEMBERIAN
HARGA HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
113 SEFADROKSIL SYRUP 125 MG / 5 ML 1 Dus, botol @ 60 ml
114 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TABLET 50 MCG 100 Dus, 10 strip @ 10 tablet
Dus, 3 strip @ 10 kaplet salut
115 SIMVASTATIN 10 MG 30 selaput
116 SIPROFLAKSASIN TABLET 500 MG 100 Dus, 10 blister @ 10 tablet
117 TABLET TAMBAH DARAH / FERRO SULFAT 3,000 Ktk 100 sach @ 30 tablet
118 VAKSIN RABIES 1 Dus, 1 vial
119 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 100 Dus, 10 strip x 10 tablet
120 ZINC DISPERSIBLE 20 MG 100 Dus, 10 strip @ 10 tablet
121 PAPAVERIN INJEKSI 40 MG/ML 1 ktk 100 ampul @ 1 ml
122
123
124
125
126
127
128
129
OBAT GIGI
1 ARTICULATING PAPER 1 kotak/12 strip
2 BODING LIQUID 1 botol
3 CELULOID PASTA 1 strip
4 COMPOSIT A 3 / SOLARE X A3 1 tube
5 COMPOSIT A 2 / SOLARE X A2 1 tube
6 CRESOPHENE 1 botol
7 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) / PULPX 1 cup
8 ETCHING (ETCHING GEL) 1 tube
9 ETIL KLORIDA SPRAY 100 ML 1 vial/Can/ 100 ml
10 EUGENOL CAIRAN 10 ML 1 botol
11 GLASS IONOMER CEMENT (FUJI GC IX) 1 5 gr/kotak
12 HEMOSPON / SPONGOSTAN 1 boster
13 IODOFORM PASTA 1 kotak
14 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA / HYDCAL 1 kotak
15 MONOKLORKAMFER MENTOL CAIRAN 10 ML / CHKM (CHAMFENOL) 1 botol
16 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIRAN- 30 G / ELIT CEMENT MP 1 botol
17 TAMBALAN SEMENTARA / CAVITON 1 cup
18 TKF 1 kotak
19 ZINC PHOSPHAT 1 pot
20
OBAT PENUNJANG
1 ASAM TRANEKSAMAT 500 MG 100 ktk 10 x 10 tablet
2 AMBROXOL TABLET 30 MG (NOVOPEC TABLET) 100 ktk 10 x 10 tablet
Dinkes Banjar 2016

SISA STOK PEMBERIAN
HARGA HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3 AMBROXOL SIRUP 15 MG/ML 1 botol 60 ml
4 ANTI DIARE ANAK SIRUP (KANINA SIRUP) 1 botol 60 ml
5 ANTI FUNGI DOEN KOMBINASI 24 kotak @ 24 pot
6 BISAKODIL TABLET 5 MG (MELAXAN) 40 40 tablet/kotak
7 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% 25 kotak @ 25 tube
8 GENTIAN VIOLET 1% 10 ML 1 botol
9 GLICERYL GUAIKOLAT TABLET 100 MG 1,000 botol 1000 tablet
10 HIROKLORTIAZID TABLET (HCT) 1,000 botol 1000 tablet
11 HYOSCINE-N- BUTILBROMIDE TABLET (SCOPMA) 100 kotak 10 x 10 tablet
12 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 24 kotak @ 24 botol
13 KLORAMFENIKOL TETES MATA 0,5% 24 kotak @ 24 botol
14 KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4 MG 1,000 kaleng/1000 tablet
15 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI 1 botol
16 MELOXICAM 15 MG 100 kotak 10 x 10 tablet
17 METAMIZOL INJ (ANTRAIN INJ) 5 5 ampul/kotak
18 METOKLOPRAMIDE INJEKSI (SOTATIC INJ.) 1 ampul
19 MULTIVITAMIN SIRUP ANAK (VICALCYN) 1 botol 60 ml
20 OBH SIRUP 1 botol 100 ml
21 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA 1% 3,5 ML 25 kotak @ 25 tube
22 OKSITETRASIKLIN SALEP KULIT 25 kotak @ 25 tube
23 PARASETAMOL TABLET 100 MG 100 kotak 10 x 10 tablet
24 PIROKSIKAM TABLET 20 MG 100 kotak 10 x 10 tablet
25 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN INJ. 5 ML (ABU I) 1 ampul
26 SERUM ANTI DIFTERI INJ 20.000 IU/VIAL (A D S) 1 ampul
27 SERUM ANTI TETANUS INJEKSI 1500 IU 1 ampul
28 SIRUP FLU ANAK KOMBINASI (BERLIFED SIRUP) 1 botol 60 ml
29 SIRUP TAMBAH DARAH ANAK (SUPRABION) 1 botol 60 ml
30 TABLET FLU KOMBINASI (PHEZACOL FLU) 100 kotak 10 x 10 tablet
31 THIAMFENIKOL KAPSUL 500 MG 100 kotak 10 x 10 tablet
32 THIAMIN HCL MONONITRAT (VIT.B1) TABLET 50 MG 1000 botol @ 1000 tablet
33 TRIHEKSIFENIDIL HIDROKLORIDA TABLET 2 MG (HEXYMER) 1000 botol @ 1000 tablet
34 VITAMIN B6 1,000 botol 1000 tablet
35 VITAMIN NEUROTROPIK TABLET (VASTAREL TAB) 100 kotak 10 x 10 tablet
36 VITAMIN NEUROTROPIK INJEKSI (SOHOBION INJ) 1 kotak 10 ampul
37 SIRUP TAMBAH DARAH ANAK (SUPRABION) 1 botol 60 ml
BAKHP
1 ALAT SUNTIKSEKALI PAKAI 1 ML 100 100 Buah/kotak
2 ALAT SUNTIKSEKALI PAKAI 2,5 ML + 3 ML 100 100 Buah/kotak
3 ALAT SUNTIKSEKALI PAKAI 5 ML 100 100 Buah/kotak
4 ALKOHOL 70% 1 botol 1000 ml
5 ASEPTAN + DISPENSER 1 500 cc
6 ASEPTAN GEL + DISPENSER 1 500 cc
7 BISTURI 1 100 set/kotak
8 CATGUT BEDAH NO. 3/0 1 Rol/100 meter
9 CATGUT BEDAH NO. 3/0 1 Set 12 pcs/box
10 CATGUT BEDAH NO. 3/0 DG JARUM BEDAH 1 24 X 75 cm/kotak
11 HANDSCOON (SEFAGLOVE) 100 box/100 pcs
12 HANDSCOON (TRO-SENSOSURG GLOVE) STERIL 50 50 pcs/kotak
13 INFUSET ANAK 1 Set/kantong
14 INFUSET DEWASA 1 Set/kantong
15 IV CATHETER NO. 20 G 1 50 Buah/kotak
18 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM 1 Bungkus
19 KASA HIDROFIL 36 M X 80 CM 1 Rol
20 KASA HIDROFIL STERIL uk. 16 X 16 (isi 16 lembar) 1 Kotak
21 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 10 CM 1 Rol/50
22 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 5 CM 50 Box/50
23 MASKER 50 50 pcs/kotak
24 NEEDLE NO. 23 G 1 100 set/kotak
25 PHARMAFIX 5 X 500 CM 1 roll
26 PLESTER 5 YARD X 2 INCI 6 Box/6 roll
27 POLLY CATETER 2 WAY N0. 18 1 pcs
28 RIVANOL 1 botol 300 cc
29 SILK (Benang Bedah Sutera No. 2/0 + Jarum) 1 Rol/100 meter
30 URINE BAG 1 Pcs
REAGEN LABORATORIUM
1 ALKOHOL SWAP 1 kotak isi 100
2 BLOOD LANCETS 1 kotak
3 LARUTAM EOSIN 2% 100 ML 1 botol 100 ml
4 LARUTAN ASAM ASETAT 6% 1 botol 100 ml
5 LARUTAN ASAM KLORIDA 0,1 N 100 ML/HCL 1 botol 100 ml
6 LARUTAN BENEDICT 100 ML 1 botol 100 ml
7 LARUTAN EDTA 1 botol 100 ml
8 LARUTAN GIEMSA STAIN 100 ML 1 botol 100 ml
9 LARUTAN HAYEM 1 botol 100 ml
10 LARUTAN METANOL 1 botol 50 cc
11 LARUTAN OLIE EMERSI 1 botol 50 cc
12 LARUTAN RAESSECHER 100 ML 1 botol 100 ml
13 LARUTAN TURK 100 ML 1 botol 100 ml
14 LARUTAN POCK-PACK D (II) 1 botol 5 liter
15 LARUTAN POCK-PACK L (II) 1 botol 500 ml
Dinkes Banjar 2016

SISA STOK PEMBERIAN
HARGA HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
16 LISOL, MENGANDUNG KRESOL 1 botol 100 ml
17 PP TEST 1 50 strip/kotak
18 REAGEN GOLONGAN DARAH ANTI A 1 1 set/10 ml
19 REAGEN GOLONGAN DARAH ANTI B 1 1 set/10 ml
20 REAGEN WIDAL TEST 1 kit 20 ml
21 SPRITUS 1 botol
22 STIK GLUKO DR 1 kotak isi 25
23 ZIEHL NELSEN 1 set
24 STIK AMPHETAMINE 1 pcs
25 STIK BENZODIAZEPINE 1 pcs
26 STIK HB / FAMILY DR 1 kotak isi 25
27 STIK PEMERIKSAAN ASAM URAT 1 kotak isi 25
28 STIK PEMERIKSAAN KOLESTEROL 1 kotak isi 10
29 STIK THC 1 pcs
30 STIK URINE 1 kotak 100
31 STIK PEMERIKSAAN TRIGLISERIDA (MULTI CARE) 1 kotak isi 25
32 IGGM / IGG-IGM 1 set isi 25
33 HIV TEST 1 set isi 50 pcs
34 TISUE LENSA MIKROSKOP 1 25 helai/kotak
35 XYLOL 1 botol/100 ml
OBAT ASKES
1 ASIKLOVIR KRIM 5% 25 ktk 25 tube @ 5 g
OBAT ANTI PSIKOSIS / OBAT BUFFER PUSAT
1 HALOPERIDOL TABLET 5 MG 100 kotak 10 x 10 tablet
OBAT BUFFER PROPINSI
1 ALBENDAZOLE SUSPENSI 200 MG/5 ML 1 botol 60 ml
2 ALKOHOL 70% 1 botol 1000 ml
3 AMINOPHILIN TABLET 200 MG 100 botol 100 tablet
4 AMOKSISILIN KAPLET 500 MG 100 ktk 10 x 10 kaplet
5 BISTURI (Pisau Bedah) 1 ktk 100
6 FENOBARBITAL TABLET 30 MG 1 botol 100 tablet
7 IV CATHETER NO. 20 G 1 kotak 50 buah
10 KALSIUM LAKTAT (KALK) TABLET 500 MG 100 kotak 10 x 10 tablet
11 KAPAS PEMBALUT 250 GR 1 bungkus
12 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 m x 10 cm 50 roll/50
13 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 25 MG 100 kotak 10 x 10 tablet
14 NEDDLE NO. 23 1 ktk 100
15 NEDDLE NO. 25 1 ktk 100
16 NEW DIATAB (Actived Attapulgite 350 mg) 100 100 tablet/ktk
Dinkes Banjar 2016

SISA STOK PEMBERIAN
HARGA HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 NISTATIN TABLET SALUT 500.000 UI/G 100 ktk 10 x 10 tablet
18 NISTATIN VAGINAL TABLET SALUT 100.000 UI/G 100 ktk 10 x 10 tablet
19 NOZA TABLET 100 kotak 25 x 4 tablet
20 PARASETAMOL 500 MG TABLET 100 kotak 10 x 10 tablet
21 PERMETRIN KRIM 5% (SCABIMITE CREAM) 1 tube
22 RANITIDIN INJEKSI 10 kotak @ 10 ampul
23 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS 1 botol 500 ml
24 SALBUTAMOL CAIRAN IH 0,1% (VENTOLIN NEBULIZER) 1 botol
25 SALEP 2 - 4 KOMBINASI 1 pot
26 SEFADROKSIL SIRUP KERING 125 MG/5 ML 1 botol
27 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN INJ. 5 ML (ABU I) 1 ampul
28 SERUM ANTI DIFTERI INJ 20.000 IU/VIAL (A D S) 1 ampul
29 SERUM ANTI TETANUS INJ. 1500 IU 1 vial
30 URINE BAG 1 set
31 VAKSIN RABIES 1 vial
32 VITAMIN B KOMPLEK 1000 botol 1000 tablet
33 PENUNJANG BUFFER
34 BIONEURON TABLET 100 kotak 10 x 10 tablet
35 HEMAFORT TABLET 100 kotak 10 x 10 tablet
36 LIVRON B-PLEK TABLET 100 kotak 10 x 10 tablet
JUMLAH JUMLAH
-
HARGA HARGA
UMUM
ASKES JUMLAH
BAYAR PKD-G
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
0
Mengetahui / Menyetujui : Yang Menyerahkan : Yang Menerima / Melapor Yang Meminta
Kabid.Yankes Ka. Gudang Farmasi Kesehatan Pimpinan Puskesmas Petugas Puskesmas
H.Muhammad Farid,SKM Arief Rachman,S.Si.,Apt,M.M.Kes H. Yusdie Shopiani,SKM Laily

NIP. 19670821 199102 1 002 NIP. 19810501 200501 1 012 19680226 198902 1 003 19770925 201406 2 003
Menu Ceklis
Dinkes Banjar 2016

Kode Puskesmas : 22 02 002 LB 3
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 Hal. 1 - 5
Pustu yg ada : 1 yg lapor 1 BULAN #NAME?
Kabupaten/Kodya : BANJAR TAHUN #NAME?
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
LAPORAN BULANAN GIZI, KIA
I. GIZI
1 Jumlah anak Bayi dapat Vit. A Dosis tinggi (100.000 UI)
2 Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 UI)
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi (1x)
4 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi (2x)
5 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe1)
6 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 Tablet (Fe3)
7 Jumlah ibu nifas dapat tablet tambah darah (Fe)
8 Jumlah WUS yang diukur LILAnya
9 Jumlah WUS KEK (LILA < 23,5cm)
10 Jumlah Bumil ANEMIA (Hb <11 gr%)
11 Jumlah Bumil KEK (LILA < 23,5 cm)
12 Jumlah Bayi (0-11 bulan) yang ada diwilayah kerja
13 Jumlah Balita (12-59 bulan) yang ada diwilayah kerja
14 Jumlah Bayi yang ditimbang (0-11 bulan)
15 Jumlah Balita (12-59 bulan) yang ditimbang
16 Jumlah Bayi (0-11 bulan) mempunyai buku KIA/KMS
17 Jumlah Balita (12-59 bulan) mempunyai buku KIA/KMS
18 Jumlah Bayi (0-11 bulan) ditimbang yang naik berat badannya
19 Jumlah Balita (12-59 bulan) ditimbang yang naik berat badannya
20 Jumlah Bayi (0-11 bulan) ditimbang tdk naik berat badannya
21 Jumlah Balita (12-59 bulan) ditimbang tdk naik berat badannya
22 Jumlah bayi dan Balita dengan BGM Baru
23 Jumlah Bayi dan Balita dengan 2T baru
24 Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan garam beryodium
25 Jumlah Bayi yang ASI Ekslusif 0-6 bulan
26 Jumlah Bayi yang Lulus ASI Ekslusif 6 bulan
27 Jumlah Bayi yang baru lahir mendapatkan IMD
28 Jumlah BBLR (BB < 2500 gram) baru
29 Jumlah kasus gizi buruk baru
30 Jumlah Posyandu yang aktif/ melapor
31 Jumlah Kader Posyandu yang aktif/ melapor
32 Jumlah Remaja Putri yang mendapatkan Tablet tambah darah
33 Jumlah Balita GAKIN (6-24 bulan) yang mendapat MP-ASI
34 Jumlah Balita Gizi Kurang yang dapat MP-ASI
35 Jumlah BUMIL KEK yang dapat PMT
II. KIA
1. Jumlah Kunjungan K 1 Ibu Hamil
2. Jumlah Kunjungan K 4 Ibu Hamil
3. Jumlah Persalinan ditolong tenaga kesehatan (PN)
4. Jumlah Pertolongan Persalinan (Pf)
5. Jumlah Kunjungan Nifas (KF)
6. Jumlah Kunjungan Neonatus Pertama (KN1)
7. Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
8. Jumlah Pelayanan Kesehatan Bayi (Juml. Kunj. Bayi)
9. Jumlah Balita Ditimbang (D)
10. Jumlah Kematian Ibu
11. Jumlah Kematian Bayi

