Peningkatan kualitas dalam Otolaringologi

Ahli otolaringologi kadang-kadang merasa bahwa kata "kualitas" digunakan oleh semua orang,
dalam setiap situasi, untuk mengatasi setiap masalah dan berarti apa pun yang diinginkan oleh
pembicara atau penulis. Dokter yang sibuk dapat diampuni jika dia menyimpulkan bahwa istilah
tersebut tidak memiliki makna tetap dan aman untuk menghapus percakapan yang muncul.

Bab ini dimulai dengan mencoba untuk tidak mendefinisikan kualitas obat-obatan namun
setidaknya mencirikannya. Kami kemudian membuat kasus itu, walaupun istilahnya terlalu
sering digunakan, ada seperangkat prinsip dan perilaku inti yang dapat memperbaiki kehidupan
ahli otolaringologi dan pasiennya secara substansial. Kualitas dalam kedokteran mengacu pada
dua hal yang sangat berbeda, namun saling melengkapi;

Pengukuran hasil aktual yang ketat dan penggunaan data tersebut untuk mendorong perbaikan

Satu set prinsip dan perilaku yang telah terbukti membawa perbaikan dalam beragam sistem
kompleks, termasuk kedokteran dan operasi

Ada banyak literatur dan pengalaman praktis tentang masing-masing domain ini. Banyak yang
diketahui tentang bagaimana mengukur hasil dunia nyata dari proses kompleks, termasuk
perawatan medis dan bedah. Banyak juga yang tahu tentang bagaimana seseorang dapat berhasil
mewujudkan perbaikan dalam organisasi yang kompleks (seperti praktik dokter, rumah sakit,
atau ruang operasi) (1).

Meskipun keterampilan dan praktik yang dibutuhkan untuk setiap domain sangat berbeda, harus
jelas bahwa kedua proses saling melengkapi. Jika seseorang menetapkan untuk memperbaiki
organisasi yang kompleks, akan sangat membantu untuk mengetahui apakah hasil yang
dihasilkan lebih baik, lebih buruk, atau sama. Demikian pula, hanya sedikit jika ada nilai untuk
mengukur hasil secara ketat kecuali jika ada alat untuk memperbaiki organisasi berkinerja
rendah.

Untuk memberikan konteks untuk upaya peningkatan kualitas dalam pengobatan, bab ini
mengulas latar belakang sejarah kualitas dalam operasi dan obat-obatan dan data spesifik dalam
otolaringologi. Selanjutnya, kami menggambarkan peran pengukuran untuk peningkatan kualitas
dan mendiskusikan organisasi yang mencoba membuat langkah-langkah yang valid dalam
pengobatan saat ini dan beberapa standar kualitas internasional saat ini dan masa depan. Kami
kemudian membahas kinerja sistem yang kompleks dan bagaimana beberapa organisasi
mencapai kinerja tinggi dalam sistem yang kompleks dan menyimpulkan dengan dasar yang
sangat mendasar tentang bagaimana untuk terlibat dalam peningkatan kualitas lokal.

LATAR BELAKANG SEJARAH

Konsep peningkatan kualitas dalam kedokteran tidaklah sederhana; beberapa praktik kami saat
ini didukung oleh ahli bedah beberapa dekade yang lalu (2,3). Dr. Ernest Avery Codman (1869
sampai 1940) memahami apa yang dia sebut "Ide Hasil Akhir" di Boston pada dekade pertama
abad ke-20 (2,3). Dengan mengikuti hasil yang ketat, dia menunjukkan bahwa beberapa ahli
bedah jauh mengungguli orang lain dan membenarkan kebutuhan akan spesialisasi dan pelatihan
ekstra di domain bedah tertentu (2,3). Dia pada dasarnya dipaksa keluar dari pengobatan
terorganisir dan mengubah rumahnya menjadi rumah sakit bedah (2,3). Tidak mungkin untuk
mengetahui sejauh mana dia dipaksa keluar karena gagasannya mengancam dan sejauh mana
pendekatan undiplomaticnya berkontribusi. Satu titik tinggi dari pendekatannya yang tidak rumit
itu menyebar, pada sebuah pertemuan masyarakat bedah Boston, sebuah karikatur dari sistem
medis Boston yang mencakup (antara lain) karikatur presiden Harvard, merenung "Mungkinkah
profesor klinis saya? mencari nafkah tanpa humbug? "(2,3).

Karya Codman kemudian divalidasi di banyak tempat. Dia adalah salah satu ahli bedah pertama
yang mengadvokasi konferensi morbiditas dan mortalitas bedah, yang sekarang hampir bersifat
universal. Dia kemudian memimpin komite Standardisasi Rumah Sakit untuk American College
of Surgeons-yang akhirnya berubah menjadi Joint Commission. Dr. Codman mungkin terkesan
dengan keahlian bedah dan kemajuan teknis di rumah sakit kami, tapi pastinya dia akan sangat
kecewa karena sebagian besar dari kita masih belum mengikuti "Sistem Hasil Akhir" (2,3).

Sama seperti laporan Flexner pada tahun 1910 merevolusi dan mengkodifikasi proses pendidikan
medis, laporan Institute of Medicine (IOM) 2000, To Err is Human, dilihat oleh banyak orang
sebagai momen penting dalam kesadaran kita akan keselamatan dan kualitas pasien (4). Laporan
ini tidak menyajikan data baru, namun mengatur dan mensintesis sekumpulan data yang ada
mengenai kesalahan medis dan menyebutnya secara umum dan mencolok. Sementara beberapa
orang berpendapat bahwa perkiraan lebih dari 100.000 kematian yang dapat dicegah setiap tahun
dari data yang diekstrapolasi dari satu negara tidak adil, penelitian selanjutnya pada umumnya
mengindikasikan bahwa laporan IOM "mengukur" masalah tersebut dengan cukup akurat (4).
Hasilnya adalah satu dekade kontribusi yang luar biasa dalam literatur dan peningkatan aktual
dalam hasil untuk pasien dan rumah sakit. Inisiatif ini berbasis luas - mulai dari pediatri sampai
geriatri dan dari praktik pribadi menuju sistem kesehatan.

