POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

Palembang, 16 Juli 2019

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Tn L

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia

Pada hari ini, Selasa tanggal Enam Belas bulan Juli tahun dua ribu sembilan belas pukul
sepuluh pagi Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang,
melalui permintaan visum et repertum. Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sumatera Selatan Sektor Kota Palembang dengan nomor polisi R garis miring dua puluh empat
garis miring romawi tujuh garis miring dua ribu sembilan belas garis miring Ditreskrimum,
penyidik Bakhtiar. Pangkat KOMPOL NRP enam lima nol delapan nol tiga lima tiga. telah
dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, SpF, dokter forensik Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK III Palembang, dibantu oleh lima
orang dokter muda stase Forensik periode dua puluh empat Juni dua ribu sembilan belas s.d.
dua puluh tujuh Juli dua ribu sembilan belas. ----------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------
Nama : SAMIT-------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-- --------------------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl Lahir : tidak ada data ----------------------------------------------------------------------
Umur : 46 tahun ----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Agama : tidak ada data-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : tidak ada data-----------------------------------------------------------------------
Alamat : tidak ada data-----------------------------------------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: ------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------------
1. Label dan Segel Mayat : Tidak ada -----------------------------------------------------
2. Pembungkus Mayat : Tidak ada -----------------------------------------------------
3. Penutup Mayat : Tidak ada -----------------------------------------------------
4. Pakaian Mayat : Ada, kaos lengan pendek, berkerah, berpola garis,
berwarna biru dan putih, bahan katun, tidak terdapat
ukuran, merek POLO. Celana pendek, warna hitam,
tidak terdapat merek dan ukuran, terdapat tulisan tulisan
X-SPORT 79, panjang tujuh puluh sentimeter, Celana
dalam berwarna hitam, bahan katun, ukuran XL, merek
SPIDERMAN -------------------------------------------------
5. Perhiasan : Tidak ada. ----------------------------------------------------
6. Benda di samping tubuh korban : Tidak ada.----------------------------------------------------
7. Posisi Mayat : Mayat dalam keadaan terlentang---------------------------
8. Tanda-Tanda Kematian ------------------------------------------------------------------------------

a) Lebam mayat : Terdapat lebam mayat di bagian punggung dan bokong

yang hilang dengan penekanan----------------------------
b) Kaku mayat : Terdapat kaku mayat di rahang, leher, dan anggota gerak
mayat sulit dilawan------------------------------------------
c) Pembusukan : Tidak ada. ----------------------------------------------------
9.Identifikasi umum : Dijumpai sesosok mayat laki-laki identitas diketahui,
berumur sekitar empat puluh enam tahun, perawakan
gizi cukup dengan panjang badan seratus enam puluh
dua sentimeter, tubuh, rambut hitam lurus, lurus, tidak
mudah dicabut, ukuran rambut terpanjang dua koma
lima sentimeter, warna kulit sawo matang..--------------
10. Identifikasi Khusus :Tidak ada-------------------------------------------------------
11. Patah tulang : terdapat patah tulang pada tulang kering kaki kiri.------
12. Kelainan lain : Tidak ditemukan kelainan lain.----------------------------
13. Luka-luka : Tampak luka tembak masuk di panggul kanan belakang
dan luka tembak luar di perut bagian bawah. Tampak luka
 tembak masuk sebanyak dua buah di kaki kiri dan luka
tembak keluar sebanyak empat buah di kaki kiri-----------

PEMERIKSAAN LUAR --------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, lurus,, tidak
mudah dicabut, dengan ukuran terpanjang dua koma lima
sentimeter. Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan, tidak didapatkan memar dan robek serta tidak
ditemukan tanda-tanda patah pada tulang tengkorak.------
2. Wajah : Bentuk simetris. Wajah dapat dikenali. Alis mata ada,
berwarna hitam, bulu mata ada, berwarna hitam, dan
terdapat jenggot sepanjang tiga sentimeter. Tidak
ditemukan memar. Pada perabaan tidak didapatkan patah
pada tulang dahi, tulang pelipis, tulang pipi, rahang atas,
dan rahang bawah-----------------------------------------------
3. Mata : Bentuk simetris. Mata kanan dan kiri tertutup. Tampak
pucat pada kedua kelopak mata. Selaput pelangi berwarna
coklat. Tidak tampak bintik perdarahan di kedua bola
mata. tidak tampak memar dan tanda kekerasan pada
kedua kelopak mata.--------------------------------------------
4. Hidung : Simetris. Tidak ada cairan atau darah yang keluar dari
kedua lubang hidung. Pada perabaan tidak didapatkan
patah tulang hidung.--------------------------------------------
5. Telinga : Simetris. Tidak terdapat cairan bening yang keluar dari
kedua lubang telinga. Tidak terdapat lebam, memar dan
luka pada kedua telinga. Pada perabaan tidak terdapat
tanda-tanda patah tulang telinga.-----------------------------
6. Mulut : Simetris. Mulut tertutup, bibir berwarna kebiruan, lidah
tidak dapat dinilai, gusi berwarna pucat, gigi geligi tidak
lengkap Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang
rahang------------------------------------------------------------
 KIRI KANAN
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 X 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
SA : Sisa Akar
AT : Atrisi (Pengikisanpadagigi)
X : Hilang
O : Lubang
F : Patah
GP : Gigi Palsu
Kesimpulan:
 Pada gigi kanan bawah gigi lengkap.------------------------------------------
 Pada gigi kanan atas gigi tidak lengkap.--------------------------------------
 Pada gigi kiri bawah gigi lengkap.---------------------------------------------
 Pada gigi kiri atas gigi lengkap.------------------------------------------------