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Penanggungjawab KIA-Gizi
H. Yusdie Shopiani,SKM Rohana, S.ST, M.Kes

19680226 198902 1 003 19750527 200604 2 003
Kode Puskesmas : 22 02 002
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Pustu yg ada : 1 yg lapor 1
Kabupaten/Kodya : BANJAR
LAPORAN BULANAN
IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
III. IMUNISASI G. PENYAKIT ZOONOSIS LAI
1. Jumlah bayi 0-11 bln, divaksinasi campak ANTHRAX
2. Jml Imunisasi dasar lengkap pada bayi 0-11 bln 1. Jumlah yang diobati
3. Jml bayi 0-11 bln, divaksinasi BCG
4. Jml Imunisasi HB pada bayi < 7hari H. FRAMBUSIA
5. Jml Imunisasi DPT/HB (1) pada bayi 0-11 bln 1. Jml penduduk 0-14 th yg
6. Jml Imunisasi DPT/HB (2) pada bayi 0-11 bln 2. Jml penderita Frambusia
7. Jml Imunisasi DPT/HB (3) pada bayi 0-11 bln 3. Jumlah penderita / konta
8. Jml Imunisasi Polio 1 pada bayi 0-11 bln
9. Jml Imunisasi Polio 2 pada bayi 0-11 bln
10. Jml Imunisasi Polio 3 pada bayi 0-11 bln I. TB PARU
11. Jml Imunisasi Polio 4 pada bayi 0-11 bln 1. Jml penderita BTA (+) ba
12. Jml Imunisasi TT 1 pada WUS 2. Jml penderita BTA negat
13. Jml Imunisasi TT 2 pada WUS diobati
14. Jml Imunisasi TT 3 pada WUS 3. Jml penderita mengikuti
15. Jml Imunisasi TT 4 pada WUS lengkap paru
16. Jml Imunisasi TT 5 pada WUS 4. Jumlah penderita TB Par
5. Jumlah penderita kambu
IV. PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A. ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1. Jml kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan J. KUSTA
2. Jumlah kasus AFP (0-15 thn) dilacak 1. Jml penderita baru PB yg
B. TETANUS NEONATORUM 2. Jml penderita baru PB y
1. Jml kasus Tetanus Neonatorum ditemukan 3. Jml penderita baru MB y
2. Jumlah kasus Tetanus Neonatorum dilacak 4. Jml penderita baru MB y
C. MALARIA 5. Jml penderita baru yang
1. Jml penderita malaria berat & komplikasi umur < 15th
2. Jumlah Bumil yg memperoleh pengobatan 6. Jml penderita baru yang
profilaksis / pencegahan umur > 15th
3. Jumlah rumah yang disemprot 7. Jml penderita baru /lain y
pengobatan MDT
D. DBD (Demam Berdarah Dengue) 8. Jml penderita yg masih p
1. Jumlah pelacakan penderita DBD 9. Jml penderita PB yang s
2. Jumlah fogging fokus 10. Jml penderita MB yang s
3. Jml desa/kelurahan diabatisasi selektif 11. Jml yang masih pengoba
4. Jml desa/kelurahan dilakukan PSN 12. Jml penderita yang meng
5. Jml rumah yg dilakukan pemeriksaan jentik
6. Jumlah rumah yang ada jentik
E. RABIES
1. Jml penderita digigit oleh hewan penular
rabies
2. Jumlah penderita gigilan yang di Vaksin Anti
Rabies (VAR) atau VAR+ Serum Anti Rabbies
F. FILARIA
1. Jumah desa endemis
2. Jumlah Penduduk yang minum obat filariasis
didaerah endemis filariasis yang melakukan
POMP Filariasis
Mengetahui : Lok Bai

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pena
Sungai Tabuk UPT. Pus
19680226 198902 1 003 1968
LB 3
Hal. 2 - 5
BULAN #NAME?
TAHUN #NAME?
AN BULANAN
TASAN PENYAKIT MENULAR
PENYAKIT ZOONOSIS LAIN
Jumlah yang diobati
Jml penduduk 0-14 th yg diperiksa utk Frambusia

Jml penderita Frambusia yg ditemukan
Jumlah penderita / kontak penderita yg diobati
L P
Jml penderita BTA (+) baru diobati
Jml penderita BTA negatip dan dg rontgen (+)
Jml penderita mengikuti pengobatan
Jumlah penderita TB Paru yang sembuh

Jumlah penderita kambuh
L P
Jml penderita baru PB yg ditemukan umur < 15th
Jml penderita baru PB yg ditemukan umur >15th
Jml penderita baru MB yg ditemukan umur <15th
Jml penderita baru MB yg ditemukan umur >15th
Jml penderita baru yang cacat tingkat 2 PB/MB
Jml penderita baru yang cacat tingkat 2 PB/MB
Jml penderita baru /lain yg mendapatkan

pengobatan MDT
Jml penderita yg masih pengobatan akhir bln lalu
Jml penderita PB yang selesai pengobatan (RFT) bln ini
Jml penderita MB yang selesai pengobatan (RFT) bln ini
Jml yang masih pengobatan akhir bulan ini
Jml penderita yang mengalami reaksi bulan ini

Penanggungjawab P2M
Norhayati
19680302 199003 2 005
Kode Puskesmas : 22 02 002 BULAN #NAME?
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 TAHUN #NAME?
LAPORAN BULANAN
PENYAKIT DIARE DAN ISPA
K. DIARE
A) Jumlah kasus diare di Pelayanan Kesehatan L
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 0 - < 6bln
2 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥ 6 bln - < 1 th
3 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 1 th - 4 th
4 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 5 - 9 th
7 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥ 20 th
B) Jumlah penderita diare umur < 5 tahun yang diberikan oralit dan infus RL
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) diberi oralit
2 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) diberi infus RL
C) Jumlah penderita diare umur < 5 tahun yang diberikan Zinc
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 0 - < 6 bln
2 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥6 bln - < 1 th
D) Jumlah penderita diare umur > 5 tahun yang diberikan oralit dan infus RL
E) Jumlah pemakaian Zinc pada penderita diare umur < 5 tahun
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 0 - < 6 bln
2 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥6 bln - < 1 th
F) Jumlah pemakaian oralit dan infus RL pada penderita diare (semua umur)
G) Jumlah penderita diare yang ditemukan kader
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 0 - < 1 th
3 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≤ 5 th
7 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥ 20 th
8 Jml penggunaan oralit
L. ISPA
A) Jumlah penderita pneumonia Balita
Pneumonia L
1 Jumlah penderita Pneumonia usia < 1 th
2 Jumlah penderita Pneumonia usia 1 - < 5 th
Pneumonia Berat L
B) Jumlah penderita Bukan pneumonia Balita L
Jumlah penderita yang dihitung nafas atau ada TDDK
C) Jumlah kematian penderita pneumonia Balita L
D) Jumlah penderita ISPA umur ≥ 5 tahun L
1 Bukan Pneumonia
2 Pneumonia
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola P2 Diare
H. Yusdie Shopiani,SKM Normas

19680226 198902 1 003 19680803 199002 2 001
LB 3
#NAME? Hal. 3 - 5
#NAME?
BULANAN
ARE DAN ISPA
M P M
P
Puskesmas UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Kabupaten/Kodya BANJAR
Propinsi KALIMANTAN SELATAN
LAPORAN KESEHATAN USIA LANJUT
VI. KESEHATAN USIA LANJUT
PKM POSY
1. Jml kelompok umur Pra Usila (45-59 thn) LK 429 340 c.

Pr 471 386
2. Jml kelompok umur Usila (60-69 thn) LK 270 213
Pr 308 254
3. Jml kelompok umur Usila Resti (> 70 thn) LK 60 47 d.
Pr 83 68
4. Jumlah kunjungan baru Pra Usila LK 10 1
Pr 12 3
5. Jumlah kunjungan lama Pra Usila LK 49 36 e.
Pr 57 31
6. Jumlah kunjungan baru Usila LK 7 0 f.
Pr 9 0
7. Jumlah kunjungan lama Usila LK 20 10 g.
Pr 22 8
8. Jumlah kunjungan baru Usila Resti LK 4 0 11. Jml Pra Usila + Usi
Pr 6 0
9. Jumlah kunjungan lama Usila Resti LK 10 4 12. Jml Pra Usila + Usi
Pr 24 6
10. Jumlah usia lanjut dengan kelainan : 13. Jumlah kasus kons
a. Kemandirian B (ada gangguan) LK 0 0
Pr 0 0 14. Jumlah kasus kons
Kemandirian C (mandiri) LK 0 0
Pr 0 0 15. Jumlah kasus kons
b. Mental emosional ada LK 0 0
Pr 0 0 16. Jumlah posyandu la
17. Jlh posy. lansia yan
18. Jumlah Kematian L

- Pra Lansia
- Lansia
- Lansia Beresiko
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
LB 3
Hal. 5 - 5
BULAN 0
APORAN KESEHATAN USIA LANJUT TAHUN 0
PKM POSY
Indeks massa tubuh lebih LK 14 18

Pr 18 23
Indeks massa tubuh kurang LK 21 27
Pr 28 34
Tekanan darah tinggi LK 27 18
Pr 33 10
Tekanan darah rendah LK 4 2
Pr 3 0
Anemia LK 0 0
Pr 0 0
Kencing manis LK 14 0
Pr 7 0
Gangguan ginjal LK 2 0
Pr 0 0
Jml Pra Usila + Usila + Usila Resti diobati LK 100 61
Pr 130 48
Jml Pra Usila + Usila + Usila Resti dirujuk LK 0 0
Pr 0 0
Jumlah kasus konseling baru LK 6 4
Pr 8 7
Jumlah kasus konseling lama LK 94 54
Pr 122 41
Jumlah kasus konseling selesai LK 0 0
Pr 0 0
Jumlah posyandu lansia yang ada LK 0 3
Pr 0 0
Jlh posy. lansia yang dilaksanakan bln ini LK 0 3
Pr 0 0
Jumlah Kematian Lansia
- Pra Lansia LK 0 1
Pr 0 0
- Lansia LK 0 0
Pr 0 0
- Lansia Beresiko LK 0 0
Pr 0 0

Pengelola Usila
Henny Lidya Indra Lestari, AMd.Keb

0
Kabupaten/Kodya BANJAR
V. DATA KLB DAN PENYAKIT

1. Jumlah Kejadian KLB
2. Jumlah KLB yang ditanggulangi <24 jam
3. Jumlah Kasus AFP yang ditemukan pd penddk usia <15 th
4. Jumlah Kasus Pneumonia balita
5. Jumlah HIV + dilayanan konseling dan tes HIV
6. Jumlah kasus Diare
7. Jumlah Kasus Hepatitis B
8. Jumlah Kasus Malaria yang dikonfirmasi Lab (Mikroskop dan RDT)
9. Jumlah kasus positif malaria
10.Jumlah kasus positifmalaria yang mendapat pengobatan ACT
11.Jumlah penderita DBD
12.Jumlah kematian akibat DBD

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola SIK
H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Ke

19680226 198902 1 003 19760423 199503 1 001
LB 3
Hal. 4 - 5
H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns

Pustu yg ada : 1 yg lapor 1 BULAN
Kabupaten/Kodya : BANJAR TAHUN
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
I. KUNJUNGAN PUSKESMAS V. PELAYANAN PESERTA JKN

1. Jumlah kunjungan Puskesmas 1,629 1. Jumlah kunjungan peserta Rawat Jalan
Laki-laki 620 PBI
Perempuan 1,009 Non PBI
2 Jumlah kunjungan dg Kartu Sehat 105 2. Jumlah kunjungan peserta Rawat Inap
Laki-laki 38 PBI
Perempuan 67 Non PBI
3 Jumlah kunjungan Rawat Jalan 1,598 2. Jumlah Rujukan
Laki-Laki 609 PBI
Perempuan 989 Non PBI
4 Jumlah kunjungan Rawat Jalan
golongan umur >= 60 th VI. KESEHATAN SEKOLAH
5 Jumlah Rujukan Umum 1. Jml murid SD dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)
Laki-Laki Kelas I dg kegiatan penjaringan kesehatan
Perempuan 2. Jml SLTP dan Madrasah Tsanawiyah (MTs)
5 Jumlah kunjungan Rawat Jalan Gigi Kelas I dg kegiatan penjaringan kesehatan
Laki-Laki 3. Jml SLTA dan Madrasah Aliyah Kelas I
Perempuan dg kegiatan penjaringan kesehatan
6 Jumlah Kunjungan Baru 271 4. Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesling (SAB
Laki-Laki 101 pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
Perempuan 170 5. Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesling (tem
II. RAWAT TINGGAL sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
1. Jumlah penderita yang dirawat
2. Jumlah penderita yang keluar 6. Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah
3. Jumlah hari perawatan 7. Jml SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan
4. Jumlah ibu hamil, mleahirkan, nifas dengan remaja
kelainan yang dirawat
5. Jml kasus (sakit, dg kelainan) yg dirawat 8. Jumlah TK melaksanakan kesehatan Anak Pra Sek
6. Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat
7. Jml penderita dg kasus lainnya yg dirawat
III. PERKESMAS VII. KESEHATAN OLAH RAGA
1. Jml keluarga dg Maternal bermasalah yg dibina 1. Jumlah kelompok / klub olahraga yang dibina
2. Jml keluarga dengan Bayi bermasalah yg dibina
3. Jumlah keluarga dg Balita bermasalah 2. Jumlah yang mendapatkan pelayanan
yang dibina kesehatan olahraga
4. Jumlah keluarga dg Lansia bermasalah
yang dibina
5. Jumlah keluarga dengan Penyakit Kronis VIII. P K M
yang dibina 1. Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah
6. Jml keluarga dg tindakan lanjut penderita Puskesmas utk Kelompok Potensial
7. Keluarga Rawan Selesai dibina (KM.I)
8. Keluarga Rawan Selesai dibina (KM.II) 2. Frekuensi Penyuluhan Kelompok dalam Puskesma
9. Keluarga Rawan Selesai dibina (KM.III)
10. Keluarga Rawan Selesai dibina (KM.IV)
11 Jumlah Kunjungan Pembinaan Keluarga rawan
IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1. Jumlah penambalan gigi tetap
2. Jumlah pencabutan gigi tetap
3. Jml murid SD yg perlu perawatan kesehatan gigi
4. Jml murid SD yg mendapat perawatan kes. gigi
5. Jumlah perawatan gigi lainnya
Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februari 2016

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Koordinator SP2TP
Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk
H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep
19680226 198902 1 003 19760423 199503 1 001
Menu Ceklis
LB 4
Hal. 1 - 2
#NAME?
#NAME?
N PUSKESMAS
L P
30 24
38 67
L P
L P
Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesling (SAB,

pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesling (tempat
sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah

Jml SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan
Jumlah TK melaksanakan kesehatan Anak Pra Sekolah
Frekuensi Penyuluhan Kelompok dalam Puskesmas

Koordinator SP2TP
19760423 199503 1 001
Pustu yg ada : 1 yg lapor 1
Kabupaten/Kodya : BANJAR
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
IX. LABORATORIUM
1. Jumlah spesimen darah yang diperiksa 56
2. Jumlah spesimen air seni yang diperiksa 25
3. Jumlah spesimen tinja yang diperiksa 0
4. Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum) 7
5. Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positip 0
6. Jml pemeriksaan darah untuk malaria 2
7. Jml pemeriksaan darah utk malaria positip 0

8. Jml pemeriksaan darah utk malaria positip
Plasmodium Falsiparum 0
9. Jml pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) 0
10. Jml pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) positip 0

11. Jml pemeriksaan Laboratorium lainnya 6
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
LB 4
Hal. 2 - 2
BULAN #NAME?
TAHUN #NAME?
KEGIATAN PUSKESMAS

Koordinator SP2TP

19760423 199503 1 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
#NAME?
Jumlah KK : BULAN #NAME?

