Audit Internal Smua
Audit Internal Smua
1 Input:
ada Sebagia Tidak
n ada
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External : 10 5 0
SK Pelayanan Laboratorium:
8111 Jenis pelayanan laboratorium
8112 Ketentuan jam buka pelayanan laborat
8113 Penanggung jawab lab dan uraian tugas
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8121 penyimpanan spesimen
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
Pedoman Eksternal:
PERMENKES NO 37 tentang penyelenggaraan laboratorium Puskesmas
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan
8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
3 Output:
Capaian indikator kinerja laboratorium
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan lab/pengaduan
Jumlah =
% capaian akreditasi = jumlah ( a) : (juml pertanyaanx 10)x100%
Audit Internal Akreditasi Pendaftaran Puskesmas
Tidak
Ada Sebagian Tindak
No Uraian Kegiatan ada Analisa
lanjut
10 5 0
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman Eksternal:
SK
7133 SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien dan petugas
c. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
- ketenagaan petugas Loket Pendaftaran (SMEA/ SMA/ SMK)
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket pendaftaran
- berdasarkan data program Puskesmas
Menyusun indikator kinerja pendaftaran Tidak
Ada Sebagian
ada
Menyusun alur pelayanan 10 5 0
c. Check / Pemantauan:
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku register
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder
7116 Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien dan tindaklanjut
5
7122 Pemantauan penyampaian informasi di tempat pendaftaran oleh
petugas pendaftaran
7136 Pemantauan pelaksanaan prosedur pendaftaran dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan ( oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket pendaftaran
- secara keseluruhan
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada rekam medik
7116 Hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien
7122 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Output
Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan loket pendaftaran
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
Evaluasi
hasil
tindak
lanjut
Audit Internal Akreditasi POLI UMUM Puskesmas Gending
Sebagi Tidak
Ada
No Uraian Kegiatan an ada Analisa
10 5 0
1 Input:
Pedoman Eksternal:
Buku panduan pemeriksaan klinis dari dinkes prov
permenkes no 5 th 2014
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli umum
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan,
kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,
c tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi kepada keselamatan/ keamanaan yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial dan area lain yang mendpatkan pelayanan( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
Kegiatan/Activity
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
3 Output:
Capaian indikator kinerja poli umum
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan poli umum / pengaduan
Jumlah =
% capaian akreditasi = jumlah ( a) : (juml pertanyaanx 10)x100%
Evaluasi
Tindak lanjut hasil tindak
lanjut
AUDIT INTERNAL POLI GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS GENDING
Sebagi Tidak
No Uraian Kegiatan Ada
an ada Analisa
1 Input: 10 5 0
a. Dasar Hukum/SK:
Pedoman Eksternal
- UU RI no 29 th 2004
Pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas
- (Kementrian Kesehatan RI Th 2012)
Permenkes 269 th 2014 tentang rekam medis
KMK no 377 tentang rekam medis
Panduan Kewaspadaan Universal
Standar peralatan klins di puskesmas
MOU dengan faskes lain/RS
SK
- SK Penanggung jawab poli gigi dan uraian tugas
- SK Jenis Pelayanan di poli gigi
SK jam buka pelayanan gigi
- SK Jenis obat gigi dan bahan lain yang harus tersedia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan pasien, pendiagnosean, rencana
- perawatan dan tindakan medik gigi.
