SURAT PERJALANAN DINAS JABATAN

Satuan Kerja Perangkat Daerah

Dinas Kesehatan Kabupaten Subang
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

1. Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan

2. Santi Melisa Am.Keb
Dinas
a. Pangkat dan Golongan a. -
3. b. Jabatan/ Instansi b. Petugas Kesnak / UPTD Puskesmas Rancabango
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Orientasi SDIDTK
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan Motor

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Rancabango

6.
b. Tempat tujuan b. Grant Hotel Subang
a. Lamanya perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari

7. b. Tanggal berangkat b. 02 Mei 2019

c. Tanggal harus kembali c. 04 Mei 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Subang / UPTD Puskesmas
9. a. Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rancabango
b. Akun
b.

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan : Subang
Tanggal : 02 Mei 2019
Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas

(H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si)

NIP.19720419 199303 1 002
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Rancabango
(Tempat Kedudukan)
Ke : Grant Hotel Subang
Pada Tanggal : 02 Mei 2019
Kepala Puskesmas Rancabango

(H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si)

NIP.19720419 199303 1 002
II. Tiba di : Grant Hotel Subang Berangkat dari : Grant Hotel Subang
Pada Tanggal : 02 Mei 2019 Ke : Puskesmas Rancabango
Kepala : Grant Hotel Subang Pada Tanggal : 04 Mei 2019

III. Tiba di : UPTD Puskesmas Rancabango Berangkat dari :

Pada Tanggal : 04 Mei 2019 Ke :
Kepala : Kepala UPTD Puskesmas Rancabango Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Rancabango Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 02 Mei 2019 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas

(H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si) (H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si)
NIP.19720419 199303 1 002 NIP.19720419 199303 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.