Jumlah Rumah : TAHUN #NAME?
Jumlah Pasien Jumlah Klien

No. PUSKESMAS Kunjungan Ditindak- Kunjungan Ditindak- Keterangan
Melaksana- Melaksana-
Klinik lanjuti Klinik lanjuti
kan Saran kan Saran
Sanitasi Kusades Sanitasi Kusades
1 UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Petugas Kesehatan Lingkungan
H. Yusdie Shopiani,SKM Ika Aristya, AM.d

19680226 198902 1 003 19870516 200903 2 010
Menu Ceklis
LAPORAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN BULAN
#NAME? TAHUN
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
Target Realisasi
No. Kegiatan Jumlah Tahun Kumulatif
Bulan Ini Kumulatif
#NAME? Bulan Lalu
1 Perumahan
a. Pendataan Rumah Rumah 0
b. Penyuluhan Perumahan Sehat KK 0
c. Perbaikan Komponen Rumah KK 0
d. Pengendalian Vektor Desa 0
e. Pemantauan Pencemaran :
f. Percontohan Rumah Sehat Buah 0
2 Pengawasan Pengendalian Pestisida
a. Pengendalian TP Pestisida Buah 0
b. Pemeriksaan TP Pestisida Buah 0
c. Pemeriksaan Residu Pestisida Sampel 0
d. Pengendalian Pencemaran Pestisida Lokasi 0
e. Penanggulangan Keracunan Pestisida Lok/Org 0
f. Cholinesterase Darah Orang 0
g. Penyuluhan Penggunaan Pestisida Lok/KK 0
h. Kursus Pestisida Kali 0
3 Pengawasan Pembuangan Sampah
a. Pendataan TPS Buah 0
b. Pemeriksaan TPA Lokasi 0
c. Pemeriksaan TPS Buah 0
d. Penyuluhan tentang Sampah KK 0
4 Pembinaan DPKL
a. Pembentukan DPKL Buah 0
b. Pembinaan DPKL Buah 0
5 Inspeksi SAB (100% x Jml Sarana) [Selain Ledeng] Buah 0
a. AT / T Buah 0
b. S/R Buah 0
6 Inspeksi jamban keluarga (100% x Jml Sarana) Buah 0
a. AT / T Buah 0
b. S/R Buah 0
7 Pemeriksaan Sampel Air Sampel 0
a. Bakteri Sampel 0
b. Kimia Sampel 0
c. Fisika Sampel 0
8 Pemeriksaan sampel air limbah Sampel 0
9 Cakupan air bersih desa (Jiwa) % 0
10 Cakupan jamban keluarga desa (Jiwa) % 0
11 Cakupan SPAL desa (Rumah) % 0
12 Cakupan perumahan sehat (Rumah) % 0
13 Penyuluhan Sanitasi (Jaga/SPAL, air bersih) Kali 0
14 Pembinaan Pokmair Pok 0
15 Pembentukan Pokja kesling Pok 0
16 Klinik Sanitasi Pusk/Bln 0
17 Kecamatan / Desa Sehat Ds/Lok 0
18 Pembangunan percontohan SAB Buah 0
19 Pembangunan percontohan Jamban keluarga Buah 0
20 Pembangunan percontohan SPAL Buah 0
21 Pengawasan industri/industri kecil/rmh tangga Buah 0
22 Inspeksi Sanitasi 0
a. Depot air minum Buah 0
Jasa Boga/ Catering Buah 0
Kantin Sekolah - Buah 0
Makanan Jajanan Buah 0
Produk Industri Rumah Tangga Buah 0
Sentra/ Pusat Makanan Jajanan - Buah 0
Warung Kopi Buah
b. Pembinaan TPM Lokasi 0
c. Pengendalian keracunan makanan/minuman Kali/Org 0
d. Pengambilan sampel makanan Sampel 0
e. Kursus penjamah makanan Kali/Org 0
BULAN : #NAME?
Target Realisasi
No. Kegiatan Terdaftar Tahun
Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif
#NAME?
23 Pengawasan TTU Buah 0
a. Terminal Buah 0
b. Rumah sakit / sarana kesehatan Buah 0
c. Salon Kecantikan / Tukang Cukur Buah 0
d. Tempat ibadah Buah 0
e. Panti asuhan Buah 0
f. Sekolah (SD-SLTP-SMU-PT) Buah 0
g. Pesantren Buah 0
h. TK (Taman Kanak-Kanak) Buah 0
i. Balai Pertemuan Buah 0
j. Pasar Buah 0
k. Kantor PDAM Buah 0
l. Kantor PLN Buah 0
m. Penyuluhan TTU Kali/Org 0


19680226 198902 1 003 19870516 200903 2 010
Menu Ceklis
#NAME?
#NAME?
Hal 1 -2
Hasil kegiatan
MS TMS
Hal 2 -2
Hasil kegiatan
MS TMS

Petugas Kesehatan Lingkungan
Ika Aristya, AM.d

19870516 200903 2 010
DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKA
PUSKESMAS UPT. PUSKESMAS SUNG
BULAN FEBRUARI
TAHUN 2016
SANITASI TOTAL BERBASIS M
Desa
Status
NO PUSKESMAS DESA MELAKSANAKAN
ODF/ SBS
STBM
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6
UPT. PUSKESMAS
Lok Baintan #DIV/0!
SUNGAI TABUK 2
Paku Alam #DIV/0!
Lok Baintan Dalam #DIV/0!
Sungai Pinang Lama #DIV/0!
Sungai Pinang Baru #DIV/0!
Pembantanan #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 #DIV/0!
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklist
BERBASIS MASYARAKAT
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
EBRUARI
TASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
DESA STOP BABS

DESA STBM
(SBS)
JUMLAH % JUMLAH %
7 8 9 10
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Ika Aristya, AM.d

19870516 200903 2 010
TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016
TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE
JUMLAH TPM
JASA BOGA
JASA BOGA
RESTORAN
RESTORAN
DEPOT AIR
DEPOT AIR
MAKANAN
MAKANAN
MAKANAN
INDUSTRI
INDUSTRI
SEKOLAH
SEKOLAH
WARUNG
JAJANAN
JAJANAN
JAJANAN
PRODUK
PRODUK
SENTRA
SENTRA
MAKAN/
MAKAN/
RUMAH
RUMAH
KANTIN
KANTIN
NO DESA / KELURAHAN
MINUM
MINUM
TOTAL
(DAM)
(DAM)
KOPI
RT
RT
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Lok Baintan 0 ###
2 Paku Alam 0 ###
3 Lok Baintan Dalam 0 ###
4 Sungai Pinang Lama 0 ###
5 Sungai Pinang Baru 0 ###
6 Pembantanan 0 ###
70 0 ###
80 0 ###
90 0 ###
10 0 0 ###
11 0 0 ###
12 0 0 ###
13 0 0 ###
14 0 0 ###
15 0 0 ###
16 0 0 ###
17 0 0 ###
18 0 0 ###
19 0 0 ###
20 0 0 ###
21 0 0 ###
22 0 0 ###
0 ###
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0

Ika Aristya, AM.d

19870516 200903 2 010
Menu Ceklist
TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
MAKANAN
WARUNG
JAJANAN
TOTAL
KOPI
%
20 21 22 23
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS Form 4
(KASUS BARU) STP. PUS
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
BULAN FEBRUARI
Jumlah Kunjungan : .................... TAHUN 2016
Golongan Umur Total Total

No. Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1 - 4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th >70 Th Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0
2 Diare 0
3 Diare Berdarah 0
4 Tifus Perut Klinis 0
5 TBC Paru BTA (+) 0
6 Tersangka TBC Paru 0
7 Kusta PB 0
8 Kusta MB 0
9 Campak 0
10 Difteri 0
11 Batuk Rejan 0
12 Tetanus 0
13 Hepatitis Klinis 0
14 Malaria Klinis 0
15 Malaria Vivak 0
16 Malaria Falcivarum 0
17 Malaria Mix 0
18 Demam Berdarah Dengue 0
19 Demam Dengue 0
20 Pneumonia 0
21 Sifilis 0
22 Gonorrhoe 0
23 Frambusia 0
24 Filariasis 0
25 Influensa 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februari 2016.
Jumlah Pustu yang ada bulan laporan .................... Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Petugas Surveilans
Jumlah Pustu melapor bulan laporan .................... ( .........%) Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Jumlah Pustu melapor tepat waktu bulan laporan .................... ( .........%)
H. Yusdie Shopiani,SKM Haris Padilah, AM.k

19680226 198902 1 003 19810828 200501 1 009
Menu Ceklis
Menu Ceklis
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SUNGAI TABUK Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Vaksin Campak Tgl Diambil

Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klasifikasi Final
Sblm Sakit Spesimen Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap
Nama Anak Nama Orang Tua Vit. A Akhir Campak Bukan
Kasus / KLB (Desa / Rt / RW) Tidak / Rubella
L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T (H / M) Camp /
Tdk Tahu Lab (+)
Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ………………………. s/d ………………………………… Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Petugas Surveilans
Penjelasan : Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H. Yusdie Shopiani,SKM Haris Padilah, AM.k
19680226 198902 1 003 19810828 200501 1 009
Menu Ceklis
LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI PUSKESMAS
Kabupaten : BANJAR
Bulan : ###
SASARAN HB0 (0<7 HARI) BCG POLIO1 DPT/HB/Hib (1) POLIO2 DPT/HB/Hib (2) POLIO3 DPT/HB/Hib (3) POLIO4 CAMPAK
NO DESA BAYI #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF #NAME? KUMULATIF
# % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1. LB #DIV/0! #DIV/0!
2. PA #DIV/0! #DIV/0!
3. LBD #DIV/0! #DIV/0!
4. SPL #DIV/0! #DIV/0!
5. SPB #DIV/0! #DIV/0!
6. PMTN #DIV/0! #DIV/0!
7. 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. 0 #DIV/0! #DIV/0!
9. 0 #DIV/0! #DIV/0!
10. 0 #DIV/0! #DIV/0!
11. 0 #DIV/0! #DIV/0!
12. 0 #DIV/0! #DIV/0!
13. 0 #DIV/0! #DIV/0!
14. 0 #DIV/0! #DIV/0!
15. 0 #DIV/0! #DIV/0!
16. 0 #DIV/0! #DIV/0!
17. 0 #DIV/0! #DIV/0!
18. 0 #DIV/0! #DIV/0!
19. 0 #DIV/0! #DIV/0!
20. 0 #DIV/0! #DIV/0!
21. 0 #DIV/0! #DIV/0!
22. 0 #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Imunisasi
H. Yusdie Shopiani,SKM Siti Naimah, S.Kep.Ns

19680226 198902 1 003 0
Menu Ceklis
TABEL REKAPITULASI IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS DI PUSKESMAS
Kabupaten BANJAR
JUMLAH DAN
NO. DESA Sasaran TT1 TT2
Bumil Realisasi Kumulatif Realisasi Kumulatif
# # % # % # % #
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS
Puskesmas
Kabupaten
Propinsi
JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI
NO. DESA TT2 TT3 TT4
Kumulatif Realisasi Kumulatif Realisasi Kumulatif
% # % # % # % #
1 2 11 12 13 14 15 16 17 18
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS
Menu Ceklis
TABEL REKAPITULASI IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS DI PUSKES
Puskesmas
Kabupaten
Propinsi
PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI
NO. DESA TT4 TT5
Kumulatif Realisasi Kumulatif
% # % # %
1 2 19 20 21 22 23
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS
Puskesmas
Kabupaten
Propinsi
JUMLAH
NO. DESA Sasaran TT1 TT2
WUS Realisasi Kumulatif Realisasi Kumulatif
Tidak Hamil # % # % # % #
1 2 24 25 26 27 28 29 30 31
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS
Puskesmas
Kabupaten
Propinsi
JUMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI
NO. DESA TT2 TT3 TT4
Kumulatif Realisasi Kumulatif Realisasi Kumulatif
% # % # % # % #
1 2 32 33 34 35 36 37 38 39
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS
Puskesmas
Kabupaten
Propinsi
SENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI
NO. DESA TT4 TT5
Kumulatif Realisasi Kumulatif
% # % # %
1 2 40 41 42 43 44
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS
Puskesmas
Kabupaten
Propinsi
JUMLAH TOTAL DAN PERSENTA
NO. DESA TT1 TT2
Realisasi Kumulatif Realisasi Kumulatif
# % # % # % # %
1 2 45 46 47 48 49 50 51 52
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Puskesmas
Kabupaten
Propinsi
JUMLAH TOTAL DAN PERSENTASE WUS (HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI TT
NO. DESA TT3 TT4
# % # % # % # %
1 2 53 54 55 56 57 58 59 60
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS
Puskesmas
Kabupaten BULAN : FEBRUARI 2016
Propinsi
HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI TT TT2+ BUMIL
NO. DESA TT5 TT2+
# % # % # % # %
1 2 61 62 63 64 65 66 67 68
1. LB
2. PA
3. LBD
4. SPL
5. SPB
6. PMTN
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
PUSKESMAS

Pengelola Imunisasi
Siti Naimah, S.Kep.Ns

0
REKAPITULASI PENYAK
UPT. PUSKESMAS SUN
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun

JUMLAH
NO DESA P M P M P M
PENDUDUK
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 LB
2 PA
3 LBD
4 SPL
5 SPB
6 PMTN
70
80
90
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22. 0
23. 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
ASI PENYAKIT DIARE MENURUT GOLONGAN UMUR
ESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menu Ceklis
umlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian
diare> 5 th 0 - <1 Thn
M Zinc Zinc
Oralit RL Diberi Oralit RL
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 - 5 thn L
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN
TAHUN
Kader
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola P2 Diare
Normas
19680803 199002 2 001
BULAN FEBRUARI
TAHUN 2016
Total
Jumlah Penderita
Fasyankes
Pemakaian dan kader
Oralit L P
64 65 66 67
0 0 0 0
LAPORAN BULANAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
GF R SSF a HA-UPK-2
UPK : Bulan : FEBRUARI
KABUPATEN/KOTA : BANJAR Tahun : 2016
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN KELOMPOK RISTI
TOTA TOTA
NO VARIABEL 1- 15- 20- 25- Jum 1- 15- 20- 25- Jum L PP LS Pasanga Pelangga Lain-
<1 ≥50 <1 ≥50 WPS Waria IDU WBP L
14 19 24 49 l 14 19 24 49 l S L n Risti n PS lain
1 Jumlah kunjungan layanan IMS
2 Jumlah yang dites sipilis
3 Jumlah kasus
mendapat IMS yangpresumtif
pengobatan diobati berkala
3a (PPB/PPT)
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan
5 Jumlah orang yang diberi KIE
6 Jumlah orang yang diberi kondom
7 Jumlah kondom yang didistribusikan
8 Jumlah pasien yang dirujuk keklinik VCT
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK
10 Jumlah bumil yang dites sipilis
11 Jumlah bumil yang sipilis positif
12 Jumlah bumil sifilis positif yang diobati
13 Jumlah pasien yang dirujuk kelaboratorium
A PENDEKATAN SINDROM / KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtivitis neonatorum
Jumlah
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sipilis
2 Gonore
3 Suspect Gonore
4 Servicitis
5 Urethritis non-GO
6 Trikomoniasis
7 Ulkus mole
8 Herpes Genital
9 Kandidiasis
Jumlah

