Hal : Permohonan Surat Keterangan ……………………..

Kepada Yth. Dekan

u.p. Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas HukumUniversitas Sriwijaya
di .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
NIM : ...........................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...........................................................
Strata Pendidikan : S1
Fakultas / Program Studi : Hukum / Ilmu Hukum
Semester : …………………………………..
Program Kekhususan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Telp / Hp ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan pendidikan berupa Surat Keterangan

…………………………, keterangan ini akan saya pergunakan untuk keperluan :

 ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang ditetapkan:

1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM )

2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
4. ……………………………………………..
5. ……………………………………………..

(yang berkaitan dengan keperluan)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

....................,..............................
Pemohon,

(………………………………)
NIM ………………………….