Nama Petugas : Risma Rahmawat

No. HP Petugas / WA : 085861661092

Alamat Puskesmas : Jl. Kihapit Barat
RT / RW : 08 / 09
Kelurahan : Leuwigajah
Kecamatan : Cimahi Selatan
Kota : Cimahi
Kode Pos : 40534
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Leuwigajah Untuk Permintaan bulan : maret 2019

Dibuat Oleh : RIsma
Nama RS Rujukan : RSHS Bandung Tanggal permintaan : 15 maret 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 Obat lain
Berat
N0 Nama Pasien Masker
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr m 400 250 250 4 gr 50 N95S
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet
1 Rizky zayadikara 45 kg 3 3 2 2 2
2 Lalan 48 kg 3 3 2 2 2
3 Edi Setawan 47 kg 3 3 3 2 2 2

4 Fitria 52,5 kg 3 3 750mg/3c 3 3 3 3

c
Kebutuhan obat per hari a 6 12 1 12 9 9 9

b=a x28 (oral)

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) = b x 20 168 336 20 0 336 0 252 252 0 252
(injeksi)

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 672 1344 80 0 1344 0 1008 1008 0 1008
Stok tersedia d 84 168 2 168 126 126 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 588 1176 78 0 1176 0 882 882 0 1008

Puskesmas Leuwigajah
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

dr. Ollive Purnomo Dasylva Risma Rahmawat

NIP.NIP.
1978 197805272010011009 NIP. 199201152010012001
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Leuwigajah Untuk Permintaan bulan : 13 mei 2019

Dibuat Oleh : RIsma
Nama RS Rujukan : RSHS Bandung Tanggal permintaan : 27 april 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 Obat lain
Berat
N0 Nama Pasien Masker
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 N95S
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet
2 Edi Setawan 50 3 3 3 2 2 2
750mg/3c
3 Fitria 54 3 3 c 3 3 3 3

Kebutuhan obat per hari a 6 6 1 6 5 5 5

b=a x28 (oral)

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) = b x 20 168 168 20 0 168 0 140 140 0 140
(injeksi)

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 672 672 80 0 672 0 560 560 0 560
Stok tersedia d 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 672 672 80 0 672 0 560 560 0 560

Puskesmas Leuwigajah
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

dr. Ollive Purnomo Dasylva Risma Rahmawat

NIP.NIP.
1978 197805272010011009 NIP. 199201152010012001
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Leuwigajah Untuk Permintaan bulan : Agustus 2019

Dibuat Oleh : RIsma
Nama RS Rujukan : RSHS Bandung Tanggal permintaan : 20 Agustus 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 Obat lain
Berat
N0 Nama Pasien Masker
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 N95S
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet
2 Edi Setawan 50 3 3 3 2 2 2
750mg/3c
3 Fitria 54 3 3 c 3 3 3 3

Kebutuhan obat per hari a 6 6 0 6 5 5 5

b=a x28 (oral)

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) = b x 20 168 168 0 0 168 0 140 140 0 140
(injeksi)

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 672 672 0 0 672 0 560 560 0 560
Stok tersedia d 6 6 0 6 5 5 5
Jumlah obat yg diminta e=c-d 666 666 0 0 666 0 555 555 0 555

Puskesmas Leuwigajah
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

dr. Ollive Purnomo Dasylva Risma Rahmawat

NIP.NIP.
1978 197805272010011009 NIP. 199201152010012001