7. Leher : Bentuk simetris, Pada perabaan tidak ditemukan patah

pada tulang ------------------------------------------------------
8. Dada : Bentuk simetris. Pada perabaan tidak ditemukan patah
pada tulang ------------------------------------------------------
9. Perut : Cembung, mengeras, terdapat sebuah luka tembak
terbuka di perut kiri bawah, dengan jarak delapan puluh
tujuh sentimeter dari tumit, berbentuk episentris,
berukuran satu koma tujuh sentimeter. Terdapat memar di
perut bawah, melintang pada garis tengah tubuh dengan
jarak delapan puluh tujuh sentimeter dari tumit, berukuran
tiga kali satu koma lima sentimeter---------------------------
10. Alat Kelamin : Bentuk normal. Laki-laki. Terdapat rambut kemaluan
warna hitam, ikal, tidak mudah dicabut. Tidak terdapat
tanda-tanda kekerasan lain.------------------------------------
11. Punggung : Bentuk simetris. Pada perabaan tidak terdapat tanda-
tanda patah tulang.----------------------------------------------
12. Panggul : Terdapat sebuah luka tembak masuk pada panggul kanan
dengan jarak delapan puluh delapan sentimeter dari tumit,
berbentuk bulat, berukuran nol koma lima sentimeter.----
13. Bokong : Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan.-
14. Dubur :Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,
tidak keluar tinja ataupun bagian usus.----------------------
15. Anggota Gerak Atas : Simetris, tak ada kelainan kiri dan kanan.-----------------
16. Anggota Gerak Bawah : Tidak simetris. Pada kaki kiri terdapat enam buah luka
tembak. Terdapat dua buah luka tembak masuk, pada
tulang kering kiri dengan jarak dua puluh dua koma lima
sentimeter dari tumit, berbentuk bulat, berukuran nol
koma tujuh sentimeter. Luka kedua, luka pertama pada
betis kiri, dengan jarak sepuluh sentimeter dari lutut,
berbentuk episentris, berukuran nol koma lima sentimeter.
Terdapat empat buah luka tembak keluar, luka pertama
pada tulang kering betis kiri dengan jarak delapan belas
sentimeter dari tumit, berbentuk bulat, berukuran satu
koma lima sentimeter. Luka kedua pada betis kiri bagian
luar dengan jarak dua puluh satu koma lima sentimeter
dari tumit, berbentuk bulat, berukuran nol koma tujuh
sentimeter. Luka ketiga, pada betis kiri bagian belakang
dengan jarak dua puluh delapan sentimeter dari tumit,
berbentuk bulat, berukuran satu koma tiga sentimeter.
Luka keempat, pada betis kiri bagian belakang dengan
jarak sembilan belas sentimeter dari tumit, berbentuk
lonjong, berukuran nol koma enam sentimeter. Terdapat
patah tulang kering kaki kiri.----------------------------------

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan.----------------------------------------------

Pemeriksaan Laboratorium Forensik: Tes narkoba non reaktif

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, usia kurang lebih empat puluh
enam tahun, kulit sawo matang. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan kelopak mata bawah
tampak pucat, bibir kebiruan. Ditemukan luka tembak tembus dari bagian panggul kanan hingga
perut kiri bawah, pada perut didapatkan cembung dan mengeras. Didapatkan dua luka tembak
masuk pada betis kiri bagian luar dan tulang kering kaki kiri. Didapatkan empat buah luka
tembak keluar pada betis kiri. Luka tembak keluar lebih banyak dikarenakan adanya serpihan
tulang yang terpelanting ke luar Sebab kematian diduga karena adanya perdarahan organ perut
diduga karena luka tembak pada bagian tersebut. Untuk penyebab pasti kematian perlu
dilakukan pemeriksaan dalam.-----------------------------------------------------------------------------

PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus
lima puluh untuk digunakan bilamana perlu ------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, SpF

NIP. 197102252002121004
Dokter Muda:
Andani Lestari, S.Ked
Anugrah Qalbi, S.Ked
Erlina Purnamayani, S.Ked.
Fildzah Hashifah Taufiq, S.Ked
Mita Innana Nurjannah, S.Ked