KUALITAS DALAM OTOLARYNGOLOGY: BUKTI DALAM BIDANG KAMI

Seperti disebutkan di atas, beberapa meragukan kesimpulan dari laporan IOM, To Err adalah
Human, tentang jumlah kesalahan dan kejadian buruk dalam pengobatan Amerika. Data khusus
khusus dalam otolaringologi telah dikonfirmasi secara umum (5,6). Sebuah studi tentang laporan
diri dalam metodologi survei mengungkapkan bahwa sekitar 2.500 kematian yang dapat dicegah
terjadi setiap tahun dalam otolaringologi! (5). Selain mortalitas, studi tersebut menyoroti zona
risiko pembedahan. Area spesifik dimana kesalahan dapat berpotensi diperbaiki termasuk zona
berisiko tinggi, seperti operasi sinus, operasi di sekitar saraf kranial utama, penggunaan epinefrin
terkonsentrasi, dan periode perioperatif segera (5). Penelitian yang ditargetkan telah dilakukan
untuk secara khusus menangani masing-masing bidang ini dan selanjutnya mendukung area ini
sebagai zona risiko.

Definisi

Kejadian buruk didefinisikan sebagai konsekuensi negatif akibat perawatan medis (4,7,8), dan
kesalahan medis memiliki beberapa definisi, namun yang paling umum disebut adalah rencana
atau kegagalan yang salah untuk melaksanakan rencana yang benar (4,7, 8). Beberapa kesalahan
menyebabkan efek samping dan beberapa lainnya tidak. Demikian juga, beberapa efek samping
disebabkan oleh kesalahan dan ada juga yang tidak. Misalnya, pasien dengan faringitis
streptokokus kultur positif yang diobati dengan amoksisilin dan memiliki anafilaksis pada
amoksisilin telah mengalami kejadian buruk, walaupun tidak ada kesalahan. Kesalahan akan
memberi resep amoksisilin kepada pasien dengan alergi yang didokumentasikan pada
amoksisilin. Kesalahan ini mungkin atau mungkin tidak menyebabkan reaksi (kejadian buruk).
Saat ini, banyak usaha dilakukan untuk mengurangi kesalahan medis. Tujuannya adalah untuk
mengurangi efek samping yang dapat dicegah (didefinisikan secara luas sebagai efek samping
yang disebabkan oleh kesalahan). Efek samping bukan karena kesalahan (mis., Mucositis dari
dosis kemoterapi yang benar) dapat dianggap tidak dapat dilakukan. Namun, ini tidak selalu
terbukti benar. Ketika penulis senior bab ini (DWR) adalah seorang penduduk, pneumonia terkait
ventilator mempengaruhi sekitar 10% pasien pada ventilator, dan dianggap sebagai kejadian
buruk yang tidak dapat dihindari. Dengan munculnya kumpulan manajemen ventilator,
pneumonia terkait ventilator telah menjadi sangat langka di Amerika Serikat. Dengan demikian,
garis antara apa yang "dapat dicegah" dan apa yang "tidak dapat disembuhkan" kadang-kadang
tidak jelas, dan pemikiran inovatif dapat memungkinkan kita mencegah komplikasi yang pernah
dianggap tidak dapat dihindari.

PERAN PENGUKURAN DALAM PENINGKATAN KUALITAS

Ada dua perbedaan mendasar dalam cara pengukuran dilakukan untuk tujuan peningktan
kualitas, dibandingkan dengan pengukuran yang dilakukan untuk penelitian dasar atau klinis
(Tabel 206.1 dan 206.2):

Untuk usaha perbaikan lokal, perhatian utama adalah bahwa pengukuran harus tidak mahal.
Akurasi sempurna dan signifikansi statistik merupakan pertimbangan sekunder.

Untuk membandingkan dokter, rumah sakit, atau sistem perawatan kesehatan, seseorang tidak
hanya membutuhkan ukuran tapi metrik - yang didefinisikan oleh Webster sebagai "standar
untuk pengukuran." Semua pemain perlu mengukur sesuatu dengan cara yang sama agar
perbandingan menjadi adil.

Sebagian besar dari kita dilatih untuk melakukan penelitian dasar dan / atau klinis. Pengukuran
yang sangat ketat, dan desakan validitas statistik, adalah norma. Dalam proses klinis peningktan
kualitas lokal, tindakan terbaik adalah yang termurah-karena Anda mampu membelinya dan
mampu mengulanginya. Bila praktik Anda mengenalkan formulir "masuk" baru, Anda tidak
punya waktu, tenaga, atau uang untuk mempelajari pengaruhnya dengan ketelitian ilmiah.
Sebagai gantinya, Anda akan menggunakan beberapa jenis ukuran kesuksesan "cepat dan kotor".
Seringkali ukurannya akan sesederhana meminta resepsionis Anda jika bekerja dengan baik. Jika
tidak jelas ada perubahan, Anda mungkin bisa melacak waktu check-in selama beberapa minggu.
Ini akan menjadi bodoh dan boros untuk mencoba membuktikan bahwa bentuk baru ini lebih
baik atau lebih buruk dengan signifikansi statistik. Untuk upaya perbaikan yang sedang
berlangsung, pertimbangan pengukuran utama adalah biaya peluang, dan seseorang harus
berusaha untuk mendapatkan ukuran paling sederhana dan paling kasar yang akan memberikan
informasi yang berguna (walaupun tidak sempurna). Salah satu hambatan terbesar dalam
perbaikan lokal adalah desakan data "kualitas ilmiah" bila tindakan "cepat dan kotor" harus
digunakan.

