SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SANIMAN
Tempat/ Tgl Lahir : Tongkal, 26 Februari 1984
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP / Passport : 3305132612840001
Alamat : Dukuh Kewarakan RT 001 RW 007, Desa Kuwayuhan,
Kecamatan Pejagoan, Kabupaten Kebumen.

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini di buat tidak memiliki hak
kepemilikan atas rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Bekasi,.....................................20....

Mengetahui
Pimpinan di Instansi tempat bekerja / Yang Membuat
Kepala Desa / Lurah

(.........................................................) (.........................................................)