SK Penetapan rujukan untuk kasus tertentu yang dilaksanakan dan di gunakan
- untuk pelaporan
- SK Pengendalian mutu pelayanan di poli gigi
SK mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
SK pendelegasian kewenangan bila perlu
SK tentang penyusunan rencana layanan medis dan pelayanan terpadu
c. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli gigi ( 1 orang dokter gigi,dan 1 orang perawat
- gigi)
- Sertifikat pendidikan petugas poli gigi ( STR, SIK, SIP)
Sertifikat pelatihan petugas poli gigi yang menunjang kompetensi
-
Sebagi Tidak
Ada
an ada
10 5 0
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Bahan habis pakai
- Lemari alat
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Daftar inventaris peralatan gigi
Kalibrasi alat untuk sterilsiasi
2 PROSES/PDCA
a Perencanaan/Plan
- Menysusun rencana pelatihan petugas poli gigi
- Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
- Menyusun POA
- Melakukan evaluasi hasil pelayanan
Pelaksanaan SOP
SOP pengkajian awal klinis
Persiapaan pelayanan pasien di poli gigi
pelayanan medis gigi
penyusunan rencana layanan medis
informed consent
Rujukan ke faskes lebih tinggi
- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian hight speeed
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Pencabutan gigi dengan infiltrasi anasthesi
- Pencabutan gigi dengan topical anasthesi
- Pericoronitis acute
- Pericoronitis cronis
- Periodontitis apikalis acute ok GP (gangraena pulpa)
- Periodontitis apikalis cronis ok GP (gangraena pulpa)
- Tumpatan tetap
- Tumpatan sementara
- Pulpitis irreversible
- Pulpitis reversible (hyperaemi pulap)
- Gingivitis marginalis oleh karena calculus/stain
- Persistensi
- Rujukan ke faskes lebih tinggi
- Penanganan pasien abses gigi
- Stomatitis dan ulcus traumatikus
- Abses gigi
- Ulcus dicubitus
- Injeksi dengan mandibulair anasthesi
- Injeksi dengan ilfiltrasi anasthesi
- Infentarisasi BHP medis dan non medis
- Pencatatan pelaporan
- Pencucian alat medis
- Penggunaan sterilisator
d. Action:
- Penggamatan penyimpangan di poli gigi
- Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut pelaksanaan SOP pelayanan medis gigi
- Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
Hasil evaluasi pencatatan dan pelaporan di rekam medis termasuk informed
- consent dll
- Hasil pemantauan penggunaan APD
Rapat menggenai sosialisasi dan monitoring pelayanan di poli gigi
Evaluasi dan revisi berkala Sebagi Tidak
Ada
an ada
- Pemantauan kinerja petugas poli gigi 10 5 0
Kalibrasi, validasi alat oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi
-
Tidak
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian Analisa
ada
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: 10 5 0
Pedoman Eksternal
P
SK
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
8125 menyediakan pelayanan diluar jam kerja
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah dll
8126
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian laporan hasil
8131 pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito
b SOP
8122
Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis ( darah, urin, faeces, kimia klinik)
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
8122 spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang menyediakan
8125 pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
c Bangunan dan ruang serta limbah
- Luas Ruangan min 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
- Kebersihan ruangan
d
Peralatan/ASPAKdan kondisi alat (
Standar alat laboratorium puskesmas rawat inap/rawat jalan ( Permenkes 75 )
-
- APAR
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Reagen dan bahan habis pakai
- Lemari pendingin penyimpan reagen
2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
8122 spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang menyediakan
8125 pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
Tidak
Ada Sebagian Analisa
ada
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
- Pengendalian mutu lab
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di
- Puskesmas
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
- Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya lab
- Prosedur keamanan dan keselamatan lab
b. Perencanaan/Plan
- Menyusun POA ( Perencanaan anggaran, kegiatan lab)
- Menyusun RPK (Rencana pelaksanaan anggaran lab)
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang mengatur resiko
keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang mendpatkan pelayanan lab
- ( bagian dari program keselamatan di puskesmas)
cDo/ Pelaksanaan
- Banner jenis pemeriksaan lab, Alur pemeriksaan lab
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan, Kerangka
- Acuan, Rapat Tinjauan Manajemen, Notulen rapat dll
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan
-
f Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8123 ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
8124 lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur
8128 kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
Tidak
OUTPUT Ada Sebagian Analisa
ada
10 5 0
- Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
- Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
- Analisa capaian indikator kinerja laboratorium
- Grafik Trend Pemeriksaan Lab
- Grafik Kunjungan Laboratorium Puskesmas
- Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
- Evaluasi Rujukan Laboratorium
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
Evaluasi hasil
Tindak lanjut
tindak lanjut
Evaluasi hasil
Tindak lanjut
tindak lanjut
Evaluasi hasil
Tindak lanjut
tindak lanjut
Audit Internal Akreditasi UGD Puskesmas gending
1 Input:
ada Sebagia Tidak
n ada
Analisa Tindak lanjut
SK tim UGD
SK tentang inform consent dan inform for consent
SK rujukan tentang jenis kasus yang dirujuk
SK Daftar kasus kasus gawat darurat atau berisiko tinggi yang biasa ditangani
Pedoman Eksternal:
ATLS, BCLS, Permenkes no. 5 tahun 2014
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas UGD
Sertifikat pendidikan petugas ugd
Bukti pelatihan petugas UGD (PPGD,ACLS,BTLS)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analisa beban
kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap
persyaratan
2 PROSES/PDCA/POACE
Menyusun program keselamatan/ keamanaan di UGD puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di UGD dan area lain yang
mendapatkan pelayanan UGD ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
a. Perencanaa
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD
pencatatan rekam medik setiap pasien yang dilayani dengan rapi dan benar
d.
ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
Evaluasi hasil
tindak lanjut
Audit Internal Akreditasi KAMAR OBAT puskesmas Gending
Tidak
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian
ada Analisa
1 Input: 10 5 0
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman eksternal
Standar alat kamar obat puskesmas rawat inap/rawat jalan
- ( Permenkes 75 )
8229 Pedoman penggunaan psikotropiksa dan narkotika
Pedoman internal
8216 Daftar Formularium obat Puskesmas
SK
8213 SK penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
8214
c. SDM
Jumlah dan Jenis petugas obat minimal 1 orang (Asisten
8112 Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana Farmasi )
Sertifikat pendidikan petugas (Asisten Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana
8113 Farmasi )
Sertifikat pelatihan Pelayanan Kefarmasian petugas dikamar obat
8114
AC befungsi baik
- Mebelair Kamar Obat
- Meja kerja
- Kursi Kerja
- Rak Kerja
- Lemari simpan obat
- Seperangkat Komputer
- Bahan Habis Pakai
- Plastik Obat
- Kertas Puyer
- ATK
Tidak
Ada Sebagian
2 PROSES/PDCA ada
a. Perencanaan / Plan 10 5 0
Menyusun POA ( Perencanaan anggaran, kegiatan kamar obat)
-
Output
- Peresepan obat sesuai dengan formularium 100 %
- Grafik Trend Pemeberian obat
- Grafik Kunjungan kamar obat Puskesmas
- Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
- Evaluasi kinerja kamar obat
Indikator pelabelan tepat pada obat 80 %
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:………………………
Saran Perbaikan:
Tindak lanjut
Audit Internal Akreditasi Rawat Inap Puskesmas
1 Input:
ada Sebagia Tidak
n ada
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External : 10 5 0
SK Pelayanan rawat inap:
Ketentuan jam buka pelayanan RI
Penanggung jawab Rawat Inap dan uraian tugas petugas di Rawat Inap
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas rawat inap (ATLS<PPGD<EKG dll)
Sertifikat pendidikan petugas RI
Bukti pelatihan petugas rawat inap( PMI)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan rawat inap puskesmas
yang mengatur resiko keselamatan yang potensial di rawat inap dan
area lain yang mendpatkan pelayanan rawat inap( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
Kegiatan/Activity
1 Input:
Pedoman Eksternal:
buku pedoman penyelenggaraan puskesmaas maupun PONED
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas PONED (1 dokter, 1 bidan, 1 perawat)
Sertifikat pelatihan PONED
Bukti pelatihan petugas PONED
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja,
persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan pelayanan PONED puskesmas yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial di PONED dan area lain yang mendpatkan pelayanan
PONED ( bagian dari program keselamatan di puskesmas)
Kegiatan/Activity
identifikasi pasien resiko tinggi dan non resiko tinggi
Pelaksanaan prosedur pelayanan PONED sesuai SOP
Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas
PONED)
Evaluasi kegiatan pelayanan PONED
Dokumentasi pelaksanaan PONED
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut pelayanan PONED
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas PONED
pelaksanaan asuhan kebidanan
pengecekan penggunaan alat dan obat, sterilisasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan rujukan
3 Output:
Capaian indikator kinerja PONED
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan PONED/pengaduan
Jumlah =
% capaian akreditasi = jumlah ( a) : (juml pertanyaanx 10)x100%
ada Sebagia Tidak
n ada
10 5 0
Audit Internal Akreditasi GIZI puskesmas gending
Tidak
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian
ada
Analisa
1 Input: 10 5 0
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman Eksternal:
- PMK No. 41 ttg Pedoman Gizi Seimbang
PMK No. 028 ttg Standar Bubuk Tabur Gizi
PMK No. 23 ttg Upaya Perbaikan Gizi
SK
SK Petugs gizi
SK Pendelegasian petugas Gizi
b. SOP
7911-3 pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap
79115 pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
7921 penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
e.
Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Seperangkat Komputer
- Lemari Arsip
- Meja gizi
- Buku Register RI / non RI
- Kipas Angin
- Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
- ATK
- Lembar status Gizi
- Timbangan injak
- Timbangan bayi
- Pengukur panjang badan
- Pengukur tinggi badan
- midline
- Pita LILA
- Kursi antrian untuk pasien
- Media Informasi
- Tempat sampah di ruang gizi
- Alat peraga Gizi
- Lembar balik
- Brosur
- Buku Laporan
- daftar menu harian
- daftar kandungan gizi di setiap menu
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan di bagian gizi berdasarkan data program
- Puskesmas
Menyusun indikator kinerja gizi
Menyusun alur pelayanan dipoli gizi
Do/Pengorganisasian,
Pelaksanaan,
Pencatatan Pelaporan
dan rekam
b. implementasi
Pengorganisasian
Sosialisasi layanan gizi di puskesmas
7915 Sosialisasi pembatasan diet pasien kepada pasien dan keluarganya
Pelaksnaan:
Melaksanakan kegiatan pelayanan di poli gizi dan koordinasi dengan
- lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan
c. Check / Pemantauan:
- Kelengkapan pengisian status gizi pada rekam medis
- Adanya edukasi gizi pada lembar rekam medis
Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien thd asuhan gizi dan
tindaklanjut
Pemantauan penyampaian informasi di tempat gizi oleh petugas gizi
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di poli gizi secara
- keseluruhan
Evaluasi kelengkapan status gizi pada rekam medik
Evaluasi laporan bulanan gizi
Evaluasi penyampaian informasi di tempat gizi oleh petugas gizi
Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
Output
Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan poli gizi
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas gizi
Grafik Status Gizi pada balita dan Ibu hamil
Grafik Kunjungan ke poli gizi
Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
Evaluasi Rujukan Gizi
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
Evaluasi
hasil tindak
Tindak lanjut lanjut
Audit Internal Akreditasi KIA KB
1 Input:
ada Sebagian Tidak ada
Analisa
a. Dasar Hukum/SK, SOP 10 5 0
SK Pelayanan KIA KB:
1 Ketentuan jam buka pelayanan KIA KB
2 Penanggung jawab KIA KB dan uraian tugas
3 Jenis Pelayanan KIA KB
Pemeriksaan ibu hamil
Pemeriksaan balita
Pelayanan persalinan dan nifas
Pelayanan KB
Pelayanan kasus ginekologi
Pemeriksaan Deteksi Dini Tumbuh kembang Anak
pelayanan MTBS
Pelayanan WUS
4 Penanganan Ibu hamil Risiko Tinggi
5 Rujukan
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
7 Penanganan dan pembuangan limbah bahan berbahaya
8 Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan KIA KB puskesmas
9 Pendelegasian wewenang
Pedoman Eksternal:
1 Buku standar puskesmas
2 PERMENKES No.75 tahun 2014
3 PMK NO.5 tahun 2014
b. SDM
1 Jumlah dan Jenis petugas KIA KB
2 Sertifikat pendidikan petugas KIA KB
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja,
3 persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan KIA KB puskesmas yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial di KIA KB ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
1
2 Menyusun dan menyepakati indikator kinerja KIA KB
Kegiatan/Activity
1 Pelayanan ANC
2 Persalinan nomal
3 Episiotomi
4 Pelayanan kesehatan ibu nifas
5 Perdarahan Ante partum
6 Perdarahan post partum
7 Penanganan gawat janin
8 penanganan gawat darurat bayi baru lahir
9 pelayanan pemeriksaan bayi dan balita.