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola P2 IMS
Menu Ceklis
H. Yusdie Shopiani,SKM 0
19680226 198902 1 003 0
LAPORAN BULANAN PENEMUAN PENDERITA DEMAM BERDA
Kecamatan : SUNGAI TABUK
Bulan : FEBRUARI
Kasus D
15 - 44 TH 45 TH
No Desa DD DBD DSS DD
L P L P L P L P
P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
4 Sungai Pinang Lama
5 Sungai Pinang Baru
6 Pembantanan
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Sungai Tabuk
Menu Ceklist
19680226 198902 1 003
ENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
Kasus DBD
45 TH Jumlah
DBD DSS DD DBD DSS
L P L P L P L P L P
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola P2 DBD
Haris Padilah, AM.k

19810828 200501 1 009
LAPORAN : Penderita Gigitan Hewan Penular Rabi
Puskesmas :
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Bulan : Tahun 2015
Jenis Jenis Hewan

Tanggal Bagian tubuh yang digigit Pengobatan
Kelamin Pengigit
UMUR
Perempuan
Campuran
Laki-laki
NO Nama Alamat Lengkap
Tangan
Kepala
Kucing
Badan
Anjing
Berkunjung
VAR
Kaki
Kera
Digigit
ke PKM/RS
Keterangan : Dicatat dari kartu penderita Mengetahui :
VAR : Vaksin Anti Rabies Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
SAR : Serum Anti Rabies Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklist
tan Hewan Penular Rabies
tan Kabupaten Banjar
Tahun 2015
Pemeriksaan Keadaan
Pengobatan Keadaan Hewan
Hewan Penderita
VAR + SAR
Luka dicuci
Meninggal
/deterjen
Sembuh
Negatif
Positif
sabun
Hidup
Mati
Lari
Martapura, 2015
Pengelola Program Rabies
Haris Padilah, AM.k

19810828 200501 1 009
Menu Ceklist
LAPORAN BULANAN PUSKESMAS
PROGRAM PENGENDALIAN ISPA
REALISA
Jml.
Jml. Penddk Perkiraan Kunjungan Pneumonia Pneumonia Berat
No Desa Jml Pnddk Usia Balita Pnemonia Balita Batuk
(10% peddk) Balita &/ Kesukaran < 1 th 1-<5 Th < 1 th 1-<5 Th < 1 th
Bernapas
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. LB 0
2. PA 0
3. LBD 0
4. SPL 0
5. SPB 0
6. PMTN 0
7. 0 0
8. 0 0
9. 0 0
10. 0 0
11. 0 0
12. 0 0
13. 0 0
14. 0 0
15. 0 0
16. 0 0
17. 0 0
18. 0 0
19. 0 0
20. 0 0
21. 0 0
22. 0 0
23. 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
BULAN
TAHUN
REALISASI PENEMUAN PENDERITA Jml Kematian Balita

karena pneumonia
Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
Jumlah yang
%
dihitung
< 1 th 1-<5 Th Sub Total Cakupa < 1 th 1-<5 Th < 1 th 1-<5 Th Total
Total Total napas atau
n
P L P L P L P L P ada TDDK L P T L P T L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lok Baintan, 27 F
Pengelola
UPT. Puskesmas
Siti Naimah,
0
Menu
Ceklis
BULAN FEBRUARI
TAHUN 2016
ISPA > 5 Th
Bukan
Pneumonia
Pneumonia
L P T L P T
37 38 39 40 41 42
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0

Pengelola P2 ISPA
Siti Naimah, S.Kep.Ns

0
PROGRAM TB NASIONAL TB 07
LAPORAN TB PARU (TB 07) Bulan FEBRUARI

UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK Tahun 2016
LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN KASUS BARU Penderita tercatat dalam Triwulan I (Satu) Tahun 2016
DAN KAMBUH Nomor Kabupaten : 22 02 002
Jumlah Suspek yang diperiksa Orang.

Blok 1
TB Paru BTA Positip BTA Negatip / RO Positip TB Ekstra Paru Total
Kasus Baru (1) Kambuh (2) Kasus Baru (3) (4) (5)
L P T L P L P L P L P T
- - - -
Blok 2 BTA Positip Kasus Baru

Kelompok Umur (Tahun)
TOTAL
0 – 14 15 – 24 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P Jml
- - -
Penjelasan Pengisian Formulir :

Jumlah L + P pada Blok I (Kolom 5) harus sama dengan Kolom (1) : Kasus Baru BTA (+) = penderita dg TB Paru
jumlah L + P Total pada Blok 2. dahak BTA positip yang belum mendapat
OAT atau sudah tetapi kurang dari 1 bulan.
No. Kabupaten = 4 Nomor Identifikasi Kabupaten Kolom (2) : Penderita dg TB Paru BTA positp yang telah
Triwulan I : Januari, Pebruari, Maret dinyatakan sembuh (BTA negatip) tetapi
Triwulan II : April, Mei, Juni sekarang sakti lagi (BTA Positip).
Triwulan III : Juli, Agustus, September Kolom (3) : Penderita BTA TB Paru Negatip / Ro Positip.
Triwulan IV Oktober, Nopember, Desember Kolom (4) : TB Ekstra TB Paru = Penderita TB organ lain
Blok 1 : Kasus Baru dan Kambuh dari TB yg selain paru.
terdaftar selama Triwulan I (Satu) Blok 2 : Diisi dg kasus baru BTA Positip dari Kolom 1.
Tahun 2016 pada register Kabupaten
(TB 05).

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola P2 TB Paru
H. Yusdie Shopiani,SKM Ansor, S.Kep

19680226 198902 1 003 0
Menu Ceklis
LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PENDERITA MALARIA
Dengan Pemeriksaan Pengob

Positif Jenis Parasit
Kematian
Sediaan DarahTotal
Jml
No. Nama Desa Penemu
Pendu-duk Mikros- 0-11 Bln 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10-14 Th 14-54 Th > 54 Th Jumlah ACT
RDT an Total Pf Pv Pm Po Mix Jml
kop
Penderit L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 a
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. LB 0 0 0 0
2. PA 0 0 0 0
3. LBD 0 0 0 0
4. SPL 0 0 0 0
5. SPB 0 0 0 0
6. PMTN 0 0 0 0
7. 0 0 0 0 0
8. 0 0 0 0 0
9. 0 0 0 0 0
10. 0 0 0 0 0
11. 0 0 0 0 0
12. 0 0 0 0 0
13. 0 0 0 0 0
14. 0 0 0 0 0
15. 0 0 0 0 0
16. 0 0 0 0 0
17. 0 0 0 0 0
18. 0 0 0 0 0
19. 0 0 0 0 0
20. 0 0 0 0 0
21. 0 0 0 0 0
22. 0 0 0 0 0
23. 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Kolom Mengetahui :
1 Nomor Urut Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
2 Nama Desa Sungai Tabuk
3 Jumlah Penduduk beresiko
4 Jumlah penemuan penderita yg dilakukan pemeriksaan sediaan darah dengan mikroskop
5 Jumlah penemuan penderita yg dilakukan sediaan darah dengan RDT
6 Total Penemuan Penderita (kolom 4+5)
7 Jumlah Kematian H. Yusdie Shopiani,SKM
8-19 Jumlah penderita positif malaria berdasarkan jenis kelamin dan umur 19680226 198902 1 003
20 Total penderita positif malaria berdasarkan jenis kelamin laki-laki
21 Total penderita positif malaria berdasarkan jenis kelamin laki-laki
22 Total penderita positif malaria (kolom 20-21)
23-26 Jumlah penderita positif malaria berdasarkan jenis parasit
Menu
Ceklis
BULAN FEBRUARI
TAHUN 2016
MAL CT
Pengobatan Skrining Ibu Hamil Distribusi LLINs (Pcs)
Rutin
Non ACT Skrining Skrining
dgn
dgn
RDT Mikrosk Balita
CH SP KINA
op Positif ANC EPI Positif
30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0

Pengelola P2 Malaria
Dewi Yuliani,S.ST
19870726 201001 2 016
PENGISIAN LAPORAN STOCK ACT
Puskesmas
Bulan
Stock ACT
No Tanggal
diterima keluar

Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklist
RAN STOCK ACT
Stock akhir ACT

Dewi Yuliani,S.ST
19870726 201001 2 016
STOK OBAT-OBATAN MALARIA

Bulan : FEBRUARI
Stok Obat
No Nama Obat Stok Awal Pemakaian Sisa
1 Arsuamon (tablet)
2 Artesunat & Aminodiaquin (blister)
3 Arterakine (tablet)
4 Artesunat Inj (vial)
5 Artemether Inj (Ampul)
6 Doxiciyline (tablet)
7 Primaquine (tablet)
8 Kina 222mg (tablet)
9 Kinina Inj (ampul)
10 Chloroquine (tablet)
11 DHP (Darplex) (Box)

Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklist
RIA
Tahun :
Satuan Keterangan

Dewi Yuliani,S.ST
19870726 201001 2 016
LAPORAN STOCK DAN PEMAKAIAN LOGISTIK MALA

Bulan/Periode FEBRUARI
No Kelompok Nama Barang Satuan Stok Awal Penerimaan

1 ACT
Arsuamoon Kotak
Artesunate & Amodiaquin blister
Arterakin blister
DHP (Darplex) box
Lainnya..... cure
OBAT ANTI NON-ACT
MALARIA Chloroquine Tablet
Primaquiune Tablet
Kina Tablet
Kuinin Dihidroklorida Ampul
Doxycycline Tablet
Arthemeter Inj Ampul
Artesunate Inj Ampul
2 RDT Test
Giemsa cc
Anisole cc
Immersion Oil cc
Microslide Buah
Bloodlancet Buah
3 Mikroskop Binokuler unit
LAINNYA LLIN's Buah
Spraycan Buah
Kolom 1,2,3 dan 4 : Jelas; Kolom 5 = diisi stock awal periode bulan pelaporan; kolom 6 diisi pene
Keterangan kolom 5 + kolom 6; kolom 8 diisi pengeluaran pada bulan periode laporan; kolom 9 diisi jumlah ba
kolom 10= kolom 7 dikurangi kolom 8 & 9 merupakan barang yang siap pakai; kolom 11 diisi juml
kolom 12 : jelas
Laporan Ini dikirim oleh Puskesmas ke Kabupaten Paling Lamba
Putus Stock Obat Anti Malaria (OAM) Lini Pertama

Jumlah hari
Kategori Nama Obat putus stock Data putus stok (Stock-out) ini dilaporkan
akhir kuartal, karena hari putus stok dihitu
untuk mengetahui kesesuaian catatan de
ACT jenis OAM diperiksa dataselama 3 bulan t
hitung jumlah hari antara stok nol sampai
Primakuin k

Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklist
MAKAIAN LOGISTIK MALARIA
Persediaan Pengeluaran Penyesuaian Stok Akhir Permintaan Keterangan
lan pelaporan; kolom 6 diisi penerimaan pada bulan periode laporan; kolom 7 =
e laporan; kolom 9 diisi jumlah barang yang hilang, rusak atau kadaluarsa;
ng siap pakai; kolom 11 diisi jumlah yang diminta pada akhir bulan periode laporan;
mas ke Kabupaten Paling Lambat tanggal 5 bulan berikutnya
Data putus stok (Stock-out) ini dilaporkan bersamaan dengan laporan stock dan pemakaian logistik malaria pada
akhir kuartal, karena hari putus stok dihitung untuk periode 3 bulan terakhir. Setelah dilakukan pencacahan barang
untuk mengetahui kesesuaian catatan dengan fisik serta jumlah OAM yang belum kadaluarsa, dari kartu stok tiap
enis OAM diperiksa dataselama 3 bulan terakhir apakah ada saat dimana stok OAM tercatat nol (Kosong). bila ya,
hitung jumlah hari antara stok nol sampai ada penerimaan OAM yang sejenis. catat jumlah hari putus stok tersebut
kedalam tabel "Putus Stok OAM" !

Dewi Yuliani,S.ST
19870726 201001 2 016
JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
BULAN : FEBRUARI
Jumlah kasus baru (kunjungan pertama dan belum tercatat di RS/fasilitas kesehatan lainnya)
Jenis Kelamin dan Umur (Tahun)
No Penyakit Tidak menular Laki-Laki Perempuan
15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70
1 Hipertensi 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0
3 Stroke 0
4 Diabetes Melitus 0
5 Kanker Leher Rahim 0
6 Kanker Payudara 0
7 Penyakit Paru Obstruktif Kronik 0
8 Astma 0
9 Osteoporosis 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0
12 Lain-Lain (Sebutkan) 0
Jumlah Kasus Lama (Kunjungan ke 2 atau Lebih)

15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70
1 Hipertensi 0
3 Stroke 0
6 Kanker Payudara 0
8 Astma 0
9 Osteoporosis 0
Jumlah Kematian
15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70
1 Hipertensi 0
3 Stroke 0
6 Kanker Payudara 0
8 Astma 0
9 Osteoporosis 0

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola PTM

19680226 198902 1 003 0
Menu
Ceklis
is Kelamin dan Umur (Tahun)
Perempuan
JLH TOTAL
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Perempuan
JLH TOTAL
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Perempuan
JLH TOTAL
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Pengelola PTM
Ansor, S.Kep
0
LAPORAN POSBINDU
Posbindu :
Puskesmas :
Bulan/ Tahun :
Responden/ Pasien baru (kunjungan pertama) Hal :1

Laki-laki (L) Perempuan (P)
No Wawancara/ Pengukuran (Jumlah :............. 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 Jumlah 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 Jumlah Total
1 Merokok Setiap Hari 0 0 0
2 Minum Minuman beralkohol 12 bulan terakhir 0 0 0
3 Sering makan makanan asin (≥ 1kali/hari) 0 0 0
4 Sering makan makanan tinggi lemak (≥ 1 kali/hari) 0 0 0
5 Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis (≥ 1 kali/hari) 0 0 0

6 Kurang Sayur (< 2 kali(porsi)/hari) 0 0 0
7 Kurang Buah (< 3 kali (porsi)/hari) 0 0 0
8 Kurang Sayur Buah (< 2 kali(porsi)/hari)/ dan buah (<3 kali (porsi)/hari) 0 0 0
9 kurang aktivitas fisik (tidak melakukan olah raga minimal 30 menit perhari selama 3-4 hari 0 0 0
10 Stres (tegang/cemas/panik (≥ 1kali/hari)) 0 0 0
11 BB Lebih (IMT =25-27 Kg/m²) 0 0 0
12 Obesitas (IMT > 27 Kg/m²) 0 0 0
13 Obesitas Sentral (LP≥ 90cm(L), ≥80 cm(P)) 0 0 0
14 Hipertensi (TD : 140/90 mmHg) 0 0 0
Pemeriksaan Lipid Darah ( Jumlah yang diperiksa :.......................org/pasien)
15 Kolesterol total ≥ 90 mg/dL 0 0 0
16 LDL ≥ 115 mg/dL 0 0 0
17 HDL < 40(L), <45 (P) mg/dL 0 0 0
18 Trigliserida >150 mg/dL 0 0 0
Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa : ................................org/pasien)
19 Gula Darah Sewaktu (≥ 200mg/dL) 0 0 0
Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa : .............................org/pasien)
20 Ada Kelainan pada EKG 0 0 0


19680226 198902 1 003 0
LAPORAN POSBINDU
Posbindu :
Puskesmas :
Bulan/ Tahun :
Responden/ Pasien Lama (kunjungan ke-2 atau lebih) Hal :2

Laki-laki (L) Perempuan (P)
No Wawancara/ Pengukuran (Jumlah :............. 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 Jumlah 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 Jumlah Total
1 Merokok Setiap Hari 0 0 0
2 Minum Minuman beralkohol 12 bulan terakhir 0 0 0
3 Sering makan makanan asin (≥ 1kali/hari) 0 0 0
4 Sering makan makanan tinggi lemak (≥ 1 kali/hari) 0 0 0
5 Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis (≥ 1 kali/hari) 0 0 0

