PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DIRGAHAYU SAMARINDA

A. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru.
Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan
pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya
yang terkenal sampai sekarang adalah “hospital should do the patient no harm”, Rumah
Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cermin dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan Rumah Sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematis untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap ( Jocabalis S, 1989)

B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu pelayanan kesehatan yang komplek, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang professional
baik dibidang tehnis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamtan pasien disemua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sudah diawali dengan
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standard an prosedur
yang telah di tetapkan. Rumah Sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self asesemen) dan
memberi pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrument mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses baik
telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit disusun bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai dengan standar yang ditetapkan.

1
C. TUJUAN UMUM
1. Tujuan umum:
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.
2. Tujuan khusus Peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
a) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis
dan keperawatan.
b) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar medis, keselamatan Pasien
dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan Pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
d) Tersusunnya sistim monitoring pelayanan Rumah Sakit Dirgahayu melalui
indicator mutu pelayanan rumah sakit.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Dirgahayu dilakukan dengan menetapkan
kegiatan pokok dan rincian peningkatan mutu rumah sakit Dirgahayu yaitu:
1. Kegiatan Pokok
a. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
b. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien
c. Monitoring mutu unit kerja
d. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
e. Diklat mutu pelayanan
f. Rapat Mutu dengan Pimpinan Rumah Sakit
g. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
2. Rincian Kegiatan
a. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
1) Pembentukan tim Penyusun Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway
2) Penyusunan Panduan Praktek Klinik asuhan klinis 5 area prioritas
3) Penyusunan 5 clinical pathway
4) Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi
5) Edukasi ke staf klinis
6) Uji coba implementasi
7) Penyempurnaan PPK & clinical pathway serta sistem implementasi
8) Implementasi 5 PPK & 5 clinical pathway
9) Monitoring implementasi PPK & clinical pathway melalui audit klinis
10) Pelaporan hasil audit
11) Rencana Tindak Lanjut
b. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di Rumah Sakit
2) Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien
3) Penetapan indikator area klinis, manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien
4) Penyusunan Standar Prosedur Operasional pencatatan dan pelaporan

2
 5) Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
6) Pelaksanaan pengumpulan data
7) Validasi data indikator mutu area klinis
8) Analisa data indikator
9) Penyusunan laporan mutu ke Direktur
10) Feed back hasil mutu ke unit kerja
11) Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis.
c. Monitoring mutu unit kerja
1) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja
2) Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
3) Penyusunan Standar Prosedur Operasional pencatatan dan pelaporan
4) Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
5) Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
6) Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
7) Pengumpulan data
8) Analisa data
9) Pelaporan
10) Feedback
11) Rencana Tindak Lanjut (RTL)
d. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
e. Diklat mutu pelayanan
1) Pelatihan mutu untuk Direksi Rumah Sakit
2) Pelatihan mutu untuk para pimpinan Rumah Sakit
3) Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
4) Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
f. Rapat Mutu dengan Pimpinan Rumah Sakit
1) Rapat mutu dengan Direksi à bulanan
2) Rapat koordinasi mutu dng unit terkait àbulanan/ triwulan.
g. Rapat Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk koordinasi
kegiatan

E. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan menggunakan
PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan Plan (rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan
(Do), pembuatan laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang akan
dilaksanakan berdasarkan analisa data based.

3
F. SASARAN
Sasaran dalam program peningkatan mutu Rumah Sakit Dirgahayu dilakukan dengan
mengukur pencapaian dari indicator yaitu
1. Standarisasi Asuhan Klinis
2. Indikator Area klinis
3. Indikator Area Manajemen
Tabel Sasaran :Standarisasi Asuhan Klinik
NO AREA INDIKATOR INDIKATOR WAKTU TARGET
1 Clinical Pathway Audit Clinical Pathway 3 bln 100 %
Penilaian Kinerja Dokter 3 bln 70 %