TABEL 206.1 PERBEDAAN KUNCI DALAM PENGUKURAN PADA KUALITAS VERSUS

PENELITIAN: USAHA LOKAL PENINGKATAN KUALITAS

PENGUKURAN PENINGKATAN KUALITAS LOKAL

PENELITIAN KUALITAS

Akurasi pengukuran "lakukan dengan benar" "Gunakan dengan bijak"

Tujuan adalah akurasi yang Sumber daya untuk

sempurna pengukuran kualitas terbatas,
dan ada banyak hal penting
untuk diukur.

Mengukur sesuatu dengan

sempurna biasanya akan
mengambil sumber daya dari
pengukuran hal-hal penting
lainnya.

Kita harus menghabiskan

sedikit uang dan sumber daya
manusia untuk mendapatkan
 informasi yang cukup akurat.

Pengambilan keputusan Apakah P < 0.05? " Apa yang kita pikir adalah
berdasarkan database keputusan terbaik?"
Praktik klinis biasanya tidak Kualitas lebih seperti obat
akan berubah kecuali jika ada klinis. Sama seperti kita harus
bukti statistik yang sering membuat keputusan
meyakinkan, bahwa klinis untuk pasien tanpa data
pengobatan / proses baru lebih yang sempurna, dalam
baik kualitas, kita sering harus
membuat keputusan tentang
departemen dan proses kita
tanpa data yang sempurna.

Jika data bersifat sugestif tapi

tidak signifikan secara
statistik, misalnya ada masalah
atau area untuk perbaikan,
pertanyaan pentingnya adalah
bukan "Apakah P <0,05?"
Tetapi "Apakah kita percaya
bahwa ini menyangkut dan
kita harus melakukan sesuatu
tentang saya t?"

Tindak lanjut Kasus berikut Selalu periksa ulang

Tidak ada standar baku dalam Area yang oenting harus

melakukan penelitian tindak diawasi sepanjang waktu
lanjut karena bisa terjadi perubahan
setiap saat
 Penelitin dalam skala besar Pengawasan terus-menerus
kadang sulit, mahal, dan akan menghasilkan metode
kadang hanya dapat dilakukan dalam memeriksa cara
sekali saja pengambilan keputusan
dengan data yang tidak
sempurna yang pada akhirnya
akan berujung pada kesalahan

Di samping itu. Jika hasil Anda dibandingkan dengan hasil rekan-rekan Anda di depan umum
(misalnya di web lite pemerintah), Anda ingin memaksakan pengukuran yang sangat ketat
menggunakan kipas angin. data yang disesuaikan dengan risiko Bila ukuran digunakan (atau
tujuan perbandingan, sekali lagi ada perbedaan penting antara jenis tindakan yang kebanyakan
dokter kenal dan penambang yang harus digunakan untuk tujuan kualitas. Untuk
membandingkan berbagai dokter atau institusi, seseorang harus menggunakan definisi yang
ketat.
metrik, di mana setiap pemain menggunakan definisi yang sama tentang (a) pasien mana yang
harus disertakan. (b) Apa 'sukses-atau' kegagalan 'itu, dan (c) bagaimana pengukurannya akan
dilakukan. kebanyakan metrik juga memerlukan penyesuaian risiko, karena dokter atau rumah
sakit yang berbeda dapat mengobati populasi pasien yang sangat berbeda dan penyesuaian risiko
untuk banyak jenis perawatan medis dan bedah sangat sulit dilakukan. Tapi intinya adalah, di
bawah metrik berkualitas, kita tidak bebas mendefinisikan 'kesuksesan' atau kegagalan seperti
kita-semua orang harus bekerja

TABEL 206.2
PERBEDAAN KUNCI DALAM PENGUKURAN DALAM KUALITAS VERSUS
PENELITIAN: PEMBANGUNAN METRIK

Pengembangan Metrik yang "Menentukan" atau Perbandingan serta Laporan Publik

 Riset Kualitas
Pengukuran versus metric Jalur sendiri atau jalur cepat Lakukan saja
• Pengukuran versus peneliti 'Naik ke jalur' Metrik - standar
Metrik harus mendefinisikan untuk pengukuran * Metrik
dirinya sendiri untuk Apakah definisi yang ketat
mengukur keberhasilan klinis tentang bagaimana melakukan
'atau' kegagalan. ' Jarang • pengukuran tertentu Hanya
sekali untuk membandingkan ketika amunisi yang berbeda
secara adil seluruh institusi / sepakat mengenai metrik
setting dapat dilakukan
pembandingan yang berarti.
Penting bagi metrik yang
diterima, bahkan jika kita
tidak melakukannya. merasa
mereka adalah definisi 'ideal'

