EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP komunikasi Bukti-bukti pelaksanaan
dengan masyarakat. dengan masyarakat komunikasi timbal balik Kepala Puskesmas,
dengan masyarakat penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, RUK Hasil analisis kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK
dengan melibatkan masyarakat dan sektor dengan kehadiran lintas
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi program dan lintas sektor
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara perencanaan Puskesmas dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, terdapat agenda paparan ka dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas ttg visi, misi, kebutuhan menyelaraskan
fungsi dan tupoksi masyarakat rencana yang
puskesmas, dan paparan disusun dengan visi
hasil analisis kebutuhan misi tupoksi
puskesmas dan
masyarakat sebagai dasar hasil analisis
dalam penyusunan RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang balik masyarakat (survey,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pertemuan, kotak saran,
pelayanan Puskesmas keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP komunikasi Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan dengan masyarakat untuk analisis umpan balik mengidentifikasi
mendapat umpan balik dari tanggapan
masyarakat (lihat pada 1.1.1) masyarakat masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan pertemuan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pada tingkat puskesmas
perbaikan maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai
siklus PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggung untuk berperan
jawab UKM/UKP memberi dalam melakukan
pengarahan kepada anak inovasi perbaikan
buah dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses PDCA)
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa perubahan
kepada pengguna pelayanan. mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan BLUD: rencana strategi
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan bisnis) RUK Puskesmas (kalau
masyarakat. BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan rencana anggaran alokasi anggaran dari
Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP monitoring Bukti-bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung kinerja monitoring kinerja sesuai
dengan panduan dan SOP yang
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin disusun: misalnya rapat, lokmin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai bulanan, supervisi, audit
dengan perencanaan operasional. internal, dsb
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala Puskesmas ttg
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi jenis pelayanan yang
kebutuhan dan harapan masyarakat disediakan oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran
kepada masyarakat/pelanggan tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. di puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas program dan staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas sektor tentang tujuan, mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan sasaran, tugas pokok, fungsi, pemahaman
Puskesmas dan kegiatan puskesmas mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut terhadap penyampaian terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh informasi kepada apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak masyarakat, sasaran dipahami ketepatan informasi
terkait. program, lintas program, yang diberikan oleh
lintas sector puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi tentang akses puskesmas, kejelasan dijangkau
terhadap petugas yang tanda penunjuk arah
melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati bagaimana proses
bersama. jadual baik dalam pertemuan menyepakati jadual
maupun pemberiahuan pelayanan baik
misalnya lewat telpon atau UKM maupun UKP
surat menyurat.
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas sector gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan dan lintas program, dan jawab/koordinator,
pelayanan. mekanisme lain sesuai dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian
kegiatan didokumentasikan. naskah prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dengan penanggung komunikasi dan
jawab konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib selama kegiatan
administrasi dalam survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, penyelenggaraan pelayanan pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun dan administrasi dan ketertiban
keterlambatan. manajemen,ketersediaan, SOP dilakukan, dan bila
tentang penyelenggaraan ada dukungan
program, SOP tentang tehnologi yang
penyelenggaraan pelayanan, digunakan oleh
SOP tentang tertib puskesmas dalam
administrasi (misalnya tertib pelayanan
administrasi surat menyurat,
tertib adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas dengan bukti-bukti yang ada puskesmas dan
dalam pelaksanaan para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi bukti adanya umpan balik
keluhan dan umpan balik dari pengguna dengan masyarakat (lihat 1.1.1 masyarakat yang disampaikan
EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP penilaian Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja kinerja Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya perbaikan berdasarkan evaluasi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas kinerja
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja dan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi
hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SIMULASI REKOMENDASI
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian regulasi
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang
Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru SK Kepala
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
orientasi,
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam SK Kepala
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan
tata nilai
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada sosialisasi visi,
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
misi, tujuan dan
tata nilai
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan Kebijakan yang
tanggung jawab mereka.
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan,
pelayanan untuk mencapai tujuan yang panduan, SOP
ditetapkan. monitoring kinerja
dan evaluasi
kinerja (lihat 1.1.5
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada
tiap-tiap UKM
dan unbit-unit
pelayanan UKP
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran
pembangunan berwawasan kesehatan dan serta masyarakat
Upaya Puskesmas. dalam
pembangunan
berwawasan
kesehatan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi Kerangka
pelayanan.
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan,
balik dari pelaksana kegiatan kepada panduan dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
SOP tentang
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut. penyampaian
umpan balik
(pelaporan) dari
pelaksana
kepada
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan
peran masing-
masing pihak yang
terkait (catatan SK
peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
(manual) mutu
Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan Kebijakan,
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Panduan
penyusunan
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Program
kesehatan dengan jadual dan penanggung
pembinaan
jawab yang jelas
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
keuangan,
operasional.
dokumen
rencana
anggaran,
dokumen
proses
pengelolaan
keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian pengelolaan
kembali) data. data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kontrak/PKS
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior
pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
peralatan medis dan
non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
Bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan apakah pernah
dan hasil kajian dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
terhadap struktur organisasi, kapan
organisasi dilakukan, dan
Puskesmas bagaimana
proses/mekanismenya
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
bukti pelaksanaan wawancara pada
program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
wawancara pada
karyawan ttg proses
Bukti pelaksanaan penyusunan visi, misi,
lokakarya tujuan, dan tata nilai
pembahasan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai f
Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
misi, tujuan, dan
tata nilai, flyer,
brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
Bukti pelaksanaan dan bagaimana
peninjauan ulang mekanismenya
tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Bukti pelaksanaan pemahaman staf
fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
dalam pelaksanaan peran serta
SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
pembentukan gan berwawasan
UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan bagaimana
komunikasi dengan penyampaian informasi
masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas dan sebaliknya
(lihat 1.1.1 EP 3 dan bagaimana puskesmas
bukti-bukti SMD/MMD memperoleh umpan
pd 2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi
kinerja.