6 Kurang Sayur (< 2 kali(porsi)/hari) 0 0 0
7 Kurang Buah (< 3 kali (porsi)/hari) 0 0 0
8 Kurang Sayur Buah (< 2 kali(porsi)/hari)/ dan buah (<3 kali (porsi)/hari) 0 0 0
9 kurang aktivitas fisik (tidak melakukan olah raga minimal 30 menit perhari selama 3-4 hari 0 0 0
10 Stres (tegang/cemas/panik (≥ 1kali/hari)) 0 0 0
11 BB Lebih (IMT =25-27 Kg/m²) 0 0 0
12 Obesitas (IMT > 27 Kg/m²) 0 0 0
13 Obesitas Sentral (LP≥ 90cm(L), ≥80 cm(P)) 0 0 0
14 Hipertensi (TD : 140/90 mmHg) 0 0 0
Pemeriksaan Lipid Darah ( Jumlah yang diperiksa :.......................org/pasien)
15 Kolesterol total ≥ 90 mg/dL 0 0 0
16 LDL ≥ 115 mg/dL 0 0 0
17 HDL < 40(L), <45 (P) mg/dL 0 0 0
18 Trigliserida >150 mg/dL 0 0 0
Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa : ................................org/pasien)
19 Gula Darah Sewaktu (≥ 200mg/dL) 0 0 0
Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa : .............................org/pasien)
20 Ada Kelainan pada EKG 0 0 0


19680226 198902 1 003 0
Menu
Ceklis
DAFTAR IDENTITAS BAYI BBL
KECAMATAN : SUNGAI TABUK
BULAN : FEBRUARI
UMUR BB TB JMLH BBLR s/d BLN INI

NO NAMA ANAK JK TANGGAL LAHIR
(BULAN) (Kg) (Cm) bln ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
DENTITAS BAYI BBLR
Lap. BBLR
MLH BBLR s/d BLN INI
NAMA
ALAMAT DESA RT KET.
Komulatif
AYAH / IBU
9 10 11 12 13
Pengelola Gizi
Sungai Tabuk
Hj. Nita Khairiani, AM.d

19681231 199203 2 035
LAPORAN PEMANTAUAN KASUS GIZI BURUK ( MARASMUS & KWASIORKOR )
LAPORAN PEMANTAUAN KASUS GIZI BURUK ( MARASMUS & KWASIORKOR )
No Tanggal Umur BB TB Anak Kepala keluarga Diagnosa Penyakit Dirawat Kasus Keadaan Bulan Ini
Ditemukan Nama Balita Alamat Nama Penyerta Puskesmas Rumah Sakit BB
(Bln) (Kg) (Cm) Ke Pddkan Pekerjaan M K MK Baru Lama S SM M
Orang Tua Penyebab R. Jln R. Inap R. Jln R. Inap ( Kg )
Keterangan :
M = Marasmus
K = Kwashiorkor
MK = Marasmus Kwashiorkor
S = Sakit
SM = Sembuh
M = Meninggal
Menu Ceklis
CATATAN HARIAN POJOK GIZI (POZI)
JENIS KONSULTASI
NO TGL KUNJUNGAN
GIZI BURUK GIZI LEBIH HIPERTENSI DM LAIN-LAIN KET.
JUMLAH

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Gizi
H. Yusdie Shopiani,SKM Hj. Nita Khairiani, AM.d

19680226 198902 1 003 19681231 199203 2 035
Menu Ceklis
IDENTITAS BALITA BGM
UMUR BB TB IDENTITAS ORANG TUA STATUS GIZI KET.
NO NAMA ANAK JK TANGGAL LAHIR NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT DESART
(BULAN) (Kg) (Cm) BB/TB BB/U TB/U BARU LAMA GAKIN NON
AYAH DAN IBU
AYAH DAN IBU AYAH DAN IBU
2 3 4 5 8 9 15 16 17 23 24 26 27 28 29 30 31 32
(USAHAKAN DIISI)
KARNA STANDAR SKRG
LEBIH DITEKANKAN
PADA TB

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Gizi
H. Yusdie Shopiani,SKM Hj. Nita Khairiani, AM.d

19680226 198902 1 003 19681231 199203 2 035
Menu Ceklis
LAPORAN ANTE NATAL CARE
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK K
Status T Bumil
Penggunaan
NO. DESA K1 K4
Buku KIA
T1 T2 T3 T4
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
JUMLAH
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
AL CARE (ANC)
ABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
umil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

FE1 FE3
T5 T2+ NAKES Masyarakat MATERNAL NEONATAL

Pengelola KIA
Rohana, S.ST, M.Kes
19750527 200604 2 003
LAPORAN ANTENATAL C
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KE
Hb KEK Protein urin
NO. DESA Anemia

Anemia (<8 Diperiksa KEK (LiLA
Diperiksa Hb (8-11 mg/dl) Diperiksa Positif (+)
LiLA < 23,5 cm)
mg/dl)
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
JUMLAH
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan
NO. DESA Ibu Hamil

Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil mendapa Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa
mendapatkan Malaria tkan diperiksa Hasil Dahak Obat**
Mikroskop
kelambu (+) Kina/ Dahak TB(+)
is/RDT
ACT
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
JUMLAH
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Hal 3 dari
Pelaksanaan kelas ibu hamil
NO. DESA Desa yang Jumlah Kelas Ibu Jumlah Ibu Hamil Jumlah suami/keluarga
melaksanakan Hamil yang yang mengikuti yang mengikuti kelas
kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu hamil ibu hamil
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
JUMLAH
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
NATAL CARE TERPADU
TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
Hal 1 dari 3 halaman
Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Ibu Hamil HIV(+)
Ibu
Ibu Hamil
Hamil Persalinan
GD >140 ditawark Ibu Hamil dites Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Persalinan
Diperiksa Datang Perabdominam
g/dl an Tes HIV Tes HIV (+) Mendapat ART Pervaginam
dengan (SC)
HIV
HIV(+)

Pengelola KIA
Rohana, S.ST, M.Kes

19750527 200604 2 003
Integrasi Program
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Hamil diperiksa diperiksa Ibu Hamil diobati
Ankylosto Ankylosto Tes IMS (+) diobati Tes Hep B (+)
diobati IMS Hepatitis B
ma ma (+)

Pengelola KIA
Rohana, S.ST, M.Kes
19750527 200604 2 003
Jumlah bidan yang

melakukan kelas ibu
hamil

Pengelola KIA
Rohana, S.ST, M.Kes
19750527 200604 2 003
Bulan :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)
Persalinan Ditolong Nakes (PN)
PN DI FASYANKES
Persalinan Total
NO. DESA
RS SWASTA,
PUSKESMAS, PN DI NON Ditolong Persalin
PN PUSTU, Non Nakes an
RS RSIB, FASYANKES
POSKESDES,
KLINIK
POLINDES
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003 Menu
Ceklis
Kunjungan Nifas (KF)
Komplikasi
Maternal VIT A
Ditangani NIFAS KF1 KF2 KF3
(PK)
0 0 0 0 0

Pengelola KIA
Rohana, S.ST, M.Kes

19750527 200604 2 003
LAPORAN KEMATIAN IBU DAN BAYI
BULAN : FEBRUARI 2016 Form 4
SEBAB KEMATIAN IBU
GGN SISTEM JML Melaksanakan AMP

JUMLAH JML BAYI
HIPERTENSI PEREDARAN GGN BAYI
NO. DESA KEMATIAN
LAHIR
LAHIR IUFD
IBU PERDRH DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2 MATI
KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL) HIDUP
STROKE, DLL) Ya Tidak
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24
JUMLAH - - - - - - - - - - - -

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola KIA
H. Yusdie Shopiani,SKM Menu Ceklis

Rohana, S.ST, M.Kes
19680226 198902 1 003 19750527 200604 2 003
LAPORAN KB
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 KECAMATAN SUNGAI TABUK
Bulan : SEPTEMBER
PELAYANAN KB
JUMLAH PUS
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasc
NO. DESA KB Modern Kontrase
4T
PUS 4 T KOMPLIK KEGAGAL EFEK DROP KB
KB AKTIF PASCA
BER KB ASI AN SAMPING OUT BARU KOND SUNTI IMPLAN KONDO
SALIN PIL AKDR MOW MOP
OM K T M
1 Lok Baintan 34 279 23 23 0 0 0 50 51 0 116 127 11 13 3 0 0
2 Paku Alam 43 420 26 22 0 0 1 31 90 0 227 188 3 2 0 0 0
3 Lok Baintan Dalam 22 261 14 21 0 0 0 22 59 4 130 116 2 7 2 0 0
4 Sungai Pinang Lama 19 364 35 7 0 0 0 29 72 4 154 198 1 11 1 0 0
5 Sungai Pinang Baru 14 278 43 16 0 0 0 51 52 3 187 82 1 3 1 0 0
6 Pembantanan 23 468 50 31 0 0 0 54 138 4 198 241 0 14 0 0 0
JUMLAH 155 2,070 191 120 0 0 1 237 462 15 1,012 952 18 50 7 0 0
Mengetahui : Lok baintan, 27 Sep

Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Su
19680226 198902 1 003 Menu 19690304 1989
Ceklis
ml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Kontrasepsi Cara Modern
SUNTI IMPLA
PIL AKDR MOW MOP
K NT
5 18 0 0 0 0
12 14 0 0 0 0
1 13 0 0 0 0
17 18 0 0 0 0
15 27 0 0 1 0
12 38 0 0 0 0
62 128 0 0 1 0
k baintan, 27 September 2019

Pengelola KIA
PT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Hj. Arfah
19690304 198903 2 012
PUSKESMAS UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
BULAN FEBRUARI
TAHUN 2016
JUMLAH
NO. DESA BULIN 15 - 19 20 - 24
BLN FEBRU BLN FEBRU

LALU ARI
ABS % LALU ARI
1 - ###
2 - ###
3 - ###
4 - ###
5 - ###
6 - ###
7 - ###
8 - ###
9 - ###
10 - ###
11 - ###
12 - ###
13 - ###
14 - ###
15 - ###
16 - ###
17 - ###
18 - ###
19 - ###
20 - ###
21 - ###
22 - ###
23 - ###
JUMLAH 0 - - ### 0 0
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
LAPORAN USIA IBU BERSALIN
USIA IBU BERSALIN
20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39
BLN FEBRU BLN FEBRU BLN FEBRU

ABS % LALU ARI
ABS % LALU ARI
ABS % LALU ARI
0 ### 0 ### 0 ###

0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0
Menu Ceklis
Menu Ceklis
35 - 39 40 - 44 45 - 49
BLN FEBRU BLN FEBRU

ABS % LALU ARI
ABS % LALU ARI
ABS %
0 ### 0 ### 0 ###

0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 ### 0 ###
0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 ###

Pengelola KIA
Rohana, S.ST, M.Kes

19750527 200604 2 003
LAPORAN KESEHATAN ANAK
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 KECAMATAN SUNGAI TABUK
BULAN : JULI 2018
Puskesmas yang melaksanakan

Stimulasi Deteksi dan Intervensi D
Cakupan pelayanan Neonatal Esensial sesuai standar Cakupan pelayanan Bayi sesuai standar
Tumbuh Kembang (SDIDTK) ( 0 -
( KN Lengkap ) ( Cakupan Kunjungan Bayi)
bulan )
NO DESA Jumlah (sasaran) Bayi
Cakupan Cakupan
Bulan ini total Absolute Bulan ini Total Absolute Bulan ini Kumulatif
(%) (%)
L P L+P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lok Baintan 20 17 37 3 3 6 19 51.35 4 9 13 38 102.70 1 1
2 Paku Alam 19 16 35 4 1 5 22 62.86 2 2 4 18 51.43 0 0
3 Lok Baintan Dalam 16 23 39 0 2 2 16 41.03 2 3 5 28 71.79 0 0
4 Sungai Pinang Lama 17 24 41 4 1 5 26 63.41 4 2 6 43 104.88 0 0%
5 Sungai Pinang Baru 23 16 39 0 3 3 22 56.41 1 1 2 19 48.72 0 0
6 Pembantanan 32 30 62 4 1 5 42 67.74 5 7 12 47 75.81 0 0
JUMLAH 127 126 253 15 11 26 147 58.10 18 24 42 193 33.33 1 1
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
UK
F1
PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS YANG
melaksanakan MELAKSANAKAN PUSKESMAS YANG
MELAKSANAKAN
n Intervensi Dini PENJARINGAN KES MENYELENGGARAKAN
PENJARINGAN KES
DIDTK) ( 0 - 72 PESERTA DIDIK KELAS KEGIATAN KESEHATAN
PESERTA DIDIK I (yang
) VII dan X (yang mencakup REMAJA
mencakup target 100%
target 100% sekolah
sekolah sasaran)
sasaran)
Cakupan Cakupan Cakupan

∑ Bulan ini Cakupan (%) ∑ Bulan ini ∑ Bulan ini
(%) (%) (%)
12 13 14 15 16 17 18
5.88 30 0 0 0 1 1
0.00 62 0 0 0 0 0
0.00 37 0 0 0 0 0
0.00 35 0 0 0 0 0
0.00 47 0 0 0 0 0
0.00 119 0 0 0 0 0
6 330 0 0 0 1 1
Lok Baintan, 27 Juli 2018

Pengelola Program Anak
Hj. Arfah
19690304 198903 2 012
LAPORAN KESEHATAN ANAK
BULAN : JULI 2018
Jumlah bayi
yang Jumlah
Jumlah Anak Balita
NO DESA Jumlah Kelahiran Hidup (sasaran) mendapatkan Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita Puskesmas
(Sasaran)
SHK (sasaran)
L P total L P L P total komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lok Baintan 20 17 37 0 70 73 7 5 12 46 1
2 Paku Alam 19 16 35 0 67 69 3 3 6 42 0
3 Lok Baintan Dalam 16 23 39 0 75 79 4 3 7 43 0
4 Sungai Pinang Lama 17 24 41 0 78 81 5 5 10 85 0
5 Sungai Pinang Baru 23 16 39 0 72 81 3 4 7 61 0
6 Pembantanan 32 30 62 0 120 122 8 6 14 92 0
JUMLAH 127 126 253 0 482 505 30 26 56 369 1
Mengetahui :
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
NGAI TABUK
F2
Jumlah Jumlah Jumlah

Puskesmas yang Puskesmas
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
melakukan yang membina
yang di yang di yang yang di
tatalaksana kasus bayi/ balita/ Puskesmas
wilayah wilayah membina wilayah
kekerasan terhadap anak usia yang membina
kerjanya kerjanya SLB kerjanya
anak (target 4 sekolah/ remaja Lapas/Rutan
memiliki memiliki Melalui memiliki
puskesmas per terlantar di
panti/LKSA(s SLB program Lapas/Rutan
kab./kota panti/LKSA
asaran) (sasaran) UKS (sasaran)
11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Lok Baintan, Juli 2018

Hj. Arfah
19690304 198903 2 012
LAPORAN KESEHATAN BAYI
BULAN : JULI 2018
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL
∑ sasaran kelahiran hidup ∑ sasaran Cakupan pena
KN1 KN Lengkap Neonatal
NO DESA komplikasi = 15%
L P komulatif L P Total komulatif Cakupan L P Total Komulatif Cakupan kelahiran hidup L
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Lok Baintan 20 17 37 3 3 6 19 51.35 3 3 6 19 51.35 5 1
2 Paku Alam 19 16 35 4 1 5 23 65.71 4 1 5 22 62.86 6 1
3 Lok Baintan Dalam 16 23 39 0 2 2 16 41.03 0 2 2 16 41.03 6 0
4 Sungai Pinang Lama 17 24 41 3 1 4 25 60.98 4 1 5 26 63.41 6 0
5 Sungai Pinang Baru 23 16 39 1 3 4 22 56.41 0 3 3 22 56.41 6 0
6 Pembantanan 32 30 62 4 1 5 43 69.35 4 1 5 42 67.74 9 2
JUMLAH 127 126 253 15 11 26 148 58.50 15 11 26 147 58.10 38 4
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Lok Baintan, 27 Juli 2018