Definisi yang sama Tentu jarang bagi semua orang tentang metrik yang benar. Dokter, mandiri.
sering memilih untuk mempublikasikan definisi kesuksesan mereka secara pribadi dalam
stapedectonty atau operasi kanker. Dalam penelitian klinis ini normal. tetapi dalam metrik
perbandingan kualitas, semuanya benar-benar mengalahkan tujuan. Sangat sulit untuk
menciptakan metrik yang baik untuk kebanyakan pengobatan klinis dan pembedahan. Ini sangat
penting untuk mempertimbangkan kasus di mana pengembangan metrik telah berhasil dan
memang telah mendorong perbaikan.
Salah satu kesuksesan yang menggembirakan adalah data registri bedah Masyarakat Masyarakat
Thoracic Surgeons, yang sekarang menangkap hampir semua kasus jantung yang dilakukan di
Amerika Serikat (9). Database ini telah menunjukkan variabilitas yang signifikan antara rumah
sakit dan sistem yang berbeda dan memberi Anda dorongan utama untuk perbaikan dan
pengurangan angka kematian pasca operasi (9). Alasan bahwa database ini berhasil adalah
bahwa (a) ahli bedah jantung berulang kali melakukan ratusan atau ribuan operasi yang sangat
mirip. (b) sebagian besar komplikasi bedah jantung hanya dalam kategori kw (kematian,
serangan jantung, stroke, trombosis vena, dan pulmonary embolus), dan (c) operasi jantung
memiliki frekuensi yang signifikan yang dapat diukur dari nongameable. efek samping Sangat
mudah untuk menentukan bahkan dari data administrasi rumah sakit jika pasien bertahan untuk
buang air besar. Dengan demikian tantangan pengukuran, meski sangat besar, bisa diatasi dengan
ketekunan.
Kesuksesan besar lainnya adalah pembagian dan distribusi data pada hasil cystic fibrosis (Ct.).
tidak ada pertanyaan bahwa ini telah mendorong pusat berkinerja buruk untuk memperbaiki dan
pusat berkinerja lebih tinggi untuk terus maju dengan hasil bahwa hasil keseluruhan telah
meningkat secara signifikan selama dekade terakhir (10). Alasan keberhasilan ini juga sama.
Pasien CF hampir semua dirawat di pusat CF, mereka biasanya menghabiskan sebagian besar
atau semua nyawa mereka di bawah satu pusat, ada angka kematian yang cukup besar (hasil yang
tidak dapat diperkirakan) dan hasil klinis menengah (FEVI) yang sangat terkait erat untuk hasil
akhir (risiko kematian) (10). Oleh karena itu pusat CF dapat membandingkan diri mereka satu
sama lain dengan melihat ukuran moralitas dan FEV1 yang cukup sederhana. dengan akurasi
yang wajar. Pertimbangkan betapa sulitnya membandingkannya dengan ahli otolaringologi yang
berbeda. Pertunjukan mengobati penyakit sinus Komplikasi mayor sangat jarang terjadi.
Komplikasi ringan sangat permeabel Sulit atau tidak mungkin untuk menentukan dengan pasti
apakah setiap pasien memiliki infeksi pascaoperasi atau perdarahan transien Beberapa dari kita
mengumpulkan data hasil yang divalidasi pada hasil pasien kami. Tidak ada sistem stratifikasi
risiko yang baik untuk menunjukkan pasien mana yang cenderung ditarik kembali, untuk semua
pengobatan. Akhirnya, ukuran sebenarnya dari kesuksesan kita dengan penyakit sinus akan
mengukur bagaimana kita melakukannya dengan semua pasien kita bukan hanya orang yang
membutuhkan pembedahan. Kebutuhan untuk mengukur kinerja kami pada aspek medis
manajemen akan dikacaukan oleh fakta bahwa di beberapa pihak

Lokasi, manajemen medis terutama dilakukan alergi, internis. dokter anak dan praktisi keluarga.
Sementara di setting lain, ahli otolatyngologist mungkin banyak melakukan manajemen
nonsurgical. Ukuran yang hanya terfokus pada hasil bedah, misalnya akan memberi 'hadiah'
otolaringologi yang melakukan pembedahan yang tidak perlu pada pasien dengan penyakit sinus
terbatas ringan. Adalah keliru untuk berdebat. seperti yang telah dilakukan beberapa orang
(catatan kaki Porter dan Teisberg, Redefining, Health Care) bahwa karena pengukuran telah
memperbaiki perawatan dalam situasi yang relatif mudah seperti CF dan operasi jantung, akan
mudah untuk memperluas strategi ini ke semua kondisi. Banyak organisasi nasional, termasuk
American Academy of Otolaryngology-Head and Nedc Surgery (A.A0.1INS), bekerja keras
untuk mengembangkan metrik yang valid untuk banyak kondisi medis dan bedah, namun
tugasnya sangat sulit.

ORGANISASI MENGENDALIKAN TINDAKAN KUALITAS ATAU MENGUKUR

KUALITAS

Ada banyak sekali organisasi, baik publik maupun swasta, yang merupakan lansekap kualitas
isyarat kesehatan. Karena banyak dari hal ini melibatkan M mengukur, menilai dan melaporkan
tentang dokter dan perawatan klinis yang mereka berikan, kami menyertakan beberapa deskripsi
singkat tentang beberapa entitas utama yang terkait dengan kualitas dokter. Ini bukan daftar yang
lengkap dan, dengan pelaksanaan reformasi perawatan kesehatan, daftar pasti akan terus
berkembang. Pada tulisan ini (2011), adalah adil untuk mengatakan bahwa lanskap nasional
organisasi pengukuran kualitas berantakan. Beberapa organisasi ini pasti akan bertahan;
beberapa mungkin runtuh atau menjadi tidak berguna; yang baru juga bisa didirikan Daftar
alfabet beberapa organisasi kualitas penting di lanskap nasional dan deskripsi singkat masing-
masing. berikut ini

Badan Kualitas dan Riset Pelayanan Kesehatan Badan Kualitas dan Penelitian Kesehatan (Al
IRQ) adalah instansi pemerintah di lingkungan Departemen Kesehatan dan Pelayanan
Kemanusiaan yang mengevaluasi kualitas dan keamanan dalam penyampaian layanan kesehatan,
membantu menerjemahkan apa yang bekerja di bidang kesehatan. menyediakan dana untuk
penelitian layanan kesehatan, dan bermitra dengan sektor publik dan swasta mengenai
bagaimana memperbaiki model pemberian layanan kesehatan.

