DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAU
Jln. Poros Desa Air Sulau Kecamatan Kedurang Ilir Kode Pos 38553
E-mail : Puskesmassulau5@gmail.com
KUISIONER
PELAYANAN PELANGGAN
DI PUSKESMAS SULAU
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaan
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan..
2. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAU
Jln. Poros Desa Air Sulau Kecamatan Kedurang Ilir Kode Pos 38553
E-mail : Puskesmassulau5@gmail.com
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN POLI UMUM
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Air Sulau, April 2017
Perawatan Sulau Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN KIA
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petumjuk :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau, April 2017
Perawatan Sulau Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN POLI KB
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN POLI ANAK
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petujuk :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN APOTIK
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN IMUNISASI
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN P2M
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN TATA USAHA
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN IMUNISASI
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN LABORATORIUM
Identitas Responden
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu
SURVEY
TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DI BAGIAN PENDAFTARAN
Identitas Responden
Nama : Tingkat Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : No. Hp :
Alamat :
Bapak Ibu/Bapak yang terhormat, kami dari kel mpok kerja Administrasi dan manajeman Puskesmas
Perawatan Sulau ingin mengetahui kepuasan terhadap pelayanan di puskesmas, mohon daftar pertanyaa n
yang ada di bawah ini di sisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.
Petunjuk :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan..
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
N KEPUASAN PUAS TIDAK ALASAN TIDAK
O PUAS PUAS
1 Apakah anda puas dengan pelayanann petugas
kami di bagian pendaftaran ?
2 Apakah anda puas dengan pelayanann petugas
kami di bagian UGD ?
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sulau Air Sulau, April 2019
Penanggung Jawab Majemen Mutu