Tabel Sasaran :Indikator Area Klinis

NO AREA INDIKATOR WAKTU TARGET
INDIKATOR
1 Asesmen a. Asesmen awal medis 24 jam Tiap 3 100%
pasien b. Asesmen awal keperawatan 24 jam bulan 100%
2 Prosedur a. Angka kelengkapan informed consent 1 bln 100%
Bedah b. Angka kelengkapan laporan operasi 1 bln 100%
3 PPI a. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial 1 bln ≤1.5%
b. Kejadian infeksi luka operasi 1 bln ≤1.5%
4 Medication a. Ketepatan waktu pemberian antibiotic -
Eror b. Angka KNC Peresepan Obat -
5 Laboratorium a. Waktu tunggu hasil Pelayanan laboratorium 1 bln 140 mt
b. Tidak ada kesalahan pemberian hasil lab 100%

Tabel Sasaran :Indikator Area Manajemen

NO AREA INDIKATOR WAKTU TARGET
INDIKATOR
1 Pelayanan a. Waktu Tunggu Pelayan Obat Jadi Tiap 3 30%
Farmasi b. Waktu Tunggu Pelayan Obat racikan bulan 80%
2 Manajemen Kejadian tertusuk limbah benda tajam 1 bln 0%
Resiko infeksius & Jarum
Kejadian pasien pulang APS (pulang atas ≤ 5%
permintaan)
3 Harapan a. Kepuasan Pasien Rawat Inap 1 bln 90%
kepuasan b. Kepuasan Pasien di unit kebidanan 1 bln 80 %
Pasien c. Rawat Jalan Pasien Rawat Jalan 1 bln 90%
d. Kepuasan Pelanggan Radiologi 1 bln 80%
e. Kepuasan Pelanggan Laboratorium 1 bln 80%
f. Kepuasan Pelanggan Fisioterapi 1 bln 80%
g. Kepuasan Pelanggan Apotik 1 bln 80%
4 Staf Harapan Kepuasan Staf 1 bln 70%
5 PPI Kepatuhan Cuci Tangan 1 bln 60%

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

4
 1. Evaluasi dilakukan setiap bulan dengan mengisi formulir evaluasi program kerja
Komite peningkatan mutu rumah sakit Dirgahayu.

Formulir Evaluasi Bulanan PMKP

Judul Kegiatan : ________________________

BULAN JENIS KEGIATAN EVALUASI

2. Pelaporan
N JUDUL PELAPOR TUJUAN & KETERANGAN
O LAPORAN TEMBUSAN
1 Hasil Audit Komite Medis Direktur Presentasi hasil
Clinical - Komite Medis
Pathway - Pelayanan Medis
- Pelayanan
Keperawatan
- Komite PMKP
2 Hasil Kepala Ruangan Komite PMKP Presentasi Hasil
Pelaksanaan
monitoring Direktur
Indikator
Mutu area
klinis
3 Hasil Kepala Ruangan Komite PMKP Presentasi hasil
Pelaksanaan
monitoring Direktur
Indikator
Mutu area
manajemen

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

5
 Formulir Catatan Kegiatan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit

Jenis Kegiatan : ________________________

NO TANGGAL CATATAN

Catat kegiatan peningkatan mutu Rumah Sakit yang dilakukan

2. Pelaporan
Pelaporan yang dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
adalah
N JUDUL LAPORAN UNIT KERJA TUJUAN KETE
O PELAPOR PELAPORAN RANGAN
1 Hasil Audit Clinical Komite Medis - Direktur Bulanan
Pathway - Komite PMKP
2 Hasil Pelaksanaan Kepala Ruangan - Komite PMKP Bulanan
monitoring Indikator
Mutu area klinis
3 Hasil Pelaksanaan Kepala Ruangan - Komite PMKP Bulanan
monitoring Indikator
Mutu area
manajemen
4 Laporan Kegiatan Komite PMKP - Direktur Bulanan
PMKP - Yayasan

3. Evaluasi kegiatan
Evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamtan pasien dilakukan melalui:
a. Rapat koordinasi setiap bulan
b. Rapat Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

6
I. PENUTUP
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yan memuaskan. Mutu pelayanan rumah
sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai, untuk menigkatkan asuhan pasien serta
memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Untuk menjaga dan meningkatkan mut,
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengkur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses.
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit Dirgahayu yang mana diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai
pedomanan kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Samarinda, 24 Januari 2016

KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

dr.Lukas Demo Bakiaq,MM

Ketua