DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASER

Melati :

JL. NEGARA KM. 82 TELP.0543 5234243 LONG IKIS

Nama : No. Reg. : / RI / / 200

Umur : Jam msk :
Jenis Kelamin : Tgl. Masuk :
Pekerjaan : Tgl. Keluar :
KK : Alamat :

Keluhan Utama :
Anamnese :

Tanda Vital :
Tekanan Darah : MmHg Pernafasan : X / Mnt
Nadi : X / Mnt Suhu Badan : 0
C

Pemeriksaan Fisik :
Kepala / leher :

Dada / Pumggung
- Jantung :
- Paru - Paru :

Perut / Pinggang
- Hepar :
- Limpa :

Panggul / Kelamin :

Pergerakan Atas
- Lengan Atas :
- Lengan Bawah :

Pergerakan Bawah
- Tungkai Atas :
- Tungkai Bawah :

Tulang Belakang :

Pemeriksaan Laboratorium :

Diagnosa :
Pengobatan / Tindakan :
NB:
Abocath : Petugas Jaga
Wing N :
Infus Set :
Transfusi Set : ( )
Oksigen :
 LEMBAR OBSERVASI, INSTRUKSI & FOLLOW UP PASIEN

Nama : Alamat
Umur : Tgl. Masuk

Tgl. Keadaan Pasien Follow Up

UP PASIEN

:
:

Instruksi Dokter
NAMA : …………………………………………………………..

UMUR : ……………….......... JK : ………….

KK : …………………………………………………………..

ALAMAT : …………………………………………………………..

tgl/POLY ANAMNESE DIAGNOSA THERAPY

NAMA : …………………………………………………………..

UMUR : ………………... / P / / AGAMA : .......................

KK : …………………………………/ L / UMUR : ................ Pekerjaan Ibu : .....................................

Pendidikan : .....................................
ALAMAT : ………………………………………………………….. Pekerjaan Suami : ....................................
Pendidikan : .....................................
tgl/POLY ANAMNESE DIAGNOSA THERAPY
RAPY

.......................
.......................
.......................
.......................
RAPY
 BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
01 Nama Pasien :
02
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
03 Nama Pasien :
04
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :
 BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
05 Nama Pasien :
06
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
07 Nama Pasien :
08
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :
 BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
09 Nama Pasien :
10
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
11 Nama Pasien :
12
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :
Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
13 Nama Pasien :
14
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
15 Nama Pasien :
16
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :
Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
17 Nama Pasien :
18
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
19 Nama Pasien :
20
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :
Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
21 Nama Pasien :
22
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
23 Nama Pasien :
24
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :
Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
25 Nama Pasien :
26
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
27 Nama Pasien :
28
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :
THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
29 Nama Pasien :
30
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :

BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS LONG IKIS
TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN TANGGAL : / VI / 2012 NO. ANTRIAN

Nama Pasien :
31 Nama Pasien :
32
Umur : th.. L / P Alamat : Umur : th.. L / P Alamat :

ANAMNESE : ANAMNESE :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :
THERAPY : THERAPY :

Ket : Ket :