Aliansi Kualitas Rawat Jalan Ambulatory Quality Alliance (AQA) adalah kelompok multi-stake-
holder (yaitu, dokter, rencana kesehatan, kelompok konsumen, kelompok pengusaha) yang
digunakan untuk meningkatkan kualitas dan keamanan pasien perawatan kesehatan di tempat
rawat jalan. Kelompok ini melihat keefektifan pemberian layanan kesehatan dengan menentukan
praktik terbaik dalam penerapan kinerja, integritas data, dan pelaporan publik. AQA unik karena
mencoba memiliki banyak pemangku kepentingan bersidang, mereka berpotensi menyelaraskan
para pemangku kepentingan dan mendapatkan dukungan berbasis luas (11).

Pusat Layanan Medicare / Medicaid

Sebagai penyedia layanan Medicare dan pengawasan oleh pemerintah untuk program Medicaid
Medicare, Centers for Medicare / Medicaid Services (CMS), perusahaan asuransi terbesar di
negara ini, adalah salah satu yang paling awal organisasi untuk mengembangkan program untuk
menilai kualitas dalam penyediaan perawatan dan untuk mengevaluasi hubungan antara kualitas
dan biaya (12). Dimulai pada tahun 1980an dengan diperkenalkannya organisasi peer review
yang berfokus pada penerimaan yang tidak tepat dan tinjauan retrospektif terhadap masa inap di
rumah sakit, dilanjutkan dengan adopsi organisasi peningkatan kualitas di tahun 1990an yang
berfokus pada pemanfaatan layanan rumah sakit sebagai cara untuk mengendalikan biaya, dan
sebagian besar baru-baru ini dengan diperkenalkannya Pay for Performance, Bandingkan Situs
Web, dan Sistem Pelaporan Kualitas Dokter, pemerintah telah berada di garis depan gerakan ini
menuju penyediaan perawatan berkualitas tinggi dan efektif dengan penggunaan sumber daya
yang efisien.
Institute for Healthcare Improvement
Institute for Healthcare Improvement adalah lembaga non-profit Massachusetts yang berusaha
mengoptimalkan keselamatan dan hasil pasien. Mereka dikenal dengan alat dan pendidikan yang
mereka berikan kepada profesional perawatan kesehatan dan peran penting yang mereka
mainkan dalam membantu prioritas berbagai inisiatif yang ada. Memang, mereka begitu sukses
sehingga Dr. Berwick, yang merupakan presiden dan CEO IHI, baru-baru ini ditunjuk sebagai
kepala Pusat Medicare and Medicaid Services.
Institute of Medicine IOM adalah lembaga nirlaba dan nonpemerintah yang didedikasikan untuk
peningkatan kesehatan dan perawatan kesehatan. Ini adalah organisasi di dalam National
Academy of Sciences yang menanggapi pertanyaan dari organisasi pemerintah dan swasta
mengenai isu-isu kebijakan kesehatan. Pada tahun 1999, TOM menghasilkan laporan tengara To
Err is Human, sebuah laporan yang menjelaskan bagaimana kesalahan medis dapat dicegah dan
menetapkan mandat untuk mengurangi kesalahan sebesar 50% selama 5 tahun (4).
Komisi Bersama

Sebagaimana dicatat dalam bab ini, Komisi Bersama dapat melacak akarnya kembali ke Dr.
Codman, yang selalu menganjurkan studi yang ketat terhadap hasil seseorang. Saat ini, Komisi
Bersama melayani banyak peran, yang paling menonjol adalah badan akreditasi peraturan.
Dalam peran seperti itu, mereka sangat penting dalam membantu mengadvokasi dan mendorong
keuntungan nyata dalam transparansi hasil, benchmarking, dan keselamatan pasien yang nyata
dan metrik dan hasil peningkatan kualitas.

Forum Kualitas Nasional `Hit. Forum Mutu Nasional (National Quality Forum / NQF) adalah
organisasi metafrasional swasta non-profit yang berkonsentrasi pada prioritas keselamatan pasien
dan tujuan peningkatan kinerja nasional. NQF mengevaluasi dan mendukung berbagai ukuran
dari beragam spesialisasi. NQF dikontrak dengan Departemen Kesehatan dan Layanan AS untuk
menguraikan proses untuk mengevaluasi dan mendorong pengembangan terukur untuk kondisi
medis utama negara tersebut, yaitu kondisi yang mencakup 95% pengeluaran Medicare (13,44).

Konsorsium Dokter untuk Peningkatan Kinerja

American Medical Association membentuk Konsorsium Dokter untuk Peningkatan Kinerja

(PCPI) pada tahun 2000 sebagai inisiatif pertama yang dipimpin oleh dokter untuk
pengembangan alat ukur berbasis bukti, mengukur penerapan, dan alat pelaporan hasil.
Keanggotaan PCPI mencakup rep-resentation dari lebih dari 100 komunitas medis nasional dan
masyarakat medis negara serta AHRQ, Council for Medical Specialty Societies, dan American
Board of Medical Specialties (ABMS). Sampai saat ini, PCPI telah mengembangkan lebih dari
30 set pengukuran dan dosis untuk 200 ukuran individu. Langkah PCPI mewakili sebagian besar
kecaman yang tercantum dalam Pusat Sistem Pelaporan Mutu Kesehatan Medicare and Medicaid
Services.

Aliansi Kualitas Bedah

American College of Surgeons mengadakan Aliansi Kualitas Bedah pada tahun 2005 untuk
mengumpulkan lebih dari 20 spesialisasi bedah (termasuk Otolaringologi - Bedah Kepala dan
Leher) dan anestesi untuk menangani kinerja kualitas dalam operasi. Kelompok ini memastikan
kolaborasi mengenai ukuran kualitas di seluruh operasi dan memberikan umpan balik terhadap
kebijakan pembayar federal dan privaec mengenai isu-isu yang menangani kualitas perawatan
yang suram. (15).

