PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEPIAN BARU
Jl. Poros Muara Wahau Desa Tepian Baru Km. 110 Kec. Bengalon 75618
Telp. 082357822834, email : puskesmastepian_baru@yahoo.com
Kutai Timur

SURAT PERNYATAAN

Bahwa Saya Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Diki Triyana, Amd. Kep
Jabatan :Perawat Pelaksana / Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu
BOK Tepian Baru
Alamat : Jl. Poros Muara Wahau Km. 110 Desa Tepian Baru Kec. Bengalon

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat perbedaan antara judul dan isi dalam
SPJ TW II dengan judul dalam BKU. Dengan perbedaan sebagai berikut :
Judul BKU : Dibayar belanja bahan pakai habis printer (tinta printer) UPT
Puskesmas Tepian Baru Bulan Mei 2018. (Nota Terlampir)
Judul SPJ : Dibayar belanja bahan pakai habis printer (tinta printer) UPT
Puskesmas Tepian Baru Bulan Juni 2018. (Nota Terlampir)
Dalam perbedaan yang disebut diatas, saya menyatakan bahwa terdapat kesalahan
penulisan dalam judul BKU, sedangkan SPJ adalah judul dan isi yang sebenarnya
yang sesuai dengan kenyataan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya, agar
dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Tepian Baru, Pembantu Bendahara Pengeluaran
Pembantu,

Sukirno, SKM.,M.AP Diki Triyana, Amd. Kep

Nip. 19750306 199503 1 002 Nrtk2d. 6408.19911214.2015.1049