10 Pencegahan Infeksi
11 Pencatatan dan pelaporan pelayanan KIA
12 Pengelolaan BHP medis Poli KIA
13 Pemakaian Inkubator, Infant warmer
14 pelayanan pap smear
15 Pelayanan IVA
16 Pelayanan PPIA
17 Pelayanan KB
18 Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB
19 Pengelolaan BHP Medis poli KB
20 Pelayanan KTP (kekerasan terhadap perempuan)
21 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas KIA KB)
22 Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten dan
bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
23 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di KIA KB
24 Orientasipetugas KIA KB untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
4 Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten dan
bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
5 Pengamatan penyimpangan di KIA KB pusk
6 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di KIA KB
7 Orientasi petugas KIA KB untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
2 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
Tidak
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian Analisa
ada
b. SOP
7437 SOP Pendidikan/ Penyuluhan Pasien
8511 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
8512 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
8513 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
8514 SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
- SOP Pemeriksaan Kualitas Air
- SOP Pengolahan Limbah Medis
- SOP Pelayanan Klinik Sanitasi
- SOP Pemeriksaan TTU dan TPM
- SOP Pemicuan STBM
SOP Pengolahan IPAL ( Rawat Inap )
c KAK
d Pedoman internal
e. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran (Min 1)
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan atau Teknik Kesehatan
- Lingkungan
f Bangunan dan Ruang Klinik Sanitasi
- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup
- ventilasi
- Kebersihan ruangan
g Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Ketersediaan Air bersih
- Ketersediaan air untuk petugas dan pengunjung 15-20 liter/ orang/ hr
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan kesling berdasarkan data program Puskesmas
-
c. Check / Pemantauan:
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
- kesling
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
- Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesling secara keseluruhan
- Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang berkaitan
dengan kejadian penyalit yang diderita
3 Output
- Data hasil pemeriksaan kualitas air
- Data KK yang memiliki jamban
- Hasil cakupan program TPM
- Daftar pencapaian target pemeriksaan dan pengawasan terhadap
pemeliharaan sanitasi TTU
- Daftar pencapaian target kegiatan
- Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
Tindak lanjut
Evaluasi hasil
tindak lanjut
Audit Internal Akreditasi IMUNISASI
1 Input:
ada Sebagian Tidak
ada
Analisa
Pedoman Eksternal:
PMK no 42 tentang penyelenggaraan imunisasi
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas imunisasi
Sertifikat pelatihan imunisasi
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analisa beban kerja,
persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
d.
ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
hasil pemantaun pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan SOP
hasil pemantauan pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam lemari es
hasil pemantauan pengadaan dan pendistribusian vaksin
hasil pemantauan pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan jadual yang
ditentukan
output Capaian indikator kinerja imunisasi
1) Grafik Pencapaian Bias Campak Anak Sekolah SD/MI.
2) Grafik Pencapaian HB O(0-7) Hari.
3) Grafik Pencapaian Polio 1,2,3,4.
4) Grafik Pencapaian BCG.
5) Grafik Pencapaian DPT/HB 1,2.3.
6) Grafik Drop Out DPT/HB (1) –Campak.
7) Grafik Pencapaian Campak.
8) Grafik Pencapaian Hasil Imunisasi Bayi.
9) Grafik Pencapaian Hasil Imunisasi Dasar Lengkap.
10) Grafik Pencapaian BIAS DT/Td Anak Sekolah SD/MI Kelas1
Perencanaan program mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
2 Proses
Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,analisa, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan dan menindaklanjuti
Identifikasi potensi terjadinya resiko
Pelaporan KTD, KNC, KPC,
Monitoring indikator mutu yanis
Pengumpulan data, analisis dan pelaporan cpaian indikator mutu setiap bulan
Hasil Penilaian kinerja per bulan
Rekap hasil /capaian kinerja
Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutudan capaian kinerja
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
Evaluasi hasil
Tindak lanjut
tindak lanjut
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS GENDING
TAHUN:
NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT
NO DOK
STATUS REVISI
TGL BERLAKU
HALAMAN
NOV DES
AUDIT INTERNAL MUTU ADMIN PUSKESMAS GENDING
1 Input 10 5 0
SK Penanggung Jawab, manajemen mutu
SK tentang penetapan indikator mutu yanis/admin/UKM
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja yang disusun bersama Kepala Pusk,
penanggung jawab manajemen mutu dan penanggung jawab upaya Pusk
2 Proses
- Sosialisasi indikator mutu dan tim mutu beserta tupoksi
Penyusunan instrumen audit internal
Audit internal
Laporan audit internal
Rapat Tinjauan Manajemen
3 Output
Perubahan kebijakan mutu>>>kalau perlu
Perubahan proses penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan?
Rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, ditindaklanjuti dan dievaluasi
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
Keterangan :
Standar :
Capaian:
Evaluasi
Tindak lanjut hasil tindak
lanjut