PERSYARATAN EKSTERNAL UNTUK KUALITAS

ABMS menetapkan standar untuk 24 anggota dewan untuk sertifikasi dan pemeliharaan
sertifikasi termasuk untuk Otolaringologi --- Bedah Kepala dan Leher. Sebagai pengakuan
bahwa dewan memainkan peran utama dalam memastikan bahwa dokter terus-menerus terlibat
dalam peningkatan kinerja selama karir mereka, mereka telah mengembangkan kerangka empat
bagian untuk mengakses kompetensi dokter (14 Keempat bidang penilaian dokter adalah Bagian
I Perizinan dan posisi profesional, Bagian II Pembelajaran seumur hidup dan penilaian diri
berkala, Bagian III Keahlian kognitif seperti yang ditunjukkan melalui ujian, dan Kinerja Part IV
dalam praktiknya. Pada tahun 2014 dokter harus menunjukkan penilaian kinerja dalam praktik
dan peningkatan kualitas (setiap 2 sampai 5 tahun), penggunaan alat survei yang disetujui yang
mengukur kemampuan komunikasi dokter, dan penilaian keterampilan melalui pemanfaatan
survei yang setara (17). Sebagian besar papan medis sekarang meminta dokter untuk
menunjukkan kualitas dalam latihan mereka. telah ditunjukkan nilai seperti hasil perbaikan telah
dikaitkan dengan sertifikasi / pemeliharaan sertifikasi (1).

KUALITAS DALAM LEMBAGA PERAWATAN KESEHATAN

Program Sistem Kesehatan

Sebagai tanggapan terhadap persaingan yang didorong pasar dan tekanan finansial dari
pengusaha dan pembayar, dan yang paling penting, dalam keinginan untuk menyediakan,
perawatan yang aman dan bermutu tinggi, sistem rumah sakit telah berada di garis depan gerakan
Peningkatan kualitas. Rumah sakit mengembangkan program peningkatan kualitas yang menilai
dan mengukur kinerja dokter di banyak indikator kualitas klinis. Sebagian besar didorong oleh
respons terhadap kekuatan eksternal seperti memenuhi standar Joint Commission, pelaporan
publik mengenai ukuran kinerja khusus rumah sakit (Rumah Sakit CMS) Situs web dan juga dari
Grup Leapfrog), dan tekanan dari pemerintah dan pembayar swasta. Semakin banyak eksekutif
sistem kesehatan dan dewan masing-masing memiliki fokus pada kualitas klinis sebagaimana
data historis dan operasional saat menilai kinerja rumah sakit. Sudah menjadi jelas bahwa
pentingnya keselamatan dan kualitas pasien juga mendorong pengukuran keuangan institusi.
Departemen di rumah sakit diminta untuk memberikan tindakan khusus khusus karena rumah
sakit mereka memulai program PENINGKATAN KUALITAS wide-wide perusahaan, dan
kinerja pada langkah-langkah ini diperhitungkan dalam pengembangan program kompensasi
dokter serta untuk mematuhi peraturan-Compliance with Ongoing Professional Practice Evaluasi
(OAPD) dari Komisi Bersama. Untungnya dengan konvergensi infrastruktur teknologi informasi
yang kuat dalam perawatan kesehatan, sebagian besar upaya dan analisis ini telah dilakukan
dengan terus menerapkan catatan kesehatan elektronik di tingkat sistem (19).

Inisiatif Departemen Khusus

Mulai tahun 2008, setiap sistem kesehatan diminta untuk menilai kinerja dokter sehubungan
dengan enam kompetensi inti yang ditetapkan oleh Komisi Bersama, ABMS, dan The American
Council for Graduate Medical Education. Sebelumnya, enam wilayah penilaian petugas rumah,
namun Komisi Bersama kini telah memperpanjang persyaratan ini ke setiap dokter di staf medis
rumah sakit. Disebut OPPE, area inti yang diukur adalah pengetahuan Medis / Klinis, Perawatan
Pasien, Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi, Pembelajaran Berbasis Praktik,
Profesionalisme, dan Sistem Berbasis praktek. Jika ada masalah yang berkaitan dengan kinerja
dokter individual atau jika dokter baru di rumah sakit atau mencari hak istimewa untuk prosedur,
dokter dapat dinilai dengan menggunakan Focused Professional Performance Evaluation (FPPE),
periode terbatas waktu dimana organisasi mengevaluasi dan menentukan kinerjanya dalam
praktik, hal ini dapat dilakukan melalui tinjauan grafik, praktik pemantauan, simulasi, atau peer
review. Karena alat ini, OPPE dan FPPE, merupakan perkenalan yang relatif baru bagi para
dokter untuk menilai kualitas, pasti akan ada menjadi iterasi seperti alat ukur spesifik
dikembangkan dan diujicobakan (20).

