PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIKIT GAIB
Jln. Blangkajeren-takengon KM.20
Email : rikitgaibpkm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIKIT GAIB

NOMOR : /SK/PKM-RG/ /2019
TENTANG
PELAKSANAAN RUJUKAN PUSKESMAS RIKIT GAIB
KEPALA PUSKESMAS RIKIT GAIB
Menimbang : a. bahwa dalam melayani pasien perlu diutamakan
keselamatan pasien, sehingga perlu adanya tindak lanjut
pelayanan kesehatan terdekat yang memiliki kemampuan
pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien di Puskesmas
Rikit Gaib.
b. bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas, maka
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Rikit Gaib tentang pelaksanaan rujukan di
Puskesmas Rikit Gaib;
Mengingat : 1. UU nomor 36 tahun 2009, tentangkesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Pokok Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Tata Cara Rujukan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIKIT GAIB TENTANG
PELAKSANAAN RUJUKAN PUSKESMAS RIKIT GAIB
Kesatu : Menentukan kriteria pasien dan prosedur standart merujuk
pasien yang sebagaimana tercantum dalam lampiran.
Kedua : Menentukan transportasi rujukan sebagaimana tercantum
dalam lampiran.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rikit Gaib

Pada tanggal : 2019
KEPALA PUSKESMAS RIKIT GAIB

ASMAINI, SKM
NIP. 19770914 200312 2 002

1
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIKIT GAIB
NOMOR :
TENTANG : PELAKSANAAN RUJUKAN DAERAH
PUSKESMAS RIKIT GAIB

PELAKSANAAN RUJUKAN
A. Kriteria Rujukan
1. Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk.
Adapun Kriteria pasien yang dirujuk adalah apabila memenuhi salah satu
dari :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
2. Prosedur Standar merujuk Pasien
a. Petugas pemberi pelayanan menyatakan pasien perlu rujukan
b. Petugas pemberi pelayanan menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk.
c. Keluarga pasien setuju.
d. Petugas pemberi pelayanan memberikan informasi yang memadai untuk
memilih sarana pelayanan yang diinginkan.
e. Petugas pemberi pelayanan membuat surat rujukan.
f. Petugas pemberi pelayanan menentukan petugas yang kompeten untuk
mendampingi pasien rujukan.
g. Petugas pemberi pelayanan mempersiapkan kesiapan pasien.
h. Petugas pemberi pelayanan yang lain segera menghubungi sopir ambulan
dan memastikan kesiapan alat dan petugas ambulance.
i. Petugas pemberi pelayanan mendampingi dan mengantarkan pasien
ketempat tujuan dengan ambulan.
j. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Puskesmas, Petugas
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan rawat jalan.
3. Syarat- syarat rujukan
a. Rujukan harus dibuat oleh orang yang mempunyai kompetensi dan
wewenang untuk merujuk, mengetahui kompetensi sasaran/tujuan
rujukan dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek yang dirujuk.
b. Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standart rujukan pelayanan
medis daerah
c. Agar rujukan dapat diselenggarakan tepat dan memadai, maka suatu
rujukan hendaknya memenuhi syarat - syarat sebagai berikut :

2
 o Adanya unit yang mempunyai tanggung jawab dalam rujukan, baik
yang merujuk atau yang menerima rujukan
o Adanya tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai kewenangan
melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan.
o Adanya pencatatan/ kartu/ document tertentu berupa :
- Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh
- Kartu BPJS/ KIS dan kartu asuransi lain
- Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang
o Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan
o Adanya pengertian petugas tentang system rujukan
o Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertical, dengan prinsip mengirim
ke arah fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan lengkap.
4. Persiapan pasien rujukan
a. Persiapan Rawat jalan :
o Dokter menentukan bahwa pasien harus dirujuk ditulis di dokumen
rekam medis pasien
o Dokter menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien
yang harus dirujuk
o Perawat / bidan menyiapkan formulir rujukan
o Dokter mengisi dan menandatangani formulir rujukan rawat jalan
o Pasien tidak diantar dengan ambulance.
b. Persiapan pasien rawat inap :
o Dokter menentukan bahwa pasien harus dirujuk ditulis di dokumen
rekam medis pasien
o Dokter menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien
yang harus dirujuk
o Perawat / bidan menyiapkan formulir rujukan
o Dokter mengisi dan menandatangani formulir rujukan rawat inap
o Dokter menghubungi supir ambulance untuk merujuk pasien dan
menyiapkan surat tugas supir dan pendamping ( bidan / perawat ).
o Pasien diantar ketujuan rujukan dengan menggunakan ambulance.
5. Syarat – syarat pendamping rujukan :
a. Perawat yang professional dan berpengalaman bekerja 6 bulan di bagian
UGD
b. Menunjukkan kompetensi kegawat daruratan
c. Mempunyai sertifikat BLS/ PPGD/ BTCLS
d. Lulus trauma nurse core curriculum ( TNCC )
e. Pengetahuan tentang kebijakan intra departmen
f. Keterampilan pengkajian yang tepat, DLL.
6. Monitoring pasien selama proses rujukan
a. Perawat yang melakukan monitoring harus mempunyai sertifikat BTCLS /
PPGD / BLS
b. Perawat mencatat segala perubahan kondisi pasien selama proses rujukan
dalam rekam medis

3
 c. Kondisi yang dicatat antara lain :
o Kesadaran
o Tanda-tanda vital ( tekanan darah, pernafasan nadi dan suhu )
B. Transportasi Rujukan
1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan dalam
perjalanan.
2. Sopir ambulan harus didampingi oleh petugas pemberi pelayanan yang
kompeten pada saaat merujuk pasien.
3. Ambulans harus dikemudikan oleh sopir ambulance (jika berhalangan
digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk.
4. Ambulan di Puskesmas Rikit Gaib memberikan pelayanan 24 jam.