Laporan/penyampai
an umpan balik
pelaksanaan
program kepada
pimpinan
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
Bukti pelaksanaan dan komunikasi baik
lintas program maupun
koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
dengan prosedur yang SOP
disusun
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
Bukti pelaksanaan
pembukuan
Bukti pelaksanaan
audit penilaian
kinerja pengelola
keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
Bukti pengelolaan
keuangan. Bukti
pemeriksaan/audit
keuangan yang
dilakukan oleh
Kepala Puskesmas
(yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Bukti pertemuan untuk
menyusun dan
menyepakati peraturan
internal
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Daftar inventaris
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
SIMULASI REKOMENDASI
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesm
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan,
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
dan kinerja
kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1)
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding
banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
eningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti keterlibatan peran lintas
intas sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja
bukti pelaksanaan
audit dan tindak lanjut
audit dalam bentuk
perbaikan
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
bukti proses
penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
ada bukti proses
penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
B
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas
yang sudah direvisi
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Hasil monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi
kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Check saat
wawancara lintas
sektor
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.3. SKOR
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Panduan/prosed Hasil-hasil
ur survey survey
pelanggan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
SOP
pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet,
informasi pada poster,
pasien/masyaraka ketersediaan
t (lihat 1.1.1) informasi
tentang sarana
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi
hak dan
kewajiban pasien
baik kepada
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi
SOP alur SOP alur
pelayanan pelayanan. Hasil
pasien evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
Perjanjian kerja rujukan.pelayana
sama dengan n klinis dengan
sarana kesehatan fasiltas
untuk rujukan pelayanan
klinis, rujukan kesehatan yang
diganostik, dan bekerjasama
rujukan
konsultatif,
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening)
SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Kebijakan yang Bukti
menetapkan pelaksanaan
informasi yang
harus ada pada pertemuan dan
rekam medis kesepakatan isi
rekam medis
Pedoman/SOP
Triase
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
Dalam SK Ka asuhan pelayanan
Puskesmas klinis
tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifik
harus diikuti at, kerangka
oleh petugas, acuan pelatihan
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Jadual
pemeliharaan,
SOP jadual kalibrasi
pemeliharaan Bukti
peralatan, SOP pelaksanaan
sterilisasi pemeliharaan
peralatan yang alat dan kalibrasi
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
SOP
pemeliharaan
sarana (gedung),
jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan Bukti
peralatan, dan pelaksanaan
kebijakan pemeliharaan
menjamin
keamanan sarana, dan
peralatan yang peralatan.Bukti
digunakan pengecekan
termasuk tidak peralatan yang
boleh telah
menggunakan
ulang (reuse) disterilisasi.ukti
peralatan yang monitoring
disposable. penggunaan
peralatan
disposable
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang
kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan Bukti evaluasi
SOP audit klinis kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Bukti SOAP
pada rekam
medis
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana psikologis,
proses social, spiritual,
penyusunan dan tata nilai
rencana layanan dalam rekam
dilakukan medis pasien
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan
risiko
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti
pelaksanaan
informed
consent
Daftar tindakan
yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti catatan
rujukan dalam
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan,
panduan, dan
SOP kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Kebijakan.
panduan dan
SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasia
n rekam medis
baik tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan Form
penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg
metoda yang
digunakan dalam
memberikan
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien
Bukti evaluasi thd
efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
SOP tindak
lanjut terhadap
umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi
memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Catatan dalam
rekam medis
yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan
Bagan alur
pendaftaran
pemahaman petugas
ttg prosedur
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada EP
3
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan tahapan waktu
pelayanan
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendal
digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.4. SKOR
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan
dan distribusi
reagensia
Panduan tertulis
untuk evaluasi bukti evaluasi dan
reagensi, tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
Kerangka program
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
dan SOP pelaporan lab
insiden keselamatan
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SK Penanggung
jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung
jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP
penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen FMEA dan
risiko pelayanan penyusunan register
radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Rencana program program pengendalian
pengendalian mutu mutu, pelaporan,
pelayanan tindak lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan
pengelolaan alat yang
habis digunakan,
yang didalamnya
berisi ketentuan
tentang pemilahan
alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat
yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan
pengembangan/pening diklat untuk
katan kompetensi staf
klinis meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang
pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan
kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus
untuk tenaga petugas yang diberi
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Pedoman
pelaksanaan pelaksanaan
evaluasi mandiri evaluasi perilaku
dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Program Bukti pertemuan
peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan peningkatan mutu
klinis yang
pasien, melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti
penghitungan
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangka pemilihan area
n3H+1P prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
Keputusan Kepala pelayanan klinis
Puskesmas tentang
area prirotias
Rencana program Bukti keterlibatan
peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti
pengumpulan data
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu
dengan layanan
kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan Bukti-bukti
pasien. Uraian pelaksanaan
tugas, program kegiatan tim mutu
kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung
Rencana danjawab
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
layanan klinis dan Bukti-bukti
keselamatan pelaksanaan
program
pasien, bukti peningkatan mutu
pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut hasil
audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP
pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00% 216
0.00%
0.00%
0.00%