Sungai Tabuk Pengelola Program Anak
H. Yusdie Shopiani,SKM Hj. Arfah

19680226 198902 1 003 19690304 198903 2 012
Menu Ceklis
LAPORAN KESEHATAN BAYI LAPORAN KESEHATAN BAYI
MAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SU
BULAN : JULI 2018
Cakupan penanganan neonatal komplikasi

NO DESA
Cakupan
P Total Komulatif
(%)
1 2 16 17 18 19
1 Lok Baintan 0 1 1 20.0
2 Paku Alam 0 1 2 33.3
3 Lok Baintan Dalam 0 0 1 16.7
4 Sungai Pinang Lama 0 0 0 0.0
5 Sungai Pinang Baru 0 0 2 33.3
6 Pembantanan 0 2 3 33.3
JUMLAH 0 4 9 23.7

Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
LAPORAN KEMATIAN BAYI
BULAN : JULI 2018
Kematian Neonatal
∑ Lahir mati ∑ Lahir hidup
NO DESA
∑
∑ Kematian
Kematian
0-6 hari
7-28 hari
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Lok Baintan 3 3
2 Paku Alam 4 1
3 Lok Baintan Dalam 0 2
4 Sungai Pinang Lama 3 1
5 Sungai Pinang baru 1 3
6 Pembantanan 4 1
JUMLAH 0 0 15 11 0 0
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
BULAN : JULI 2018
Bayi (0-11 bln)

Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal
NO DESA
Jlh Tetanus
Kelainan
Kematian BBLR Asfiksia Neonatur Sepsis Lain-lain
Bawaan
Neonatal um
1 2 9 10 11 12 13 14 15
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
5 Sungai Pinang baru
6 Pembantanan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
Menu Ceklis
BULAN : JULI 2018
Bayi (0-11 bln)

Sebab Kematian post neonatal
NO DESA ∑ Kematian
post neonatal Kelainan
(29 hr - 11 bln) Kelainan
Pneumonia Diare Saluran TN
Saraf
Cerna
1 2 16 17 18 19 20 21
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan 1
JUMLAH 1 0 0 0 0 0

UPT. Puskesmas Sungai Tab
Hj. Arfah
19690304 198903 2 012
Menu Ceklis
BULAN : JULI 2018
Sebab Kematian post neonatal

NO DESA
Malaria Lain - lain
1 2 22 23
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
JUMLAH 0 0

19690304 198903 2 012

BULAN : JULI 2018
NO DESA
1 2
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
JUMLAH
Lok Baintan, 27 Febr

Pengelola Program
UPT. Puskesmas Sung
Hj. Arfah
19690304 198903
BULAN : JULI 2018
NO DESA
1 2
1 Lok Baintan
2 Paku Alam
3 Lok Baintan Dalam
6 Pembantanan
JUMLAH

Hj. Arfah
19690304 198903 2 012
LAPORAN KEMATIAN ANAK BALITA DAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Anak Balita (12 - 59 bln) Sebab Kematian Anak 7 -18 th
Sebab Kematian Anak Balita ∑ Kematian
NO DESA ∑ Kematian Anak (7-18 Kecelakaan Penyakit
Demam Akibat HIV/ Penyakit Bunuh Lain-
Anak Balita Pneumon th) NAPZA Tidak
Diare Malaria Campak Berdarah Difteri Lain lain transportasi kehamilan AIDS menular Diri lain
(12-59 bulan) ia Menular
Dengue
1 2 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 Lok Baintan 0 0
2 Paku Alam 0 0
3 Lok Baintan Dalam 0 0
4 Sungai Pinang Lama 0 0
5 Sungai Pinang Baru 0 0
6 Pembantanan 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Program Anak

19680226 198902 1 003 19690304 198903 2 012
0-7 Hari
Tempat Kematian
KSS Ditangani RUJUKAN Mati
No Kasus Perinatal dan
. Kematian Prinatal di
L P JML L P JML L P JML L P JML RS PKM
Rumah
1 BBLR
2 Tetanus Neonatorum
3 Asfiksia
4 Trauma Lahir
5 BBL dengan Sepsis
6 BBL BB > 4000
7 Hipotermi
8 Masalah bendungan Asi
9 Bayi Preterm
10 Bayi Postterem
11 Diare
12 Pnemonia
13 Gangguan Perinatal
14 Kelaianan Bawaan
15 Ikterus
16 Dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19680226 198902 1 003 19690304 198903 2 012
8-28 Hari
Tempat Kematian
No Kasus Neonatal dan
. Kematian Neonatal
No Kasus Neonatal dan
. Kematian Neonatal di
Rumah
1 Tetanus
2 Trauma Lahir
3 Hipotermi
4 Diare
5 Pnemonia
6 Demam
7 Kelainan Bawaan
8 Ikterus
9 Dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


19680226 198902 1 003 19690304 198903 2 012
29 hari - 1 tahun ( 1-11 bulan)

Tempat Kematian
No Kasus Bayi dan Kematian
. Bayi di
Rumah
1 Tetanus
2 Trauma Lahir
3 Hipotermi
4 Diare
5 Pnemonia
6 Demam
7 Kelainan Bawaan
8 Ikterus
9 Dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


19680226 198902 1 003 19690304 198903 2 012
1 - 5 tahun (12 - 59 bulan)

Tempat Kematian
No Kasus Balita dan
. Kematian Balita di
Rumah
1 Tetanus
2 Pnemonia
3 Demam
4 DBD
5 Diare
6 Malaria
7 ISPA
8 Campak
9 Tifus
10 Difteri
11 dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19680226 198902 1 003 19690304 198903 2 012
7 - 18 tahun
Tempat Kematian
No
Kasus anak dan Remaja
. di
Rumah
1 Kecelakaan Transportasi
2 Akibat Kehamilan
3 Napza
4 HIV/ AIDS
5 Penyakit Menular
6 Penyakit tidak menular
7 Bubuh Diri
8 dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


19680226 198902 1 003 19690304 198903 2 012
Menu
Ceklis
HASIL KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

BULAN FEBRUARI
TAHUN : 2015
No Hasil Kegiatan Jumlah RUJUKAN KETERANGAN
1 Kunjungan Pasien Umum
2 Kunjungan JAMKESDA
3 Kunjungan BPJS PBI
4 Kunjungan BPJS Non PBI
5 Kunjungan UGD
6 Anak Sekolah
7 Kier Kesehatan
- Kier Catin
- Kier Haji
- Kier Anak Sekolah
- Kier Umum

Koordinator SP2TP

19760423 199503 1 001
Menu Ceklis
SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK
#NAME?

No. Kode Nama Penyakit Jumlah %
1 2 3 4 5
1 I10 Hipertensi 188
2 J06 ispa 182
3 K29 Gastritis 150
4 M06
5 J00
6 J11
Artritis
Commen cold
Influenza
FORMAT SK
96
55
55
7 L23 Penyakit kulit alergi 35
8 L20 Diare non spesifik 33
9 K05 Ginggivitis dan penyakit periodental 18
10 H10 Konjungtivitis 18
11
JUMLAH

Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
FORMAT SKDN
DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENIS METODENYA
Form 1.a
Kecamatan : SUNGAI TABUK
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Bulan : FEBRUARI
Keterampilan Ramuan
Penata Kecantikan Kulit/Rambut
Battra Tenaga Dalam (Prana)
Battra Lainnya yang sejenis
Battra lainnya yang sejenis

Battra Ramuan Indonesia
Apiterapis (sengat Lebah)
Battra Touch for Health

Battra Ajaran Agama
Battra Patah Tulang
No PUSKESMAS Battra Pijat Refleksi
Battra Paranormal
Battra Dukun Bayi
TOTAL Keterangan
Battra Kebatinan
Battra Pijat Urut
Aromatherapist
Battra Meditasi
SPA Therapist
Battra Qigong
Battra Bekam
Battra Gurah
Homaeopath
Hipnoterapis
Battra Sunat
Chiropraktor
Akupresuris
Akupunturis
Battra Reiki
Osteopath
Aiyuveda
Shinshe
Shiatsu
(Jamu)
Yogi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 UPT. PUSKESMAS SUNGAI T 0
Total Battra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Battra dibina
Mengetahui, Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pemegang Program
Sungai Tabuk
H. Yusdie Shopiani,SKM Dewi Yuliani,S.ST

19680226 198902 1 003 19870726 201001 2 016
Menu Ceklis
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA ### R - 1 PHN
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN BULAN : #NAME?
Jumlah Keluarga Rawan Selesai Dibina Kunj. Pembinaan
Jumlah Kontak
Sasaran
KM I KM II KM III KM IV Jumlah % Jumlah Frek Rata2 1 dibina
No. PUSKESMAS Jml Penddk
(2,8% x
Pddk) Kumula Kumula Kumula Kumula Kumula Kumula Kumula Kumula Kumula
Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln ini Bln ini Bln ini Bln ini Bln ini
tif tif tif tif tif tif tif tif tif
UPT. PUSKESMAS
1 SUNGAI TABUK 2 12,290 344 11 6 6 0 17 6 2 6 2 2 7
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA ### R - 2 PHN

BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH : #NAME?
BULAN
KELUARGA RAWAN DI BINA MENURUT SASARAN
Maternal Bayi Balita Usia Lanjut Peny Kronis Tind Lanj. Pend
No. PUSKESMAS Selesai dibina Selesai dibina Selesai dibina Selesai dibina Selesai dibina Selesai dibina
Sasara Sasara Sasara Sasara Sasara
Sasaran Kumul Kumul Kumul Kumul Kumul
Kumulatif bln ini n bln ini n bln ini n bln ini n bln ini n bln ini
atif atif atif atif atif
UPT. PUSKESMAS 73 3 3 65 3 2 137 21 11 41 7 5 6 6 3 20 6 3
1 SUNGAI TABUK 2

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Koordinator Perkesmas

19680226 198902 1 003 19760423 199503 1 001
Menu
Ceklis
R - 1 PHN
Jml Kunj.
Pembinaan klg
seluruhnya
dalam bln ini
Kumula
Bln ini
tif
19
LAPORAN REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
PuskesmUPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

Bulan FEBRUARI
No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani
2 kasus penyakit umum pada pekerja
3 kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 kasus penyakit akibat kerja pd pekerja
5 kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Laporan Kesehatan Olahraga
No. Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/ Klub olah raga yang dibina Kelompok Kumulatif
Jumlah Kelas Ibu Hamil, Jumlah UKS, Kelompok Jemaah
haji, kelompok olahraga/ senam lainnya yang dibina oleh
puskesmas dalam menjalankan latihan fisik yang BBTT
2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif
a. Pendataan Kelompok/ klub olagraga
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Penyuluhan kesehatan olah raga
B. Kegiatan Pelayanan Orang Kasus Baru
a. Konsultasi kesehatan olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada even OR

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Kesehatan Olah Raga

19680226 198902 1 003 0
Menu Ceklis
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA
Jumlah Kasus Per Golongan Umur

0 - 7 Hari 8 - 28 Hari < 1 Tahun 1 - 4 Tahun 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun 20 - 44 Tahun 45 - 54 Tahun
KODE B L B L B L B L B L B L B L B L B
NO Uraian ICD X L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Penggunaan NAPZA
2 Gangguan Neurotik
3 Skizoprenia & Gangguan Psikotik Kronik Lainnya
4 Retardasi Mental 2
5 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak&Remaja
6 Epilepsi 2 2
7 Gangguan Mental Organik
8 Gangguan Psikotik Akut
9 Gangguan Bipolar
10 Gangguan Depresi
11 Usaha Bunuh Diri
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
Mengetahui
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
Bulan FEBRUARI
Tahun 2016
Umur
5 - 54 Tahun 55 - 59 Tahun 60 - 69 Tahun > 70 Tahun Pasien Jumlah
Rawat Rawat
L B L B L B L Rujukan Inap Jalan Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 2 1
0 0 0 0
2 2 2 2 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 1 0 2 2 2 1

Pengelola Kesehatan Jiwa
dr. Saskia Justicia

19871203 201407 2 001
LAPORAN KEMATIAN REMAJA
#NAME?
PENYEBAB
NO DESA NAMA ALAMAT JENIS KELAMIN UMUR KETERANGAN
KEMATIAN

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Remaja
H. Yusdie Shopiani,SKM Sudariah, AMd. Keb

19680226 198902 1 003 19680503 198902 2 001
Menu Ceklis
LAPORAN KESEHATAN REMAJA
#NAME?
DATA DASAR
Σ
DATA SASARAN REMAJA
ΣNAKES BELUM KARAKTER
Σ PUSKESMAS Σ Σ REMAJA YANG ANEMIA
TERLATIH TERLATIH FASILITATOR YANG PERSALIN
PUSKESMAS PKPR PKPR PKPR Σ KONSELOR HAMIL AN (10-14 (15-19
Σ TAHUN) TAHUN )
PUSKES KONSELOR SEBAYA REMAJA
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 MAS TERLATIH DI DALAM DILUAR
THN) THN) THN) THN) PKPR PKPR SEKOLAH SEKOLAH < 20
< 20 TAHUN L P L
TAHUN
LAKI - LAKI PEREMPUAN L P L P L P L P L P L P
UPT. PUSKESMAS
SUNGAI TABUK 2
Σ REMAJA YANG MENDAPAT Σ REMAJA GANGGUAN Σ REMAJA KEHAMILAN TDK DI

Σ REMAJA YANG DI RUJUK Σ REMAJA SEX PRA NIKAH Σ REMAJA KEK
YANKES DI PUSKESMAS Haid INGINKAN
PUSKESMAS ( 15-19 ) (10-14 ( 15-19 ) (10-14 ( 15-19 ) (10-14

(10-14 TAHUN) ( 15-19 ) TAHUN (10-14 TAHUN) (10-14 TAHUN) ( 15-19 ) TAHUN
TAHUN TAHUN) TAHUN TAHUN) TAHUN TAHUN)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
UPT. PUSKESMAS
SUNGAI TABUK 2
Mengetahui :
Sungai Tabuk
H. Yusdie Shopiani,SKM Menu Ceklis

Menu Ceklis
19680226 198902 1 003
BULAN FEBRUARI
TAHUN 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Σ REMAJA YANG TERKENA Σ REMAJA YANG TERKENA Σ REMAJA YANG TERKENA Σ REMAJA YANG Σ REMAJA YANG MEMEKAI
G ANEMIA IMS HIV AIDS MEROKOK ALKOHOL Σ REMAJA YANG NAPZA
(15-19 (10-14 (15-19 TAHUN (10-14 (15-19 TAHUN (10-14 (15-19 TAHUN (10-14 (15-19 TAHUN (10-14 (15-19 TAHUN (10-14 ( 15-19 )
TAHUN ) TAHUN) ) TAHUN) ) TAHUN) ) TAHUN) ) TAHUN) ) TAHUN) TAHUN
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Σ REMAJA KONSULTASI Σ REMAJA KONSULTASI Σ REMAJA GANGGUAN Σ REMAJA MASAH Σ REMAJA MASALAH LAIN
EMAJA KEK
KONTRASEPSI KONTRASEPSI BELAJAR PACARAN LAIN
( 15-19 ) (10-14 ( 15-19 ) (10-14 ( 15-19 ) (10-14 ( 15-19 ) (10-14 ( 15-19 ) (10-14 ( 15-19 )
TAHUN TAHUN) TAHUN TAHUN) TAHUN TAHUN) TAHUN TAHUN) TAHUN TAHUN) TAHUN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Pengelola Kesehatan Remaja
Sudariah, AMd. Keb

19680503 198902 2 001
KUNJUNGAN KASUS PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA BULAN FEBRUARI
#NAME? TAHUN 2016
Laki-Laki Perempuan Asal Kasus Tindakan

