FORMAT PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
No. Rekam Medik : Diagnosis : Umum/Asuransi :
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber Informasi : Alamat :

TRIAGE =
P1

P2

P3

P4

GENERAL IMPRESSION

Salam Terapeutik
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) : Baik, Tidak Baik; ...

Respon : Alert, Verbal, Pain, Unrespon

1. Jika pasien tampak tidak berespon, mengajukan pertanyaan seperti “apakah

anda anda baik – baik saja?” atau “dapatkah anda mendengar suara saya?”
2. Jika ada espon, memberikan stimulus sentuhan lembut, (seperti menyentuh
bahu pasien atau sternum) (PASIEN SADAR, JIKA ADA SUARA
AIRMAY BEBAS).
3. Posisikan pasien tidak sadar dengan terlentang pada permukaan yang keras
dan datar untuk memudahkan pengkajian. (PASIEN TIDAK SADAR CEK
ARTERI CAROTIS, EVALUASI PERFUSI, PEMERIKSAAN TEKANAN
DARAH)
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
PRIMARY SURVEY

Aktual, Resiko

Bersihan Jalan Nafas Tidak

AIRWAY Efektif Berhubungan dengan ... ...
...

Jalan Nafas : NOC :

Paten/Bebas
Tidak Paten/ Tidak
Bebas
Obstruksi : Kriteria Hasil :

Pangkal Lidah Jatuh

Cairan darah/Sputun
Benda Asing
Suara Nafas : NIC :
Snooring Airway Suction
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
Gurgling suctioning
2. Informasikan pada pasien dan
Stridor keluarga tentang suctioning
Normal 3. Minta pasien nafas dalam sebelum
suction dilakukan
Ronchi 4. Berikan oksigen dengan
menggunakan nasal untuk
Wheezing memfasilitasi suction nasotracheal
Keluhan Lain : ... ... ... ... ... 5. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istrahat dan
nafas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotracheal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
9. Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardia, peningkatan saturasi
oksigen,dll.
Airway Management
1. Buka jalan nafas : head tilt-chin
lift & jaw thrust Melakukan head
tilt – chin lift atau jaw thurst (Pada
 pasien yang dicurigai mengalami
fraktur cervical, membuka jalan
nafas dengan teknik jaw thurst)
2. Bersihkan jalan napas: sapuan jari
(finger sweep)
3. Identifikasi pasien indikasi
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pertahankan jalan nafas agar tetap
terbuka dengan memasang pipa :
Oro-Pharingeal Airway, Naso-
Pharingeal Airway, Laringeal
Mask Airway (LMA),
Endotracheal Tube (ETT).
5. Bersihkan airway (jalan nafas)
dari benda asing
a. Lakukan sapuan jari (finger
sweep) atau suction jika
mendengar suara tambahan
gurgling (cairan pada jalan nafas).
b. Pasang pipa oro-faringeal airway
atau naso- faringeal airway jika
mendengar snoring (tanda ada
sumbatan) dan stidor (terjadi
penyempitan jalan nafas).
6. Pasang neck collar
7. Berikan posisi nyaman fowler atau
semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi
8. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
9. Keluarkan sekret dengan batuk
efektif atau suction pada mayo
tidak lebih 15 detik
10. Lakukan manual trust/heimlick
manuver (Back blow, abdominal
thrust, Chest thrust)
11. Buka jalan nafas dengan teknik
krikotiroidotomi
12. Berikan bronchodilator bila perlu
13. Berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
14. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan.
15. Monitor respirasi dan status
oksigen
Lain-lain :
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko
PRIMARY SURVEY

1. Pola Nafas Tidak Efektif

b/d ... ... ...
BREATHING
2. Gangguan Pertukaran Gas
b/d ... ... ...

Frekuensi nafas : x/Menit NOC :

Pola Nafas :
Teratur
Kriteria Hasil :
Tidak Teratur
Ritme/ Irama Pernafasan :
Eupnea
Takipnea
Bradipnea
NIC :
Apnea
1. Berikan posisi semi fowler jika
Hiperventilasi tidak ada kontra indikasi
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Cheyne-Stokes 3. Melakukan fisioterapi dada jika
Biot tidak ada kontra indikasi
4. Berikan terapi oksigen … …
Kussmaul L/menit, via… …
5. Bantuan dengan Bag Valve Mask.
Apneausis Jika terjadi penurunan oksigen
Tipe/Sifat Pernfasan : yang tajam harus diberikan 10
L/menit.
Dada 6. Tutup open pneumothorax (jika
Abdomen terjadi) dengan menggunakan kasa
3 sisi.
Kombinasi 7. Atasi tension pneumo-thorax
(jika terjadi) dengan menggunakan
Bunyi Nafas : needle thorakosentesis.
Vesikuler 8. Pasang oximeter
9. Pemeriksaan AGD
Ronchi 10. Persiapan ventilator mekanik
Wheezing
Ritme/ Irama Pernafasan : Lain-lain:
Retraksi Dada :
Intercosta
Supraternal
Substernal
Supraclavicula
Ekspansi Dada :
Simetris
Tidak Simetris
Pernafasan Cuping Hidung :
Ya
Tidak
Keluhan Lain :
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko

1. Ketidakefektifan Perfusi
PRIMARY SURVEY

Jaringan Perifer b/d ... ... ...

CIRCULATION 2. Kekurangan Volume

Cairan b/d ... ... ...

3. Penurunan Curah Jantung

b/d ... ... ...

