Obat Yg Diberikan Informasi Obat Yang Diberikan: Alamat Kepesertaan Unit Layanan Asal Dokter Yg Meresepkan Desa/Kel
Obat Yg Diberikan Informasi Obat Yang Diberikan: Alamat Kepesertaan Unit Layanan Asal Dokter Yg Meresepkan Desa/Kel
UMUR
BPJS NON
BPJS PBI
UMUM
NO HARI / TANGGAL NAMA PASIEN L/P
PBI
DESA/KEL
Tanda tangan
pasien
INFORMASI OBAT YANG DIBERIKAN (Bukti Pemberian
informasiI)
OBAT YG
PENYIMPANAN
DIAGNOSA
STABILITAS
INTERAKSI
LAIN-LAIN
DIBERIKAN
SAMPING
INDIKASI
INDIKASI
SEDIAAN
KONTRA
PAKAI
DOSIS
CARA
EFEK