10 - 14 Th 15 - 19 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th Datang Sendiri Rujukan Dari Jenis Rujukan
No. Jenis Kegiatan / Kasus
Peer Me- Kon-
B L Total B L Total B L Total B L Total KPR BP KIA Gigi UKS KIE RS Lain2
GRP dis seling
1. Gangguan Haid
2. Sek Pra Nikah (SPN)
3. Kehamilan tak diinginkan
4. Abortus
5. Gangguan Gizi
Anemia
KEK
Obesitas
6. Nafza
Rokok
Alkohol
Narkotika
Psikotropika
7. PSM
8. HIV / AIDS
9. Konsultasi Kontrasepsi
10. Gangguan Belajar
11. Masalah pacaran
12. Masalah Tumbuh Kembang
13. Jumlah Remaja Hamil
14. Jumlah Kematian Remaja
15. Lain-Lain (sebutkan)
Total Kunjungan Kasus
No Data Jumlah
1 Jumlah puskesmas PKPR
2 Tenaga Kesehatan Terlatih PKPR
3 Puskemas PKPR yang meberi layanan konseling remaja
4 Puskesmas yang memiliki pedoman PKPR
5 Jumlah remaja putri anemia
6 Jumlah remaja putri KEK
7 Jumlah kehamilan diusia <20 tahun
8 Jumlah aborsi pada remaja

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Kesehatan Remaja
H. Yusdie Shopiani,SKM Sudariah, AMd. Keb

19680226 198902 1 003 19680503 198902 2 001
Menu Ceklis
FEBRUARI
2016
Ketera-
ngan
DATA PHBS RUMAH TANGGA & SEKOLAH
Tidak
Pemb. RUMAH TANGGA
JUMLAH Persalinan Timbang cakupan Jamban Makan Buah Aktivitas Merokok
ASI Ekslusif CTPS Jentik BER-PHBS ke 10
RUMAH Oleh Nakes Balita air bersih Sehat dan Sayur Fisik didalam
N0 PUSKESMAS Nyamuk Indikator KET
TANGGA YG Rumah
DIPANTAU
CAPAIAN
JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH %
Jumlah
CUCI TANGAN Tidak Menimbang Membuang Sekolah

Pemb.
JUMLAH PAKAI AIR JAJANAN JAMBAN Olahraga Merokok BB & sampah Ber - PHBS
Jentik
SEKOLAH MENGALIR & SEHAT SEHAT Teratur didalam Mengukur pada ke 08
NO NAMA SEKOLAH Nyamuk KET
YANG CTPTS Sekolah TT Tiap BLN tempatnya Indokator
DIPANTAU
CAPAIAN
JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH %
1
2
3
4
Mengetahui;
Kepala UPT Puskesmas……. Petugas Promkes Puskesmas
CATATAN :
DIHARAPKAN FORMAT DATA PHBS RT, DILAMPIRKAN PADA SP2TP TIAP BULAN
Menu Ceklis
Laporan Kematian
Nomor Induk
Kependudukan Umur Saat Tanggal Tempat
No Nama Almarhum/ah Jenis Kelamin Alamat
Meninggal Meninggal meninggal
(N I K)
Keterangan :
Alamat : diisi lengkap, nama jalan, no rumah serta RT/RW
Tempat meninggal : diisi RS dalam wilayah / RS luar wilayah / Puskesmas / Lain-lain

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola CRVS
H. Yusdie Shopiani,SKM Henny Lidya Indra Lestari, AMd.Keb

19680226 198902 1 003 19770426 200701 2 012
M
en
u
Ce
kli
s
LAPORAN BULANAN PENGHASILAN BULAN #NAME?
#NAME? TAHUN #NAME?
PERINCIAN GRATIS BARU LAMA K I A JUMLAH

NO. UNIT PELAKSANA VETE- MIS- PELA- LAIN- ASKES
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp. JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.
RAN KIN JAR LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. UPT PKM. ……..
2. PUSKESMAS PEMBANTU :
A.
B.
C.
D.
E.
3. PUSKESMAS KELILING
4. BIDAN
5. KIR KESEHATAN
A. KIR DOKTER /KESEHATAN 6 45.000 6 45.000
B. CATEN 1 15.000 1 15.000
C. LEGES
6. POLI GIGI
7. LABORATORIUM 155.000 155.000
8. KELUARGA BERENCANA (KB)
9. TINDAKAN
JUMLAH 215.000 215.000
-
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Bendahara Penyetor
Catatan : Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Laporan Penghasilan Disesuaikan Dengan
Buku Setoran Puskesmas.
H. Yusdie Shopiani,SKM Herlina Sucianingsih, AM.d

19680226 198902 1 003 19870512 201001 2 015
Menu Ceklis
REKAPITULASI DAFTAR HADIR PEGAWAI NEEGERI SIPIL/ PTT/ KONTRAK
#NAME?
Jumlah Jumlah Tidak Masuk Kerja
No. Nama NIP/ NRPTT Jabatan Hari Tugas Tugas
Kerja Ijin Sakit Cuti
Luar Belajar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
#NAME?
Luar Belajar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Jika cuti, kolom 13 diisi dengan jenis cuti.
Dinas luar termasuk Penataran / Pelatihan.
Kepala UPT.
H. Yu
1968
Menu Ceklis
#NAME?
Luar Belajar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menu Ceklis
EGAWAI NEEGERI SIPIL/ PTT/ KONTRAK
#NAME?
Jumlah Tidak Masuk Kerja

Tempat Keterangan
Tanpa Kabar
Tugas
11 12 13
EGAWAI NEEGERI SIPIL/ PTT/ KONTRAK
#NAME?
Jumlah Tidak Masuk Kerja

Tempat Keterangan
Tanpa Kabar
Tugas
11 12 13
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
LAPORAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN GIGI TW I / II/ III / IV
DAN KEGIATAN UKGMD TAHUN 2016
#NAME?
I. LAPORAN UPAYA YANKES GIGI (BP GIGI/POLI GIGI)
A. JENIS PENYAKIT
Kasus Kasus Kunjungan Jml Kunjungan
No. Jenis Penyakit
Baru Lama Kasus Lama Kasus
1. Karies gigi
2. Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal
3. Penyakit Gusi dan Jaringan Periodental
4. Kelainan Dentofasial / Maloklusi
5. Lain - lain / Persistensi
B. TINDAKAN / PERAWATAN
1. Tumpatan Permanen 3. Pengobatan
a. Gigi Tetap Gigi a. Pulpa (tumpatan sementara) Kali
b. Gigi Sulung Gigi b. Periodental Kali
2. Pencabutan (Extractie) 4. Scalling Regio
a. Gigi Tetap Gigi 5. Persestensi Gigi
b. Gigi Sulung Gigi 6. Lain- lain Kali
C. KUNJUNGAN RAWAT JALAN GIGI

No. Jenis Kunjungan Rawat Jalan Gigi BARU LAMA
1. Ibu Hamil
2. Anak (1 - 6 tahun)
3. Anak Sekolah
4. Penduduk Lain
JUMLAH
5. Total Kunjungan Rawat Jalan Gigi (Baru + Lama)
Catatan :
1. Jumlah kunjungan Petugas UKGS ke sekolah Kali
2. Jumlah Desa binaan UKGMD Desa
3. Jumlah Kader UKGMD Proyek Org
4. Jml kunjungan Petugas Puskesmas ke desa Kali
5. Jumlah Kader UKGMD Swadaya Org
II. LAPORAN KEGIATAN UKGMD
No. Uraian Jumlah Kunjungan

Bumil / Buteki Anak 1 - 5 th Gol. Umur Lainnya
1. Penyuluhan kesehatan terhadap ................… Orang Orang Orang
2. Banyaknya orang diperiksa kesehatan gigi Orang Orang Orang
3. Pelayanan pemberian obat Orang Orang Orang
4. Pengiriman penderita (rujukan) ke Pusk. Orang Orang Orang
Catatan :
- Supervisi ke daerah oleh Petugas Puskesmas : Kali

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Koordinator Kesehatan Gigi
H. Yusdie Shopiani,SKM Anisah

19680226 198902 1 003 19620713 198603 2 013
Menu Ceklis
PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMA
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI DENGAN SUMUR BOR DENGAN
SUMUR GALI TERLINDUNG TERMINA
POMPA POMPA
MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
NO DESA SYARAT SYARAT SYARAT
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
PENDUDUK
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
SARANA
SARANA
SARANA
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
1 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19
Lok Baintan
Paku Alam
Lok Baintan Dalam
Sungai Pinang Lama
Sungai Pinang Baru
Pembantanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 00
Menu Ceklist
ANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK)
NGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
TRIWULAN I / II / III / IV
Tahun 2016
ARINGAN PERPIPAAN
PENDUDUK YANG
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM) MEMILIKI AKSES
TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN AIR MINUM
MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
%
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Ika Aristya, AM.d

19870516 200903 2 010
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESE
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

TRIWULAN
TAHUN
JUMLAH MEMENUHI S
SARANA JUMLAH SAMPEL DIPERIKSA (FISIK,BAKTERIOLOG
NO DESA AIR
MINUMYG
DIPERIKSA JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6
Lok Baintan #DIV/0!
Paku Alam #DIV/0!
Lok Baintan Dalam #DIV/0!
Sungai Pinang Lama #DIV/0!
Sungai Pinang Baru #DIV/0!
Pembantanan #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
total 0 0 #DIV/0! 0
Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februar

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Petugas Kesehatan Ling
Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sunga

19680226 198902 1 003 19870516 200903 2 01
Menu Ceklis
GARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
#NAME?
I / II / III / IV
#NAME?
MEMENUHI SYARAT
(FISIK,BAKTERIOLOGI, DAN KIMIA)
%
7
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

19870516 200903 2 010

DAFTAR NOMINATIF : PNS / CPNS DI LINGKUNGAN UPT. PUSKESMAS SUNG
KEADAAN TRIWULAN : I / II / III / IV
TAHUN 2016
PENDIDIK
GOL. Status
NO. TEMPAT DAN TGL PNS Jenis
NAMA / NIP RUANG Perka- Agama Tingkat
Urt. LAHIR T.M.T. Kelamin
T.M.T. winan Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
CATATAN
1 Ket/ Mutasi : diisi apabila ada pegawai yang baru / pindah (PNS maupun Non PNS)
2 Nominatif adalah keseluruhan pegawai PNS/ CPNS maupun Non PNS
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
PENDIDIKAN
Diklat
Alumni / JABATAN /
Program ESE- LON Penjenjanga
Tahun T.M.T.
Studi n / Kursus
Lulus Ket/ Mutasi
10 11 12 13 14 15

Koordinator SP2TP

19760423 199503 1 001
DATA TRIWULAN FORMAT BANTU
No. Uraian Jumlah

1 Jumlah pasien TB (semua tipe) : data dari laporan
penemuan dan pengobatan pasien TB (TB.07)
2 Jumlah pasien baru TB paru BTA positif (sembuh dan
pengobatan lengkap) :data dari laporan hasil pengobatan
pasien TB (TB.08)
3 Jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang diobati :
data dari laporan hasil pengobatan pasien TB (TB.08)

Pengelola P2 TB Paru
Ansor, S.Kep
0
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Menu Ceklis
DAFTAR URUT KEPANGKATAN
SEMESTER I / II
TAHUN 2016
MASA KERJA MASA KERJA
PANGKAT J ABAT AN LATIHAN JABATAN PENDIDIKAN
NO TEMPAT DAN GOLONGAN SELURUHNYA
NAMA / NIP USIA CATATAN MUTASI KEPEGAWAIAN
URUT TANGGAL LAHIR GOL
TMT N AM A TMT THN BLN THN BLN NAMA BLN / THN JAM NAMA TAHUN LULUS TINGKAT IJAZAH
RUANG
CONTOH PINDAH KE .... PADA TGL NOMOR SURAT

-
-
-
-
-
-
-
Catatan : Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

Daftar urut kepangkatan (DUK) hanya diisi PNS/CPNS Non Fungsional Sungai Tabuk
Menu Ceklis H. Yusdie Shopiani,SKM

19680226 198902 1 003
LAPORAN SUMBER DAYA KIA
Form 3
Semester : I / II
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai
JUMLAH DESA Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak
Standar
Jml
Jml Jml
Rumah Jml Jml
Jml Jml Desa Tunggu RSU Jml Jml Bidan BDD
JMLH Jml Poskesde Jml DU di Jml Total BDD Jml Dukun
NO. PUSKESMAS Poskes Melaksana Kelahiran Pemer PKM Pustu Jml Total Total Bidan Di Punya
DESA Posyandu s PKM Bidan Tinggal Dukun Bermitr
des kan P4K intah DU di PKM Desa Bidan
di Desa a
(BDD) Kit
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola KIA
H. Yusdie Shopiani,SKM Menu Ceklis Rohana, S.ST, M.Kes

19680226 198902 1 003 19750527 200604 2 003
Data Format Bantu Puskesmas/ DataSheet Prioritas
SEMESTER I / II
Tahun 2016
A DATA SARANA DAN PRASARANA
1 Jumlah Posyandu buah
2 Jumlah Poskesdes/ Polindes buah
3 Jumlah Desa Siaga desa
4 Jumlah Rumah Tangga yang ber- PHBS RT
5 Jumlah Puskesmas Pembantu Buah
6 Jumlah Puskesmas PONED Buah
7 Jumlah Puskesmas Keliling Roda 4 buah
8 Jumlah Ambulans buah
B DATA KEFARMASIAN
1 Persentase Penggunaan Obat Generik %
C DATA IMUNISASI
1 Jumlah Desa UCI Buah
2 Jumlah Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD
(sederajat) (pada BIAS Campak) Orang
3 Jumlah Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
(sederajat) (pada BIAS DT) Orang
4 Jumlah Imunisasi Td pada anak kelas 2 dan 3 SD
(sederajat) (pada BIAS Td) Orang
D DATA KLB DAN PENYAKIT
1 Jumlah Penduduk Yang Minum Obat Filariasis di
daerah Endemis Filariasis yang melakukan POMP
Filariasis Orang
2 Kasus baru kusta PB pada anak Kasus
3 Kasus baru kusta PB dewasa Kasus
4 Kasus baru kusta MB pada anak Kasus
5 Kasus baru kusta MB dewasa Kasus
6 Kasus cacat tingkat 1 Kasus
7 Kasus cacat tingkat 2 Kasus
8 Kasus kusta pada perempuan Kasus
9 Jumlah anak SD & MI dan Balita yang minum Obat
Cacing Orang
E DATA SDM KESEHATAN CPNS/PNS PTT/Kontrak
1 Jumlah Dokter
2 Jumlah Dokter Gigi
3 Jumlah Perawat
4 Jumlah Bidan
5 Jumlah Tenaga Perawat Gigi
6 Jumlah Tenaga Apoteker
7 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat
8 Jumlah Tenaga Kesehatan Lingkungan
9 Jumlah Tenaga Gizi
10 Jumlah Tenaga Fisioterapi
11 Jumlah Tenaga Radiografer
12 Jumlah Tenaga Analis Kesehatan
13 Jumlah Tenaga Perekam Medis
14 Jumlah Tenaga Non Kesehatan