Nadi: NOC :
Teraba
Tidak Teraba
Frekuensi Nadi : x/Menit
Irama :
Kriteria Hasil :
Reguler
Irreguler
Akral :
Hangat
Dingin
Sianosis :
Ya NIC :
1. Kaji nadi: frekuensi, irama dan
Tidak kekuatan
Pengisian Kapiler/CRT : 2. Nilai akral
3. Ukur TD
< 2 Detik 4. Berikan cairan peroral
5. Monitor perubahan turgor, membran
> 2 Detik mukosa dan capillary refill time
Tekanan Darah : mmHg 6. Identifikasi sumber perdarahan
7. Berikan penekanan langsung pada
Kelembaban Kulit : sumber perdarahan
8. Berikan posisi syok (tungkai lebih
Lembab tinggi dari jantung)
Kering 9. Memasang kateter/kondom urin
10. Monitor intake output cairan
 Turgor Kulit : Lain-lain :
Normal
Kurang
Keluhan Lain :

Masalah/Diagnosis Keperawatan :
PRIMARY SURVEY

Aktual, Resiko

3. Ketidakefektifan Perfusi
DISABILITY Jaringan Cerebal b/d ... ...
...

Kesadaran :
NOC :
CM
Delirium
Somnolen
Apatis Kriteria Hasil :

Semikoma
Koma
GCS :
Eye ... ... ...
Verbal ... ... ... NIC :
1. Observasi perubahan tingkat
Motorik ... ... ... kesadaran
Pupil : 2. Kaji pupil: isokor, diameter dan
repon cahaya
Isokor 3. Kaji karakteristik nyeri
4. Tinggikan kepala15-30 Derajat jika
Unisokor tidak ada kontraindikasi.
Pinpoint 5. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5
menit.
Midriasis 6. Pertahankan pemberikan oksigenasi
dan ventilasi
Refleks Cahaya : Lain-lain:
Ada
Tidak Ada
Diameter :
1 mm
2 mm
3 mm
Ekstremitas :
Sensorik :
Ada
Tidak Ada
Motorik :
Ada
Tidak Ada
Kekuatan Otot :
0
1
2
3
4
5
Keluhan Lain :
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko

1. Kerusakan Integritas
PRIMARY SURVEY

Jaringan b/d ... ... ...

EXPOSURE 2. Kerusakan Mobilitas Fisik

b/d ... ... ...

3. Resiko Cedera b/d ... ... ...

Deformitas: NOC :
Ya
Tidak
Contusia Abrasi : Kriteria Hasil :
Ya
Tidak
Penetrasi :
Ya
Tidak NIC :
1. Kaji nadi: frekuensi, irama dan
Laserasi : Observasi tanda-tanda adanya
sindrom kompartemen (nyeri local
Ya daerah cedera, pucat, penurunan
mobilitas, bradikardia, nyeri bertambah
Tidak saat digerakkan, perubahan sensori/baal
Edema : dan kesemutan).
2. Perawatan luka dan tutup luka pasien
Ya dengan menggunakan kasien yang steril
untuk mencegah kontaminasi lebih
Tidak lanjut.
3. Pasang balutan pada daerah perdarahan
Keluhan Lain : dan bidai pada daerah fraktur.
4. Mengkaji pulse, motorik, sensorik
sebelum dan sesudah pemasangan
balutan/bidai.
Lain-lain :

SECONDARY SURVEY
ANAMNESA
Informasi Pre-Hospital :
M (Mechanism of injury) :
I (Injuries sustained) :
S (Signx & symptoms) :
T (Treatment) :
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
1. Sign and Simptoms : tanda dan gejala
2. Allergies : Menanyakan alergi
3. Medications : Menanyakan obat yang
telah diminum pasien untuk mengatasi
masalah
Masalah/Diagnosis Keperawatan :
Aktual, Resiko
4. Nyeri Akut b/d ... ... ...
5. Hambatan Komunikasi
Verbal b/d ... ... ...
NOC :
Kriteria Hasil :
NIC :
1. Kaji nadi: frekuensi, irama dan
Ajarkan teknik relaksasi
2. Batasi aktivitas yang meningkatkan
intensitas nyeri
3. Pemberian obat analgetik
Lain-lain :
4. Past Illnes : Menanyakan riwayat
penyakit yang diderita pasien

5. Last meal : Menanyakan

makanan/minuman terakhir, jenis
makanan, ada penurunan atau
peningkaan kualitas makanan

6. Event : Menanyakan pencetus/kejadian

penyebab keluhan

Kaji Karakteristik Nyeri PQRST

P = Provokatif atau paliatif

Q = Kualitas atau Kuantitas

R = Regional/area radiasi

S = Skala keparahan

T = Timing / waktu

Tanda Vital :
BP :
N:
S:
RR :
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
SECONDARY SURVEY

Aktual, Resiko

ANAMNESA

Kepala & Leher NOC :

Inspeksi :

Palpasi : Kriteria Hasil :

Dada/Paru-Paru
Inspeksi :

NIC :
Palpasi :

Perkusi

Ausultasi :

Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :
Perkusi :

Palpasi :

Pelvis (Perinium, Rektum, Vagina, Penis)

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi:

Auskultasi:

Ektremitas Atas/Bawah

Inspeksi :

Palpasi :

Punggung

Inspeksi :

Palpasi :
Neurologi :

NI :

NII :

NIII,IV,VI :

NV :

NVII :

NVIII

NIX :

NX :

NXI :

NXII :

Psikososial :
 Masalah/Diagnosis Keperawatan :
SECONDARY

Aktual, Resiko
SURVEY

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

NOC :
X-ray
CT-SCAN
USG
EKG Kriteria Hasil :

ENDOSKOPI
AGD
Lain – lain :.. ... ...
Hasil :
NIC :

Terapi

Nama Lengkap & TTD Pengkaji

Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Keterangan :
 Diagnosis Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi

Konsep UGD 2-6 Jam