BPJS Kesehatan Cab.

WATAMPONE
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1908000008482

Provider : DUA BOCCOE

Bulan Pelayanan : August 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 5

Total Tagihan : Rp. 3.500.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

181011010819P000969 WAHYUNI (0000935119596) 03/08/2019 03/08/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ASRIANI M, S.ST Rp. 700.000

181011010819P000976 RANI OKTAVIA (0000934701737) 18/08/2019 18/08/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ULFIANA, A.Md,Keb Rp. 700.000

181011010819P000977 CENCENG (0000934317235) 15/08/2019 15/08/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) EKAWATI WARDI, A.Md.Keb Rp. 700.000

181011010819P000978 SATRIANI (0001939769144) 16/08/2019 17/08/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) EKAWATI WARDI, A.Md.Keb Rp. 700.000

181011010819P001099 EVI MALASARI (0000940816563) 06/08/2019 06/08/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SUMARNI, A.Md.Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 31/08/2019

Verifikator Pengaju Klaim