DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Bhenada Eda Anada
N.I.M. : P 27226006005
TEMPAT PRAKTIK : YPAC SURAKARTA
PEMBIMBING : Bp. Tri Sarjono, SST.Ft

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : FT A PEDIATRI

1. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Hendrawan
Umur : 18 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Anggrek No 41 rt 5 rw 6, Purwodadi, Grobogan
No. CM : 4737

2. DATA - DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
Diagnosis Medis : Down Syndrome
3. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)

Keluhan Utama : Anak belum mampu bicara dan berjalan.

Riwayat Penyakit Sekarang : Anak belum bisa bicara dan belum mampu untuk
berjalan. Anak dulunya lahir dengan SC dan cukup bulan, dengan berat badan lahir
3,5 kg. Pernah diperiksakan dan didiagnosa down syndrome, lalu oleh dokter
dirujuk ke YPAC.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)
An. Indrawan merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, anak pertama normal.
Aktivitas rekreasi di waktu senggang digunakan untuk bermain bersama orang
tuanya. Dirumah orang tuanya juga melakukan latihan sederhana sesuai dengan
yang diajarkan oleh terapis.
 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Merupakan kelainan yang didapatkan sejak lahir.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

- Denyut Nadi : 84x/menit

- Pernafasan : 25x/menit
- Berat badan : 9,8 kg

2. INSPEKSI/OBSERVASI
 Statis :
 Pada saat duduk tegak kepala jatuh ke belakang
 Flat foot dan pes valgus
 Dinamis :
 Pasien mampu berguling dan ngesot sendiri
 Pasien cenderung sudah mulai aktif
 Hiperextensi lutut kanan kiri

3. PALPASI
 Hipotonus
 Tidak ada kontraktur
 Tidak ada spasme

4. JOINT TEST

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

AGA dan AGB sinistra maupun dextra bisa digerakkan ke semua arah oleh fisioterapis
dengan endfeel normal

b. Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

Tidak dilakukan

5. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)

Tidak dilakukan
 6. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

- Pemeriksaan reflek
1. moro reflek (kurang)
2. landau reflek (kurang)
3. galant reflek (kurang)
4. grasp reflek (kurang)
5. protektif reaction reflek (kurang)
6. neck righting reflek (kurang)
7. gait reflek (kurang)
- Pemeriksaan reflek fisiologis
1. reflek patella (+)
2. reflek archilles (+)
7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIVITAS
a. Kemampuan fungsional :
- Pasien mampu berguling
- Pasien mampu merayap
- Pasien mampu melihat dan mendengar
b. Lingkungan aktivitas : Lingkungan rumah pasien aman dan tidak licin dan
keluarga pasien juga mendukung penuh kesembuhan pasien
8. PEMERIKSAAN SPESIFIK

Pemeriksaan GMFM :

Total skore : 88,23%+16,66%+0+0+0 = 104,8 = 20,98%

5 5
 C. UNDERLYING PROCCESS
(CLINICAL REASONING)

Down Syndrome

Kelebihan kromosom 21

- Kegagalan kromosom untuk - Usia kehamilan ibu

saling memisahkan diri saat - Carier ayah
terjadi pembelahan
- Virus pada janin

Sensorik Motorik kognitif behaviour learning

Problem problem problem problem problem

- sensory motor stimulus fasilitasi

- massage
- pasif aktif exc

- Musculosceletal - perilaku gerak salah problem

Hipotonus AGA AGB - postur & gerak terganggu pembelajaran
Instabilitas hip, knee, ankle
Flat foot
Postural tonos abnormal
Penurunan kekuatan otot Aktivitas

Balance Exc
Fasilitasi pola gerak

Balance reaction -
Pola gerak abnormal

Keterbatasan ADL
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

- Hipotonus general
- Hypermobile joint
- Instabilitas knee joint
- Kelemahan otot
- Flat foot

2. Functional Limitation
Pasien hanya mampu berguling dan merayap

3. Disability / Participation Restriction

Pasien belum bisa membaur dan bermain dengan teman sebayanya dan hanya bermain
dengan keluarga

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

- Meningkatkan ADL
- Mengarahkan pada kemandirian yang meliputi aspek di rumah dan lingkungan sosial

2. Tujuan Jangka Pendek

- Meningkatkan kekuatan otot-otot yang lemah meliputi otot trunk, AGA dan AGB
- Normalisasi tonus postural
- Stabilisasi hip knee dan ankle

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

- Massage
- Sensory motor stimulasi : Tapping, Aproximasi
- Latihan dengan memakai media

F. RENCANA EVALUASI

- Pemeriksaan gross motor dengan GMFM

 G. PROGNOSIS

- Quo ad cosmeticam : baik

- Quo ad fungtionam : baik
- Quo ad sanam : baik
- Quo ad vital : baik

H. PELAKSANAAN TERAPI

1. Massage : Massage daerah punggung, AGA, AGB, stimulasi otot-otot hipotonus

dengan tehnik effleurage maupun usapan, dilakukan sampai dirasa terstimulasi
2. Tapping : Dengan tehnik kombinasi untuk membangkitkan atau untuk menstimulasi
daerah-daerah yang hipotonus yang berfungsi meningkatkan kemampuan sikap tubuh
untuk melawan gravitasi, mendapat rangsangan keseimbangan, mengaktifkan pola
sinergi dari fungís otot daerah trunk, AGA, AGB merupakan prioritas utama.
3. Aproximasi : Pada AGA, AGB, Trunk untuk memfasilitasi postural tonos anak
4. Traction : Traksi ringan pada tulang belakang untuk meluruskan tulang dan untuk
meletakkan otot dalam posisi yang menguntungkan untuk berkerja aktif (traksi
dilakukan dengan ringan)
5. Sustained joint compression : untuk meningkatkan co aktivitas dari otot-otot postural
6. Latihan dengan memakai media : Rolling, balance board dan gym ball.
 I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

1. Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan GMFM

GMFM 6/11/09 9/11/09 11/11/09

Dimensi A 88,23% 88,23% 88,23%
Dimensi B 16,66% 16,66% 16,66%
Dimensi C 0 0 0
Dimensi D 0 0 0
Dimensi E 0 0 0
JUMLAH 20,98% 20,98% 20,98%
 J. HASIL TERAPI AKHIR

Seorang pasien anak bernama Hendrawan 18 bulan dengan kondisi penyakit down
síndrome, hasil terapi yang di dapat adalah :
1. Belum ada peningkatan tonos postural
2. Dari pemeriksaan GMFM
 Pasien hanya mampu berbaring, terlentang, tengkurap dan berguling
3. Pasien masih bergantung pada orang tua dalam beraktivitas.

…………………, …………………………

Mengetahui,
Pembimbing Praktikan,

TRI SARJONO, SSt.FT BHENADA EDA ANADA

NIP. NIM. P272260060030