KUALITAS DAN REIMBURSEMENT

Meskipun ada banyak peningkatan kualitas terutama dalam beberapa dekade sebelumnya,
perbaikan terutama difokuskan pada rumah sakit dan sistem kesehatan individual dan terkait
dengan kondisi tertentu. Misalnya, Komisi Gabungan melaporkan bahwa skor pada parameter
kualitas untuk serangan jantung, pneumonia, pembedahan, dan asma anak meningkat dari 81,8%
menjadi 95,4% antara tahun 2002 dan 2009 (21). Namun, belum ada perbaikan yang konsisten
dan meluas pada banyak kondisi kesehatan di rawat inap dan pengaturan kesehatan rawat jalan
(22). Untuk mempercepat perjalanan dan meningkatkan konsistensi dari waktu ke waktu, 91
banyak rumah sakit dan perusahaan asuransi, termasuk Medicare, telah menerapkan peningkatan
kualitas metrik untuk insentif keuangan yang terkait dengan kompensasi (insentif gaji) atau
melalui penyempurnaan penggantian layanan yang diberikan (misalnya, Bayar untuk program
Performance dan EMS 'Physician Quality Reporting System). Sebagian besar program ini
berfokus pada evaluasi kinerja dokter di seperangkat ukuran yang luas termasuk yang berasal
dari catatan medis, data penagihan dan administrasi, catatan kesehatan elektronik, dan survei
pasien dan penyedia. Belum seberapa besar insentif finansial dapat mendorong perubahan
mendasar dalam sistem perilaku dan kesehatan, dan organisasi dokter lainnya melihat sejumlah
pendekatan (misalnya, peer review, pelaporan publik, insentif keuangan), yang diambil bersama-
sama berpotensi menimbulkan perubahan yang langgeng (23).

KUALITAS DAN REFORMASI KESEHATAN

Ketika membahas reformasi dalam keadaan apapun, dengan hati-hati ketiga isu di bawah ini
disorot karena mungkin, satu dekade dari sekarang, entitas ini mungkin saja tidak ada atau
mungkin telah diubah secara substansial oleh undang-undang dalam ruang lingkup mereka, dan
lain-lain. Pada tahun 2010, Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau Kesehatan diatur
menjadi undang-undang. Tindakan ini dirancang untuk membuat perubahan signifikan pada
pengiriman dan pembiayaan perawatan kesehatan di Amerika Serikat. Tujuan reformasi
perawatan kesehatan adalah untuk menghilangkan fragmentasi sistem penyampaian kesehatan
saat ini dan meningkatkan efektivitas dan kualitas perawatan kesehatan sambil memperlambat
pengeluaran. Dua dari prinsip utama undang-undang tersebut adalah penciptaan akuntabilitas
Organisasi Asuhan (AOA) dan pembuatan Pusat Inovasi CMS. Tindakan tersebut menunjukkan
Medicare Shared. Program tabungan untuk AOA. Apa yang dibayangkan adalah sebuah
organisasi (dokter yang dipimpin atau rumah sakit) yang mengambil tanggung jawab untuk
sekelompok pasien Medicare dan, berdasarkan perawatan berkualitas tinggi dan mengurangi
biaya perawatan di bawah tingkat yang diharapkan, dapat berbagi dalam penghematan yang
direalisasikan. Diperkirakan bahwa AOA dapat membantu mengurangi fragmen, sifat model
pengiriman perawatan kesehatan saat ini dan memberikan integrasi perawatan secara vertikal
daripada integrasi perawatan horisontal yang lebih tradisional. Konsep ini berbeda dengan
pengaturan risiko bersama di masa lalu karena ada perlindungan dalam bentuk pengaman
terhadap risiko penurunan setidaknya untuk tahun-tahun awal pengaturan. Banyak rincian
bagaimana AOA akan terstruktur dan siapa yang akan mendanai biaya dimuka yang diperlukan
belum sepenuhnya diperhatikan (24). Tindakan tersebut juga menetapkan pembentukan Pusat
Inovasi CMS yang akan menciptakan model pengiriman layanan pembayaran dan kesehatan baru
yang dirancang untuk mengurangi biaya sambil mempertahankan dan meningkatkan kualitas
layanan. Fokus awal Pusat Inovasi adalah Kemitraan bagi Pasien yang memiliki tujuan ganda (a)
mengurangi kondisi kesehatan yang diakuisisi 40% dari 2010 La 201 dan (b) mengurangi
pembacaan ulang rumah sakit 20% selama periode ini. Hal ini dikemukakan bahwa dalam
memenuhi dua tindakan ini saja, 00.000 nyawa dapat diselamatkan dan banyak komplikasi
perawatan dieliminasi. Dampak keuangannya diperkirakan sebesar tabungan $ 50 miliar selama
sepuluh tahun (25).

