Anda di halaman 1dari 1

ALAMAT KEPESERTAAN UNIT LAYANAN ASAL DOKTER YG MERESEPKAN

UMUR

BPJS NON

BPJS PBI
UMUM
NO HARI / TANGGAL NAMA PASIEN L/P

PBI
DESA/KEL

Tanda tangan
pasien
INFORMASI OBAT YANG DIBERIKAN (Bukti Pemberian
informasiI)
OBAT YG

PENYIMPANAN
DIAGNOSA

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
DIBERIKAN

SAMPING
INDIKASI

INDIKASI
SEDIAAN

KONTRA
PAKAI
DOSIS

CARA

EFEK

Anda mungkin juga menyukai