Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
di-
Magelang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .............., AMK

Tempat, tanggal lahir : ...........
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tahun Lulus : ...................
Alamat Rumah : ..................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik perawat (SIPP) pada :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

2. Surat rekomendasi dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Magelang
3. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri
4. Pas foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Surat Keterangan Sehat

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih.

Magelang, 18 October 2019

Pemohon

, AMK
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PERAWAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) yang saya ajukan. Saya yang
bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : ...........

Alamat : .................

Tempat, tanggal lahir : ................

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tahun Lulusan : .................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik keperawatan, dengan status
kepemilikan : Sewa / Milik Sendiri yang berlokasi di:

Jalan : ...........................
RT/RW : 01/06
Kel/Desa : ...................
Kecamatan : ....................
Kabupaten/Kota : ..............................

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk bahan proses selanjutnya.

Hormat saya

................................, AMK