SISTEM KOMPLEKS DAN KINERJA TINGGI DALAM SISTEM

Dr. Avedis Donabediail (1919 sampai 2000) meletakkan dasar untuk memahami aplikasi sains
sistem terhadap perawatan kesehatan. Kontribusi signifikan Hiss adalah konsep kerangka kerja
untuk peningkatan kualitas yang mencakup struktur, proses, dan hasil. Sebagian besar proses
peningkatan kualitas organisasi dalam perawatan kesehatan berasal dari ajarannya yang terus-
menerus. Sistem sains adalah konsep dasar bahwa dalam perawatan kesehatan, penyampaian
asuhan terdiri dari sistem yang tumpang tindih. Sistem ini berinteraksi untuk memastikan pasien
dirawat. Misalnya, anak yang cedera kritis dalam kecelakaan kendaraan bermotor dilontarkan
oleh tim medis darurat (sistem) yang membawa anak tersebut ke rumah sakit (sistem), dimana
anak tersebut dikelola oleh tim trauma (sistem) yang menentukan kebutuhan pasien. untuk
menjalani operasi (sistem) dan pasien dibawa ke ruang operasi dan dikelola oleh kader
profesional perawatan kesehatan (sistem) yang berhasil mengoperasikannya, dan dia
memulihkan diri dari sistem (lingkungan) agar tidak diberhentikan tanpa dipungut biaya
kepadanya. rumah (sistem). Berbagai sistem yang satu ini menemukan mandat bahwa kita
menganggap organisasi perawatan kesehatan dapat menyetujui penerapan konsep sains sistem.
Spektrum ada karena ada, tentu saja, sistem yang exemplar dan lain-lain yang fungsinya kuat.
Yang belakangan mudah disulap; sistem yang paling sukses termasuk industri nuklir, industri
penerbangan, dan manufaktur kimia. Sayangnya, perawatan kesehatan terletak di tengah-tengah
spekulasi semacam itu (WM. Dalam usaha untuk mengintroduksikan perawatan kesehatan,
khususnya, otolaringologi, yang karakteristik seperti itu, penting untuk mengidentifikasi hal
tersebut sehingga Kita dapat belajar dari industri lain. tingkat yang sangat tinggi dengan
keandalan yang konsisten disebut organisasi dengan keandalan tinggi atau sistem berkinerja
tinggi. Karakteristik sistem semacam itu mencakup banyak variabel, yang paling relevan dengan
otolaringologi meliputi (1) pemahaman bahwa (a) tujuan bersama sangat penting, (b) Sistem
yang ada dibuat dari elemen yang luar biasa, (c) sistem kompleks pada dasarnya tidak dapat
diprediksi, (d) loop umpan balik memperbaiki kinerja, (e) standardisasi memperbaiki fungsi
untuk proses berulang, (f) standardisasi adalah satu-satunya dasar, (g) waktu siklus yang
diperpendek meningkatkan fungsi, (h) fitur sistem harus didorong oleh tujuan sistem, kesalahan
manusia CO ada dimana-mana, (j) penghormatan terhadap orang meningkatkan kinerja sistem,
dan (k) konstruktor yang kuat Kepemimpinan adalah penting. Kegagalan dokter, terutama ahli
otolaringologi, untuk merangkul dan memahami nuansa sistem berkinerja tinggi akan
mengakibatkan inefisiensi dan frustrasi. Proses kognitif yang sangat baik adalah memilih salah
satu karakteristik Wendert dari organisasi dengan keandalan tinggi di atas dan menerapkannya ke
wilayah Anda dan melihat hasilnya. Misalnya, cobalah mendikte dan menandatangani grafik
segera-efek hilir dalam hal komunikasi yang lebih baik, perawatan pasien yang lebih baik, dan
pada akhirnya hasilnya akan membuka mata.

PRIMER TERHADAP INISIATIF LOKAL

Sangat penting bagi ahli bedah untuk memimpin inisiatif peningkatan kualitas karena kita
mungkin ahli dari pasien kita. Namun, kami bukan ahli dalam proyek peningkatan kualitas,
seperti sistem kesehatan besar atau akademis, Anda mungkin bisa bermitra dengan kantor
keselamatan pasien dan peningkatan kualitas Anda Di rumah sakit atau praktik yang lebih kecil,
Anda mungkin harus merancang inisiatif Anda sendiri. Dengan proyek Peningkatan kualitas.
penting untuk mulai kecil dan secara berkala mengukur efek intervensi. Model dasar dan klasik
untuk inisiatif yang buruk adalah siklus PDSA. Ini melibatkan langkah-langkah perencanaan
intervensi, melakukan intervensi, mempelajari dampak intervensi lama, dan bertindak untuk
memperbaiki hasilnya lebih jauh. Siklus iteratif ini adalah salah satu alat peningkatan kualitas
yang paling mendasar. Secara nasional, sehubungan dengan otolaringologi, ada beberapa praktik
terbaik anekdot yang telah diimplementasikan sebagai prakarsa peningkatan kualitas. Beberapa
proyek menonjol termasuk memanggil pasien posttonsillectomy kembali daripada meminta
mereka kembali ke kantor untuk ditindaklanjuti (26). Contoh yang tidak termasuk dalam literatur
peer-review adalah praktik di mana, setelah salah menjalankan sera alergi terhadap pasien yang
salah dengan hasil yang tidak diinginkan, praktik tersebut menerapkan pemeriksaan di mana
pasien menguatkan dengan teknisi yang akan diterimanya yang dimaksud alergi sera.

KESIMPULAN

"Kualitas" dipahami dengan benar, mengacu pada dua rangkaian aktivitas yang berbeda namun
saling melengkapi:

1. Penggunaan prinsip dasar dan terkenal untuk memperbaiki proses secara lokal.

2. Pengukuran hasil yang ketat dan penggunaan data tersebut untuk mendorong perbaikan

Kedua proses membutuhkan tindakan dan keterampilan yang sangat berbeda, namun sangat
saling melengkapi. setiap dokter harus memahami dasar peningkatan kualitas lokal, dan setiap
dokter harus memahami apa yang membedakan tindakan perbaikan lokal dari metrik nasional
yang ketat. tidak setiap dokter dapat atau harus ahli dalam metrik hasil nasional; penting bahwa
dokter sebagai kelompok (mis., melalui masyarakat khusus nasional) terlibat dalam proses
pengembangan, validasi, dan penerapan metrik nasional.

HIGHLIGHT

- Ada potensi untuk mendapatkan manfaat signifikan dari penerapan inisiatif peningkatan
kualitas dalam otolaringologi.

- Ada perbedaan mendasar dalam cara pengukuran dilakukan untuk tujuan peningkatan kualitas,
dibandingkan dengan pengukuran yang dilakukan untuk penelitian dasar atau klinis.
- Secara nasional, ada beberapa organisasi berkualitas yang mendorong inisiatif pada tingkat
yang luas.

- Kualitas dalam kedokteran dapat dicapai dengan menerapkan prinsip sains sistem untuk
memindahkan organisasi ke organisasi dengan reliabilitas tinggi.

- Upaya peningkatan kualitas lokal mudah dilaksanakan dan dapat dilakukan dengan sukses
dengan mengikuti rencana, melakukan, belajar, dan melakukan siklus