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Koordinator SP2TP

19680226 198902 1 003 19760423 199503 1 001
Menu Ceklis
PK - 1 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
LAPORAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
DAN PROGRAM PEDULI KESEHATAN REMAJA
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK SEMESTER : I (JUNI)/ II (DESEMBER) PK - 2
SEMESTER : I (JUNI)/ II (DESEMBER) TAHUN 2016
TAHUN 2016 JML PESRTA DIDIK Status Gizi
JMLH
A. USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) No Sekolah JMLH Yang di jaring
Jml N G K KS OB
1. Sekolah Dasar (SD) Yg di jaring L P
a. Jumlah SD keseluruhan Buah 9. Jumlah SD yg mendapat penyuluhan 1 SD
b. Jumlah SD UKS Buah Kesehatan Gigi dan Mulut Buah 2 SMP
c. Jumlah SD yang dibina Buah 10. Jml kunjungan petugas Puskesmas ke sekolah Kali 3 SMU
d. Jumlah pembinaan Kali 11. a. Jml murid SD keseluruhan Org
e. Jumlah SD dengan Dana Sehat Buah b. Jml murid SD kelas I Org Tajam pendgr Rong MLt Gigi Status
Otitis
f. Jml SD yg mendapat imunisasi bulan ini Buah c. Jml murid SD kls I yg mendapat imunisasi Org No Sekolah Tajam Penglihatan LB BB Karies imunisasi
Media N TN
g. Jml rata-rata hari absensi murid SD UKS Hari d. Jml murid SD kelas VI Org N RJ Serumen
e. Jml murid SD kls VI yg mendapat imunisasi Org 1 SD
2. SLTP f. Jumlah murid SD kls VI yang diimunisasi 2 SMP
a. Jumlah SLTP keseluruhan Buah bulan ini (BIAS) Org 3 SMU
b. Jumlah SLTP UKS Buah 12. a. Jml murid SD kelas V UKGS selektif
c. Jumlah SLTP yang dibina Buah (tahap III) yang perlu perawatan Org Ganggua Hsl Prks Penunjang Rasio Kebugaran Jasmani
d. Jumlah pembinaan Kali No Sekolah n Masalah Anemia Kecacicingan GAKY Segar Tdk Sgr
e. Jumlah SLTP dengan Dana Sehat Buah b. Jml murid SD kelas VI UKGS selektif
f. Jumlah murid SLTP keseluruhan Orang (tahap III) yang perlu perawatan Org 1 SD
g. Jml rata-rata hari absensi murid SLTP UKS Hari 2 SMP
13. a. Jumlah murid SD kelas V UKGS 3 SMU
3. SLTA selektif (tahap III) yg selesai perawatan Org
a. Jumlah SLTA keseluruhan Buah b. Jumlah murid SD kelas VI UKGS Data 5 Penyakit Terbanyak Hasil Penjaringan PesertaDidik SD/MI
b. Jumlah SLTA UKS Buah selektif (tahap III) yg selesai perawatan Org UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
c. Jumlah SLTA yang dibina Buah 14. a. Jumlah sekolah yang ada Dokter Kecil Buah BULAN : FEBRUARI 2016
d. Jumlah pembinaan Kali b. Jumlah sekolah yang ada Kader Remaja Buah
e. Jumlah SLTA dengan Dana Sehat Buah No. Jenis Penyakit Penyakit
f. Jumlah murid SLTA keseluruhan Orang 15. a. Jumlah Dokter Kecil Org 1
g. Jml rata-rata hari absensi murid SLTA UKS Hari b. Jumlah Kader Remaja Org 2
3
4. Jumlah SD UKS selektif / UKGS tahap III Buah 16. Jumlah Guru yang ditatar UKS Org 4
5. Jumlah murid SD yang dijaring Orang 17. Jumlah Pondok Pesantren Buah 5
6. Jumlah murid SLTP yang dijaring Orang 18. Jumlah Pondok Pesantren yang dibina Buah
7. Jumlah murid SLTA yang dijaring Orang 19. Jumlah anak yang berkelainan dari
8. Jumlah murid SD yang mendapat perbaikan hasil penjaringan bulan ini Org
hygiene mulut (UKGS tahap II) Orang
B. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

MACAM KASUS Jumlah Kasus
1. Haid sakit Kasus 6. Hamil Pra Nikah pada remaja Kasus Mengetahui :
2. Haid tidak teratur Kasus 7. Narkoba/Napza Kasus Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Lok Baintan, 27 Februari 2016.
3. Konseling tatap muka (pacar, seks, masalah 8. Abortus pra nikah pada remaja Kasus Sungai Tabuk Pengelola UKS
dg orangtua, teman, pekerjaan) Kasus 9. Kasus remaja yang dirujuk ke Rumah Sakit Kasus UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
4. Anemia Kasus 10. Lain-lain Kasus
5. Penyakit Menular Seksual (PMS) Kasus
19680226 198902 1 003 Hj. Rohani, AM.d
19760105 200604 2 021
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola UKS
H. Yusdie Shopiani,SKM Hj. Rohani, AM.d

19680226 198902 1 003 19760105 200604 2 021
Menu Ceklis
LAPORAN KOMDAT PROMKES LAPORAN KOMDAT PROMKES LAPORAN KOMDAT PROMKES LAPORAN KOMDAT PROMKES LAPORAN KOMDAT PROMKES
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK KECAMATAN SUNGAI TABUK
SEMTR I / II SEMTR I / II SEMTR I / II SEMTR I / II

TAHUN 2016 TAHUN 2016 TAHUN 2016 TAHUN 2016
I. DATA KELOMPOK PEMAKAI AIR
Nama Ke lomp ok
A. DATA POSYANDU BALITA C. DATA POSKESDES E. DATA POS UKK G. DATA UKS No. Nama Desa Kelurahan Pema kai Air
Jumla h Kad er Juml ah Kad er

K ategori Tingkat K egiatan Jml Kader terlat ih j ml Kader terlat ih Juml Kader Terlat ih N ama Bid an Ju mlah Ka der Sumbe r Jen is Usa ha Jumla h Kade r Sumb er Ke gia ta n Terla ti h terl atih Kese hata n Pe nan ggu ng Ja wab U KS
No. Nama Desa Nama Posyandu Jumlah Kader Jml Kader Latih P erkembangan t erintegrasi K es. Ji wa Jumant ik Sumber Obat Pos Obat Desa No. Nama Desa Nama Poskesdes Alamat Poskesdes Pe nan ggu ng Ja wab Bidan Terlatih Jumlah Kader te rlatih pe mbia yaan No. Nama Desa Nama Pos UKK An ggo ta Pos UKK Alamat Pos UKK Jumlah Kader terl antih Pembi ayaa n teri ntegra si Kese hatan j iwa Tra disi ona l No. Nama Desa Nama UKS Nama Sekolah Alamat UKS d iseko lah Sumber Pembiayaan
Catatan : Catatan :
Catatan : 1 Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah Catatan
1 Kategori Tingkat Perkembangan diisi : Pratama/ Madya/ Purnama/ Mandiri Catatan : 2 Kegiatan Terintegrasi diisi : Kesehatan Jiwa / Kesehatan Tradisional Status : Aktif/ tidak Aktif
2 Sumber Obat diisi : Masyarakat/ Swasta/ Pemerintah Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah Sarpras dimiliki : Sumur Gali/ Sumr Bor
B. DATA POSYANDU LANSIA D. DATA POSBINDU PTM F. DATA KELOMPOK SADAR GIZI H. DATA POS TB DESA
Propo rsi Fa ktor

Ti ngka t Jumla h Kade r Juml. Kade r Risi ko Kuran g Pro porsi Propo rsi
Ju mlah Ka der Su mber Pe rkemba nga n Po syand u San tu n Alama t Posb ind u Te rlatih terla ti h keseh atan Makan Sa yur da n Faktor Risi ko Faktor Ri siko Kegi atan Sumb er Juml ah Ka der Juml ah Ke lua rga Sumb er Wa dah Po s TB
No. Nama Desa Kelurahan Nama Posyandu Lansia Alamat PosyanduLansia Jumlah Kader Terl atih Pe mbia yaan Po syand u L ansi a (ya, tid ak) No. Nama Desa PTM Jenis Posbindu PTM Jumlah Anggota Jumlah Kader Kese hatan Ji wa tadi sion al Bu ah Mero kok Ku rang Ma kan Teri ntegra si Pembi ayaa n No. Nama Desa Nama Kelompok Sadar Gizi Terl atih Sada r Gizi Pembi ayaa n No. Nama Desa Nama Pos TB Desa Alamat Pos TB Desa De sa Jumlah Kader Jumlah Kader Terlatih Layanan Kesehatan TB Sumbe Pembiayaan
Mengetahui :
Sungai Tabuk
19680226 198902 1 003
Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
1 Tingkat Perkembangan diisi : Pratama/ Madya/ Purnama/ Mandiri 1 Jenis Posbindu PTM diisi : Posbindu PTM Dasar / Posbindu PTM Utama Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah 1 Wadah Pos TB Desa diisi : Posyandu / Poskesdes
2 Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah 2 Proporsi Faktor Risiko Kurang Makan Sayur dan Buah diisi : Merah / Hijau 2 Layanan Kesehatan TB : Penyuluhan TB, Identifikasi Suspek px TB, Rujukan Susp. TB ke PKM, Pelacakan kasus
3 Proporsi Faktor Risiko Merokok diisi : Merah/ Hijau Mangkir, Pengawasan Pengobatan Pasien, Pemberian/ Penyimpanan Obat
4 Kegiatan Terintegrasi diisi : Kesehatan Jiwa / Kesehatan Tradisional 3 Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah
5 Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah
Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februari 2016. Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februari 2016. Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februari 2016. Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februari 2016.
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Petugas Peran Serta Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Promosi Kesehatan Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Promosi Kesehatan Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Petugas Peran Serta Masyarakat
Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Sungai Tabuk UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Dewi Yuliani,S.ST H. Yusdie Shopiani,SKM Dewi Yuliani,S.ST H. Yusdie Shopiani,SKM Dewi Yuliani,S.ST H. Yusdie Shopiani,SKM Dewi Yuliani,S.ST
H. Yusdie Shopiani,SKM 19870726 201001 2 016 19680226 198902 1 003 19870726 201001 2 016 19680226 198902 1 003 19870726 201001 2 016 19680226 198902 1 003 19870726 201001 2 016
19680226 198902 1 003
LAPORAN KOMDAT PROMKES
SEMTR I / II
TAHUN 2016
Dusun Penanggung Jawab Besar Iuran/ Bulan Status Sarpras dimiliki

Petugas Peran Serta Masyarakat
Dewi Yuliani,S.ST
19870726 201001 2 016
LAPORAN TAHUNAN PERSENTASE RUMAH SEHAT
TAHUN : 2016
RUMAH MEMENUHI JUMLAH

JUMLAH SYARAT (RUMAH RUMAH RUMAH MEMENUHI
RUMAH DIBINA
NO PUSKESMAS DESA SELURUH SEHAT) YANG BELUM RUMAH DIBINA SYARAT (RUMAH
MEMENUHI SYARAT
RUMAH MEMENUHI SEHAT)
JUMLAH % SYARAT JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UPT. PUSKESMAS
SUNGAI TABUK 2 Lok Baintan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Paku Alam #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Lok Baintan Dalam #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Sungai Pinang Lama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Sungai Pinang Baru #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pembantanan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH - - #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!


19680226 198902 1 003 19870516 200903 2 010
LAPORAN TAHUNAN PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN
TAHUN 2016
JENIS SARANA JAMBAN
JUMLAH RUMAH
PENDUDUK DENGAN AKSES YANG
JUMLAH KK
PENDUDUK
JSP JSPP SHARING/ KOMUNAL BABS LAYAK
JUMLAH
NO DESA
KK JIWA % KK JIWA % KK JIWA % KK JIWA % KK JIWA %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Lok Baintan 0 0 #DIV/0!
2 Paku Alam 0 0 #DIV/0!
3 Lok Baintan Dalam 0 0 #DIV/0!
4 Sungai Pinang Lama 0 0 #DIV/0!
5 Sungai Pinang Baru 0 0 #DIV/0!
6 Pembantanan 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 #DIV/0!
13 0 0 0 #DIV/0!
14 0 0 0 #DIV/0!
15 0 0 0 #DIV/0!
16 0 0 0 #DIV/0!
17 0 0 0 #DIV/0!
18 0 0 0 #DIV/0!
19 0 0 0 #DIV/0!
20 0 0 0 #DIV/0!
21 0 0 0 #DIV/0!
22 0 0 0 #DIV/0!
23 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!


19680226 198902 1 003 19870516 200903 2 010
Menu Ceklist
LAPORAN TAHUNAN PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
TAHUN 2016
TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
SARANA SARANA RUMAH SAKIT TEMPAT-TEMPAT
PENDIDIKAN KESEHATAN HOTEL SD SLTP SLTA PUSKESMAS UMUM BINTANG NON BINTANG UMUM
NO DESA
RUMAH SAKIT
NON BINTANG
PUSKESMAS
BINTANG
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
UMUM
SLTP
SLTA
SD
%
JUML
AH
TTU
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lok Baintan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Paku Alam 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Lok Baintan Dalam 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Sungai Pinang Lama 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Sungai Pinang Baru 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pembantanan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


19680226 198902 1 003 19870516 200903 2 010
Menu Ceklist
LAPORAN TAHUNAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
TAHUN 2016
JUMLAH TPM DIBINA PERSENTASE TPM DIUJI PETIK
SYARAT HIGIENE
TPM DIUJI PETIK

PERSENTASE
PERSENTASE
JUMLAH TPM
WARUNG KOPI
WARUNG KOPI
TPM DIBINA
MEMENUHI
MINUM (DAM)
MINUM (DAM)
SANITASI
JUMLAH TPM
JASA BOGA
JASA BOGA
RESTORAN
RESTORAN
MEMENUHI
DEPOT AIR
DEPOT AIR
MAKANAN
MAKANAN
MAKANAN
MAKANAN
NO DESA / KELURAHAN
SEKOLAH
INDUSTRI
SEKOLAH
INDUSTRI
JAJANAN
JAJANAN
JAJANAN
JAJANAN
PRODUK
PRODUK
TANGGA
TANGGA
SENTRA
SENTRA
SYARAT
MAKAN/
MAKAN/
KANTIN
RUMAH
RUMAH
KANTIN
RUMAH
RUMAH
TOTAL
TOTAL
TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Lok Baintan 0 0
Paku Alam 0 0
Lok Baintan Dalam 0 0
Sungai Pinang Lama 0 0
Sungai Pinang Baru 0 0
Pembantanan 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


19680226 198902 1 003 19870516 200903 2 010
Menu Ceklist

Sp2tp September 2019 (Print 1-1)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sp2tp September 2019 (Print 1-1)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT.

PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

UPT PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

MASUKKAN DATA BARU

Puskesmas Pembantu yg ada 1 Buah Yang Lapor 1 Buah

Kabupaten (Dg Huruf Besar) BANJAR Prop. KALIMANTAN SELATAN

Tempat/Lokasi Pengisian Untuk Tanggal Lok Baintan Lok Baintan, 27 Februa

Jabatan Kepala Puskesmas Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

Nama Kepala Puskesmas H. Yusdie Shopiani,SKM

NIP 19680226 198902 1 003

Lok Baintan, 27 Februari 2016.

BULAN : FEBRUARI 2016

NIP. 19670817 198812 1 002

Data ini jangan diubah, akan terisi

SP2TP H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns

SEMUA FORMAT DIBAWAH INI JANGAN DIUBAH, SEMU

H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns Dewi Yuliani,S.ST

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Rohana, S.ST, M.Kes Hj. Arfah

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Rohana, S.ST, M.Kes Norhayati

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Norhayati Ansor, S.Kep

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Normas Haris Padilah, AM.k

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

dr. Saskia Justicia dr. Saskia Justicia

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Hj. Rohani, AM.d Ansor, S.Kep

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Anisah dr. Saskia Justicia

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Sudariah, AMd. Keb Dewi Yuliani,S.ST

Lok Baintan, 27 Februari 2016.

19760423 199503 1 001

19680302 199003 2 005

19870726 201001 2 016

19680803 199002 2 001

19760105 200604 2 021

19760423 199503 1 001

19620713 198603 2 013

19810828 200501 1 009

19770426 200701 2 012

19760423 199503 1 001

NI JANGAN DIUBAH, SEMUA AKAN TERISI OTOMATIS

Dewi Yuliani,S.ST Ika Aristya, AM.d

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Hj. Arfah Hj. Nita Khairiani, AM.d Henny Lidya

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Haris Padilah, AM.k Siti Naimah, S.Kep.Ns

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Dewi Yuliani,S.ST Siti Naimah, S.Kep.Ns

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Haris Padilah, AM.k Haris Padilah, AM.k

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Laily Hery Aulia Rahman, AMd, Ak

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns 0

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

dr. Saskia Justicia Henny Lidya Indra Lestari, AMd.Keb

Lok Baintan, 27 Februari 2016. Lok Baintan, 27 Februari 2016.

Herlina Sucianingsih, AM.d Anisah

Mengetahui : Lok Baintan, 27 Februari 2016.

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep.Ns